食管癌切除术的围术期麻醉管理PPT课件.ppt

食管癌切除术的围术期麻醉管 理 1 前言 食管癌多发生于老年病人，施行手术麻醉时 ，年龄本身就是一个危险因素。虽然年老已 不是手术麻醉的禁忌症，但老年病人麻醉手 术过程中及术后的并发症的发病率或死亡率 比年轻人高。因此，应熟悉老年病人的病理 生理学特点，做好围手术期衰老器官的养护 与调整及妥善的麻醉管理以提高病人手术治 疗效果。 2 术前准备与评估 1.重视术前查体和合并症的治疗，如高血压病 ，心电图异常，脑血管疾患后遗症，气管炎和 肺部疾患，糖尿病，肝功能异常等，ASA分级 。 2.术前呼吸功能（肺功能）的测定结果，对开 胸手术具有重要意义。 3.老年病人多合并有心血管疾病，应根据各项 检查估计心脏代偿功能和耐手术能力，心功能 分级。 4.食管癌病人进食困难，机体处于严重的消耗 阶段呈恶液质状态，应纠正水电解质紊乱和酸 碱平衡失调，加强营养支持治疗。 3 关于麻醉前用药 老年人的药代、药效动力学改变及对药 物的反应性增高，麻醉前用药的药物种类 及剂量均应认真斟酌。 一般情况下，老年人麻醉前用药避免使用 麻醉性镇痛药，镇静催眠药的应用也应 慎重。 4 麻醉诱导药物选择 1.控制麻醉诱导时 的药物组合和剂量，涉及老年人的中枢神 经系统（CNS）对静脉麻醉药表现敏感，有可发生严重的 药物副反应，即使50mg丙泊酚+10ug舒芬亦出现血压骤 降 。 2.阿片类药 物静脉注射常用作为全麻的辅助药，可减少气管 插管及手术刺激引起呛咳和血流动力学骤变 反应、减少全麻 药用量和降低吸入麻醉药MAC。同时也为术 后镇痛提供一 定的基础。阿片类对 心机收缩性仅产 生轻微抑制，对高危 病人临床上有时也用其大剂量。 3.老年人心血管对麻醉药物影响的承受能力降低，特别是对 心血管有明显抑制作用的药物易发生心脏抑制和血压下降等 循环功能的改变。因此，老年人麻醉诱导 所用方法、药物及 剂量均根据病人的生理状况选择 和精确估计。 5 维持期麻醉管理 1.小剂量镇静催眠药和麻醉性镇痛药在辅 以低浓度吸入药物的静吸复合麻醉，使得 麻醉更为平稳。 2.应重视呼吸管理，保证足够通气，避免 不必要的通气过度，及时清除呼吸道分泌 物，保护肺功能。 3.老年人对血容量波动反应敏感，术中精 确估算输液量，及时补充失血量。 6 术毕苏醒期 1.并发通气障碍是由于老年人对麻醉药物 的敏感性增高和代谢降低，术毕苏 醒延 迟和呼吸恢复不满易者多见。如勉强拔管 ，可能发生通气不足，呼吸道不畅，缺氧 及由此而产生的其他并发症。 2.老年人尤其是原有高血压者，在术毕麻 醉减浅时易并发血压增高，气管内吸痰刺 激可引起呛咳，缺氧和血压剧升，甚至可 诱发心肌缺血、心律紊乱等并发症，应尽 量减轻和消除拔管期的反应。 7 麻醉手术过程并发症 有研究报道并发症的发生率为70%，其中 手术因素占11.5%，麻醉因素占47.5%， 其他因素占10%。与术前准备、手术者的 操作技巧和麻醉管理者的技能直接相关。 20%血压脉搏异常主要指血压升高和脉速 ，既往高血压病史未能控制，手术刺激及 麻醉管理欠妥所致。通气/血流失衡，导致 低氧血症，是血氧饱和度下降的主要原因 。 8 AND THEN 呼吸意识恢复延迟与芬太尼引起呼吸抑制 与血浆浓度直接相关，如果施行过度通气 ，芬太尼所致的呼吸抑制可持续5h，舒芬 太尼也有此现象。芬太尼的另一副作用是 记忆力受损，行为能力减弱。国外研究 证实，术后精神障碍常常是多种因素共同 作用的结果。易发因素包括高龄、高血压 、糖尿病、长期服用某些药物、酗酒、感 官缺陷、心理和环境因素等；促发因素包 括应激反应、创伤、手术、术中出血和 输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成 、低血压、术后低氧血症、血糖波动以及 电解质紊乱等。 9 总结 食管癌手术，应关注开胸后胸内负压消失 及纵隔摆动可造成的上下腔静脉间断梗阻 而静脉回流减少，心排血量也随之减少， 麻醉中监测是关键。有呼吸、循环并发 症的老年病人对低心排血量和缺氧的耐受 性极差，多强调手术操作轻柔，尽量减少 伤害性刺激，确保麻醉管理的稳定性，维 持适中的麻醉深度和药物剂量，调节机体 最佳的生