医疗安全与医疗质量核心制度解读.ppt

医疗安全与医疗质量核心制度 医务科 我院根据卫生部医疗核心制度13条， 参考兄弟单位等级评审准备及日常医疗质 量管理资料，拟定我院医疗核心制度18条 十八项核心制度 1.首诊负责制度 2.三级医师查房制度 3.医患沟通制度 4.疑难危重病例讨论制度 5.会诊制度 6.术前病例讨论制度 7.死亡病例讨论制度 8.危重患者抢救制度 9.查对制度 十八项核心制度 10.病历书写基本规范 11.交接班制度 12.手术分级管理制度 13.分级护理制度 14.手术安全核查与风险评估制度 15.临床用血审核制度 16、新技术准入制度 17.院长行政查房制度 18.医疗安全责任制度 首诊负责制度 医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负 责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊， 合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到 不推不拖。 对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会 诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和 有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有 关科室、部门联系协商，尽快收治。 对科室之间“临界病人“应由首诊医师负责诊 治。 首诊负责制度 对于涉及两科以上疾病的患者，可根据病情需 要请专科会诊，应以影响患者生命安全的主要 疾病为主。 必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意 。转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好 转科记录。转出科室需派人陪送到转入科室， 向值班人员交待有关情况。 凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由 推诿、拒收、拒治。情况危急者，首诊医师负 责组织就地抢救。 首诊负责制度 凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难， 首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权 临时安排有关科室先行治疗，该科不得拒绝。 因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转 院的患者，首诊医师在征得科主任同意后方可执行 ，必要时汇报医务科、业务院长，并提前与相关医 院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者， 应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若 患者家属要求转院，要做好知情告知及相关的医疗 文书记载。 首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其他 医师负责。 查房制度 为了确保三级医师负责制的认 真执行，各级临床医师有效履行自 己的职责，保证患者得到连贯性医 疗服务，不断提高医疗质量，提高 各级医师的医疗水平，培养良好的 医疗行为和医疗习惯，制定查房制 度。 查房制度 查房时限的要求 科主任、副主任医师查房：每周至少1次，应 有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参 加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首 次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者 ，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房 记录。 主治医师查房：对一般病情患者的查房每日至 少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医 师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随 时查房，但至少不少于每日两次。 查房制度 住院医师：对所管患者要全面负责，对一 般患者每日至少查房两次，危重患者随时 观察病情变化并及时检查处理，执行上级 医师指示，书写整理病历，及时完成病程 记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查 化验结果，出现情况及时报告上级医师。 负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。 查房制度 对危重病员，住院医师应随时观察病情变 化并及时处理，必要时可请主治医师、科 主任、主任医师、副主任医师临时检查病 员。 查房前医护人员要做好准备工作，如病历 、x光片、各项有关检查报告及所需要的检 查器械等。 护士长组织护理每周进行一次护理查房， 主要检查护理质量，研究解决疑难问题， 结合实际教学。 查房制度 查房基本规范 查房前，在交班会上应明确查房的患者及 患者数，以掌握本次查房的概况并能对查 房时间加以控制，避免故此失彼。 下级医师及参加查房的护理人员应做好相 应准备工作，如病历、影像学资料、化验 检查报告、所需检查器材等。 查房应严格掌握医师级别，做到自上而下 逐级严格要求。 查房制度 查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站 姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不 允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后 果。 查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医 师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医 师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任 医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员 站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离 ，以确保充分的检查空间。 查房制度 查房时要自上而下逐级严格要求，认真负 责。经治的住院医师汇报病情要简明扼要 ，提出需要解决的问题，主(副)任医师、 主治医师可根据情况做必要的检查和病情 分析，并做出肯定性指示。 带教学生应在上级医师指导下进行各种检 查与操作，并必须征得患者本人同意方可 进行。 查房制度 查房内容要求 科主任、副主任医师查房：应及时解决疑 难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国 内外最新医疗水平的进展。审查对新入院 疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。 审查重大手术的适应症及术前准备情况。 进行必要的教学工作，包括对各级医师的 指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作 中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行 情况及病历书写质量。 查房制度 主治医师查房：要求对新入院、危重、诊 断未明、分型不清、治疗效果不好的患者 进行重点检查，听取医生、护士的反映、 倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断 并及时上报上级医师或科主任。