医疗知识培训 临床输血培训资料普及现代临床输血.ppt

现代临床输血 输血发展史 经历了古代输血生理学输血时代免疫学输 血时代现代输血时代（成分输血、自身输血）。 输血发展中人们要记住以下几个重要的事件 1.血液循环的发现 3.人血输给人 5.输血方法的改进 7.血型的发现 9.成分输血的开端与 发展 2.动物血输给人 4.清毒方法的建立 6.抗凝剂保养剂的应 用 8.血库的建立 10.血传性疾病的检测 现代输血医学是医学于工程技术科学的结合，最 终达到临床最大限度的安全、有效、方便与经济输血 的目的。 一、现代临床输血的治疗机 制 1.输血的替补机制 2.输血的去除机制 把人体血液中多余的或发生病理变化的 血细胞，或其他病理成分去除，以达到治疗的 目的。 目前常用的单采方法 1、离心式单采机 2、膜式单采机 3、单克隆或多克隆抗体免疫吸附柱方 法 3.非替补（去除）性输血治疗机制 w紫外线照射并充氧输注疗法(ubi) 并发败血症的急性与复发性感染，细菌 性心内膜炎，慢性肾盂肾炎，产后脓毒血症、 痈，骨髓炎，病毒性感染，变应性疾病与关节 病，动脉硬化，心肌梗塞，高血病，慢性湿疹 ，多发性硬化症，脑震荡后遗症，血栓，软组 织化脓感染等，对抗生素治疗无效的病例效果 尤佳。 3.非替补（去除）性输血治疗机制 w免疫抑制作用 w输注大剂量ivig治疗itp(特发性血小板减少性 紫癜) w造血因子的临床应用 促红细胞生成素、惠尔血等。 二、输血的危险性 输血是急救和多种疾病治疗中不可缺少的手 段之一，但是输血决不是“有益无害”，它可以引 起许多不良反应，有时甚至十分严重，甚至危及 病人生命。 免 疫 因 素 按时间与免疫状态分类 反应应种类类 一般病原病因 即 发发 反 应应 免 疫 性 溶血反应应（有明显显症状） 非溶血性发热发热 反应应 过过敏反应应 荨荨麻疹 非心源性肺气肿肿 红细红细 胞血型不合 白细细胞抗体 iga抗体 血浆浆蛋白抗体 白细细胞、血小板抗体 非 免 疫 性 高热热（有休克） 充血性心力衰竭 溶血 空气栓塞 出血倾倾向 枸橼橼酸钠钠中毒 钾钾中毒 血液酸化 高血氨 细细菌污污染 循环负环负 荷过过重 血液物理性破坏如冰冻冻或过热过热 ， 药药物非等渗物的混入等 加压输压输 血与输输血操作不严严 输输大量陈陈旧血 输输大量血后引起低钙钙血症 输输大量陈陈旧血 按时间与免疫状态分类 多次输血（100次以上） 插入静脉的塑料导管 有关微生物传播 含铁血黄素沉着症 血栓性静脉炎 疾病传播 非免 疫性 对红细胞抗原的回忆性抗体 植入了有功能的淋巴细胞 宿主的免疫状态 输入了大量有活性淋巴细胞 hla抗原相似性 血小板抗体（常为pia1）抗体 抗原抗体反应 溶血反应 移植物抗宿主病（gvhd）* 输血后紫癜 对红细胞、白细胞、血小板或 血浆蛋白的同种（异种）免疫 免 疫 性 迟 发 反 应 反应种类 一般病原病因 *gvhd发病率0.1-1% 死亡率90-100% 解决方法：r-照射、少用新鲜血、热血、近亲输血、使用高效过滤器 按 血 液 成 份 分 血液成分反应种类一般病源病因 白细胞 非溶血性发热反应 非心源性肺水肿 肺微栓塞 gvhd 巨细胞病毒感染 白细胞抗体 白细胞抗体 白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体 淋巴细胞 粒细胞中的cmv 血小板 输血的紫癜 血小板输注无效 细菌污染 肺微栓塞 pia1抗体 血小板抗体 细菌生长 白细胞血小板与纤维蛋白的微聚体 输血传播的疾病 1.病毒性疾病 a.肝炎病毒（甲，乙，丙，其它型肝炎） b.巨细胞病毒 c.eb病毒 d.麻疹病毒 e.成人t细胞白血病病毒 f.人类微小病毒 g.雅克氏病毒 h.艾滋病毒 i.科洛拉多蜱传热病毒 2.非病毒病原体疾病 a.梅毒 b.疟疾 c.巴贝克虫病 d.弓形虫病 e.锥虫病 f.丝虫病 hcv漏检率 日 本 0.26% 美 国 0.02% 加拿大 0.20% 上 海 0.20.4% 现行对策 推行无偿献血 严格筛选血液 提倡科学合理用血 社会保障制度 根本对策 血液制品病毒灭活 血液制品替代品人造血的研究 美国输血相关病毒感染机率 1：34000 中国上海 1：21200 三、临床输血原则 1.能不输血，尽量不要输血 。 2.可不输全血的，不输全血 。 3.可不输新鲜血的，不输新 鲜血。 4.大力开展成分输血、自身 输血，做到科学合理用血。 (1)防止产生各种不良反应和各种疾病的传 播。 (2)杜绝“营养血”、“人情血”、“无效 血”、“安慰血”的输注，节约宝贵血源。 (3)严格掌握输血适应症。 1.能不输血，尽量不要输血。 在决定为病人作出使用血液和血液制品 之前，问自己下列问题 1、我期望病人的临床情况获得什么样的改善？ 2、我是否可以减少失血来减少病人对输血的需 求？ 3、在决定输血前是否还有其它的治疗方法， 如使静脉替代液体和氧气？ 4、该病人输血特定的临床或实验室指标是什么 ？ 