人工绝经症状管理新思考.ppt

绝经症状管理新思考 绝经分类 绝 经 症 状 自然绝经 人工绝经 切除卵巢（双侧） 子宫切除 损伤卵巢 放疗 化疗 45-55岁，卵巢功能下降 卵巢癌 内膜癌 宫颈癌 乳腺癌 内膜异位症 子宫肌瘤 GnRH-a 卵巢早衰 抑制功能 双侧卵巢切除，98%患者 可立即或几周内出现潮热 等绝经症状 人工绝经相关疾病 1. 手术相关：良性疾病需要切除子宫和卵巢； 恶性疾病的根治性手术 2. 化疗与放疗相关：宫颈癌、卵巢癌和内膜癌 3. GnRH-a使用相关：子宫内膜异位症、子宫腺肌 病、子宫肌瘤、乳腺癌等 放射治疗卵巢功能损伤 放疗2周后，患者即发生FSH上 升，E2下降至绝经水平等卵巢 衰竭表现 l即使术中卵巢移出盆腔，放射中 散射3Gy可使20 28%的女性 出现更年期症状； 放射剂量6Gy时，可使40岁 女性卵巢功能衰竭1 超过8GY时，所有年龄段女性 的卵巢将发生不可逆的损害 1. Hum Reprod.2003;18(1):117-121 2. Gynecol Oncol.2001;80(1):85-88 化疗对卵巢的影响 卵巢储备功能下降和卵巢早衰 月经量减少 绝经综合症 闭经 不孕 烷化剂 铂类 代谢类 植物碱类 抗生素类 毒性降低毒性降低 年龄：相同的 化疗方案，在 36岁以下闭经 率：35%- 40%；在 36 岁以上闭经率 90%-100%。 具有明显性腺毒性 具有一般性腺毒性 具有较小性腺毒性 化疗药物性腺毒性 化疗药物主要作用于增殖活跃的细胞，卵母细胞因其 具有很强的分裂增殖潜力,因此它是化疗药物最易侵害 的部位 化疗药物可导致大批发育中的卵泡破坏, 使后继的原始卵泡大量耗竭。 化疗药物影响卵巢功能的机制 l绝经前的乳腺癌患者更易发生MPS。 l他莫西芬是独立的乳腺癌患者绝经症状风险因素，对于绝经前乳腺癌患者会 显著增加绝经症状发病率1.25-1.79倍； l化疗显著提升绝经前患者绝经症状发生率2-3倍 内分泌治疗和化疗显著增加乳腺癌患者的绝经症状 Menopause,2009;16(6):1205-12 各组乳腺癌患者绝经症状患病率 绝经前乳腺癌患者绝经症状与治疗方案的关系 OR（95% CI） 子宫切除术对卵巢功能的影 响 全子宫切除时，即使保留卵巢，由于影响到卵巢的血供 ，容易发生卵巢早衰 子宫切除术后2年衰竭发生率为34%，4年增至50%，随 着术后年限的延长，卵巢功能早衰的发生率越来越高 GnRH-a对卵巢功能的影响 1.Fertil Sterilt. 1998;69:4439. 2. J Reprod Med ,1998 ,43 (3 Sup2pl) :287 - 292. 不良反应发生率（%） 良性妇科疾病的女性患者在应用曲普瑞林后， 潮热、出汗、睡眠障碍的发生率超过70% 分类患者来源常见症状 自然(原发) 绝经 绝经早期 （围绝经期绝经早期） 血管舒缩症状：潮热、盗汗 神经精神症状：焦虑、抑郁、失眠、头 痛等 绝经中期 （绝经后5-10年） 泌尿生殖道萎缩性疾病：老年性阴道炎 、尿道炎、张力性尿失禁 绝经晚期 （绝经10年以后） 心血管疾病、老年痴呆、骨质疏松等 人工(继发) 绝经 激素依赖性肿瘤-乳腺癌 血管舒缩症状：潮热、盗汗 神经精神症状：焦虑、抑郁、失眠、头 痛等 骨关节痛等 妇科激素依赖性疾病：子宫 内膜癌、宫颈腺癌、子宫肌 瘤、子宫内膜异位症等 其他疾病卵巢去势治疗：卵 巢癌、其他放化疗 国际绝经学会对绝经症状的分类 与年龄、衰老无关与衰老、退行联系紧密 自然绝经人工绝经 原因生理过程疾病原因 病人年龄40-45岁以上年轻 症状出现速度有过渡期，逐渐迅速 适应情况+- 需解决的问题解决激素缺乏及 其引发的系列问 题 解决出现的症状 解决方式HRT（无禁忌证 、依从） HRT受限、非激 素途径 自然绝经和人工绝经间的不同 HRT适应证 绝经相关症状（绝经期综合征） 有骨质疏松症的危险因素（低骨量等）、预 防绝经后骨质疏松症 自然绝经、人工绝经、卵巢早衰 生殖泌尿系萎缩症状 性欲低下 改善绝经妇女总体的生活质量 受 益 l有效改善绝经期综合征 的症状 l降低骨质疏松症、骨折 的危险 l改善泌尿生殖道症状 l提高生活质量 风 险 子宫内膜癌 静脉血栓 中风 肺栓 塞 乳腺癌？ 胆囊疾病？ HRT的利与弊 已有或可疑雌激素依赖性肿 瘤 原因不明的阴道出血 严重肝肾功能障碍 6个月内患有活动性静脉或动 脉血栓栓塞性疾病 迟发性血卟啉症、耳硬化症 、系统性红斑狼疮 与孕激素相关的脑膜瘤 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜癌病史 尚未控制的糖尿病及严重高血 压 血栓栓塞史及血栓形成倾向者 胆囊疾病、哮喘、癫痫、偏头 痛、高泌乳素血症 乳腺良性疾病或乳腺癌家族史 HRT禁忌证HRT相对禁忌证 目前HRT受限的原因 有禁忌证和相对禁忌症 用药过程出现的一些问题（阴道流血、肥胖 ） 担心HRT带来的副作用（乳腺、子宫） -大多数妇女没有接受HRT 医患对于激素治疗的主要顾虑 人工绝经HRT面临的问题 人 工 绝 经 激素依赖性疾病 其他生殖道恶性肿 瘤 使用GnRH 手术切除性腺手术切除性腺 HRT禁忌证 HRT使用的争议 激 素 缺 乏 放疗、化疗损伤 手术切除性腺手术切除性腺 激 素 缺 乏 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 子宫内膜癌 卵巢癌：为激素相关性肿瘤。 在约60%卵巢癌组织中可检出ER，50%可检出PR，70%可检出 TR及促性腺激素受体和促性腺激素释放激素受体 卵巢子宫内膜样腺癌和透明细胞癌均与子宫内膜同源 宫颈腺癌 宫颈癌 分期与预后 子宫内膜癌 分期与预后 卵巢癌 分期与预后 FIGO Annual Report on the Result of Treatment in Gynecologic Cancer. Stockholm, Radiumhemmet,1991. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Nov;95 Suppl 1:S105-43 International Federation of Gynecology and Obstetrics Report. Stockholm: FIGO, 1991:248. 妇科恶性肿瘤治疗中的关注点之一 -解决绝经症状 妇科肿瘤发病的 年轻化趋势 妇科肿瘤治疗后 生存期延长 保留生育功能 保留生理功能 疾病治疗 需求理念 延长生存期 改善生存质量 恢复社会功能 妇瘤患者绝经症状治疗的必要性 內异症治疗中面临的问题 手术或药物影响卵巢功能 补充激素改善症状导致复发 共同要解决绝经相关的核心症状 绝经相关核心症状指的是： l血管舒缩症状：潮热/盗汗 l精神情绪症状：焦虑/抑郁/失眠 衰老相关的症状 l生殖器干涩/萎缩 l骨质疏松等 Climacteric 2007;10:18196 人工绝经的发生与治疗 （ ） “在最低危险下 获得最大受益” 管理决策 知识普及 定期随访 风险/获益 评估 非激素 方案 健康的生 活方式 干预方案HRT方案 中华妇产科杂志2010年8月第45卷第8期 Chin J Obstet Gynecol,August 2010,Vol.45,No.8 绝经相关症状综合管理模式 健康的生 活方式 非激素 方案 中国绝经指南2009版 2009版中国绝经指南目标 “遵循治疗规范，掌握适应证和禁 忌证 确定适宜人群，合理用药 确保患者在最低危险下获得最大受 益。” 2009中国绝经指南非激素制剂的应用 “对于不愿意接受