5、对该患来说通过血液制品传播hiv、肝炎、 梅毒和其它感染因子风险有多大？ 6、对于这一特定病人输血的好处是否超过了危 害？ 7、如果在此时没有血是否还有其它代办法？ 最后，如果有疑问，请问自己下列问 题： 如果血液是为我自己或我的孩子所 用，我会接受输血吗？ 2000年10月1日卫生部颁布实行临床输血 技术规范，严格规范了临床输血治疗，为科学 合理用血提供了依据。 手术及创作输血指南 浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低 血容量已被纠正的患者。低血容量可配晶体液或胶体液应 用。 1、血红蛋白100g/l，可以不输。 2、血红蛋白100109/l，可以不输。 2、血小板计数正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细 胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)。 3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功 能障碍。 4、紧急对抗华法令的抗凝血作用(ffp：5-8ml/kg) 。 全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克 的患者，或患者存在持续活动性出血在，估计失血 量超过自身血容量的30%。 回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容 量决定。 注： 红细胞的主要功能是携带氧到机体的组织细 胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这 两者的生理影响是不一样的。失血达总血容量30%才 会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足 够液体(晶体液或胶体液)就可以完全纠正其失血造 成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血 容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力， 首送红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合 红细胞输注，也适用于大量输血。 注： 无器官器质性病变的患者，只要血容量正常 ，红细胞压积达0.20(血红蛋白60g/l)的贫血不会 影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降 低可以被心输出量的增加及氧离曲线右移而代偿； 当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血 红蛋白浓度100g/l以保证足够的氧输送。 注： 手术患者在血小板50 109/l时，一般不会发生 出血增多。血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗) 对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出 血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响 血小板功能的相关因素(如体外循环、肾衰、严重肝病用药 )等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能 会低于50 109/l(妊娠性血小板减少)而不一定输血小板 。因输血小板的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差， 所以输血小时应快速输注，并一次性足量使用。 注： 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因 子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即患者血 液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体 成分(包括凝血因子)保留在体内，仍然有足够的凝血功 能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝 血障碍。ffp的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效 。禁止用ffp作为扩容剂，禁止用ffp促进伤口愈合。 内科输血指南 红细胞： 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢 性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白50109/l一般不需输注 血小板计数在50-100109/l之间，根据临床出血情况决定，可考 虑输注 血小板计数10者为输注 有效 新鲜冰冻血浆： 用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈 旧库血等)引起的多种凝血因子、 或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需 输入10-15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。 新鲜液体血浆 主要用于补充多种凝血因子(特别是因子)缺陷 及严重肝病患者。 普通冰冻血浆 主要用补充稳定的凝血因子。 洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输 入血浆中某些成分(如补体、凝集素、蛋白质等) ，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血 患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性 白细胞白尿症的患者。 机器采浓缩白细胞悬液 主要用于中性粒细胞缺乏(中性粒细胞25g/l，血浆总蛋白 52g/l。一般不会引起组织水肿。如果缺乏最佳药品为 20%-25%浓缩白蛋白。 失血量达到以下全身血容量比例， 才能达到凝血机制警戒线 w血小板 230%（血小板90% 2、3-dpg水平接近正常 钾的含量较低 保存时间：acd抗凝血 5天 apd或cpda 10天 手术、创伤或其他病因引起的急性大量失血 ，该怎样进行输血治疗是临床医师非常关心的问 题。 急性失血病人失掉的的确是全血，但补充 的全血并不全； 急性失血病人不但丢失全血，还有大量的 功能性细胞外液转移到第三间隙，而使血液浓缩 ； 在补充血容量、止血和输血这三项主要抢 救措施中，首先是输液恢复血容量，其次是止血 (药物或手术)，最后才考虑输血。 动物实验证明急性大量失血后 单纯输血 hb恢复正常 细胞外液下降28% 死亡率 80% 输全血+血浆 细胞外液下降20% 死亡率70% 先输平衡盐液 细胞外液恢复 适当输血 hb适当稀释， 存活率70%以上 首批2000ml林格乳酸钠液20min内静脉输入后的 反应 4.大力开展成分输血、自身输血， 做到科学合理有目的用血。 成 分 输 血 成分输血就是把血液中的各种细胞成分 、血浆和血浆蛋白成分用科学的方法加以分离、提 纯，分别制成高纯度、高浓度、低容量的制剂，根 据临床病情需要缺什麽、补什麽的原则输用。三级 甲等医院成分输血率要求大于70%。 成分输血的优点 w提高疗效 有效成分浓度高、纯度好、体积小，可针对患者 不同病情缺什麽、补什麽。 w有利于各种成分保存 4摄氏度只适合红细胞保存，血小板在4摄氏度 全血中只能保存24小时，而浓缩血小板在22摄氏度振荡可保存 5天，不稳定的凝血因子如viii因子在4摄氏度保存3天就完全 失去活性，而在-30摄氏度下可保存一年。 w成分输血比输全血安全，副反应低 钾、氨和枸橼酸盐等有害成分含量低、疾病的 传播机会低，变态反应少。 w合理使用，节约血源 可使目前宝贵血源，得到更有效的利用 与成分输血相比，全血输注的缺点是显而易见的 w全血并不全 除红细胞外，其他用于治疗的成分不纯、不浓 、数量不足。 w容易引起循环系统超负荷 老年人、婴幼儿、心功能不全者，全血输注过 多，极易引起循环系统超负荷。 w不良反应多 全血中白细胞、血小板及凝血因子量很少，几 乎不起治疗作用 ，相反可使输血者产生相应抗体，引起发 热、过敏等症状。 全血中的有害物质比成分血多，如：枸 橼酸盐、钾、氨、乳酸等，如果输入过多就会影响患者的 康复。 常用各种血液成分制剂如下： 血小板 白细胞 血 浆 治疗性血液成分去除术 定义 分离和去除血液中的一些病理成分，置换入 正常的血液成分，以达到治疗疾病的目的。 治疗性血细胞单采的适应症 血小板单采 应该进行 真性红细胞增多症 hb180g/l镰状细胞贫血伴急性危象 。 红细胞单采 通常可进行 应该进行 血小板计数（ 109 /l ） 1000 血小板增多伴有血栓形成或出血时 较少进行 偶个进行 通常必需进行 应该进行 白细胞计数（ 109 /l） 200 因白细胞增多出现血管功能不全症 状，特别表现于脑和肺部时。 白细胞单采 单采治疗的采用患者情况血细胞单术 附 对肿瘤病人可以单采淋巴细胞制 备lak细胞，提高病人免疫杀伤肿瘤达到治疗肿 瘤的目的。 附 可以采集外周血造血干细胞，进 行自体和异体的造血干细胞移植，为临床根治 各种恶性疾病，创造了有利条件。例如：血液 病，各种肿瘤等。 治疗性血浆置换术（pe） 作用机制适应症并发症 一、除去致病的抗原体 及复合物或血循环中的 毒性物质。 一、不能透析性大 分子病 一、枸橼酸盐中毒症状 二、补充体内缺少的正 常成分 二、同种和自身抗 体免疫性疾病 二、