对下级医 师的病历书写和病程记录进行检查，及时 发现问题并给予具体帮助和指导。检查医 嘱执行情况。 查房制度 住院医师查房：要求重点巡视危重、疑难、新 入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡 视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查 结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医 嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听 取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。 负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师 做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。 住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认 真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报 告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者 随时检查并记录。 查房制度 院长及医务科负责人，应有计划有目的地 定期参加各科查房。检查了解对病员治疗 情况和各方面存在的问题，及时研究解决 。 医患沟通制度 医患沟通制度 为进一步提高医疗服务质量，防范医疗纠 纷的发生，确保医疗安全，化解医患矛盾 ，维护良好的医疗秩序及广大患者和医护 人员的切身利益，根据中华人民共和国 执业医师法及中华人民共和国侵权责 任法，特制定医患沟通制度。 医患沟通制度 指导思则想及原则 坚持以人为本的科学发展观，从维护广大 人民群众的健康权益出发，牢固树立“以 病人为中心，以质量为核心”和“医患携 手，共建和谐”的服务理念，通过医患间 的充分沟通，增进患方对医院的信任和对 医务人员的理解。 医患沟通制度 与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐 心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿 为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则 ，引导他们正确对待疾病，正确理解健康 ，主动配合治疗、护理，有效防范和及时 化解医患矛盾纠纷，建立起互相信任、互 相尊重、互相理解、互相帮助的和谐医患 关系。 医患沟通制度 门诊沟通 严格落实首诊医师负责制 入院沟通 入院宣教沟通告知诊疗计划 住院期间沟通 认真履行告知义务；根据患 者病情、患方文化程度及要求的不同，采 取适当方式随时进行沟通 出院后沟通 向患方说明在院诊疗情况、出 院医嘱及出院后注意事项；电话回访、信 件回访、登门回访 医患沟通制度 沟通内容 病情及医疗措施向患者或其近亲属提供2种 以上治疗方案，充分说明其利弊以供选择 。 需要签字的特殊告知手术的知情同意；特 殊检查和治疗的知情同意；医疗风险 切实提高患者满意度座谈、健康教育、发 放调查问卷、医学和心理咨询服务 医患沟通制度 评估考核 医患沟通作为病程记录中常规项目，患者 满意度纳入医院医疗质量考核内容。 高度重视患者举报和投诉，处理率要达到 100%，杜绝不合理的医患沟通形式。 对因沟通不及时、制度落实不到位造成严 重后果，将根据情节轻重对责任科室和责 任人分别给予警告、通报批评、记过等严 肃处理并责令承担经济损失。 分级护理制度 本部分将由护理部专题予以解读 疑难病例讨论制度 对疑难患者 各病区对确诊困难或疗效不确切的患者， 应在科主任或副主任医师指导下尽快完善 各项检查，进行病例讨论。 讨论须由科主任或副主任主持，相关医师 参加，术者必须参加，病历及记录本中应 详细记录。讨论前经治医师应准备好相关 材料，必要时检索文献。 疑难病例讨论制度 对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应 报告医务科，以组织全院相关科室联合会 诊，或请院外专家会诊。 节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任 医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记 录，并向科主任及院总值班汇报，以明确 诊治方案，避免延误病情。 疑难病例讨论制度 对危重患者 在病房主任或副主任医师带领下，应及时 讨论、确定治疗方案，并密切监护患者， 认真观察病情变化，及时记录病程。 在每日下午下班前，主管医师应向科主任 汇报病情，及时发现诊治过程中的问题， 调整治疗方案，并在病历中做好记录。 对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时 组织全科讨论及相应科室的全院讨论。 死亡病例讨论制度 患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例 讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡 者，也应讨论。 死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊 情况立即讨论）在科内进行，由各病区主 任或副主任医师主持，全体医护人员参加 。 死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和 专业技术职称，具体讨论意见，主持人总 结意见，记录着签名，主持人审阅签名。 死亡病例讨论制度 发言记录应包括主管医师汇报病史及抢救 经过，各级医师发言要重点突出，应涉及 分析病因、对抢救措施的意见及国内外对 本病诊治的经验和方法。 应将讨论结果做好记录，结论意见应包括 对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训 。 死亡病例讨论记录应另立专页，存于病案 中，根据要求登记到死亡病例讨论记录 本上。 危重病人抢救制度 临床抢救工作必须有周密、健全的组织分 工。由科主任、副主任医师、护士长负责 组织和指挥。 抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管 理，定位放置，定量储存，用后及时补充 。 参加抢救的医护人员，必须坚守岗位，及 时给予必要的抢救措施 严密观察病情变化，详细做好抢救记录， 并注明抢救时间。 危重病人抢救制度 严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专 人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细 交待并做好记录。 各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补 充，物归原处，以备再用。 及时向患者家属或代理人讲明病情，充分履行 告知义务，以取得家属或代理人的理解配合。 抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出 抢救记录，总结经验，吸取教训。 会诊制度 对于诊断不清、治疗效果不佳、多科属以 及病情危重需会诊者，应及时申请会诊。 各项会诊，均应由申请会诊科室主任或其 指定的医务人员做好会诊前的准备工作， 详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同， 做好会诊记录。应邀会诊医师要深入了解 病史、详细体格检查，在此基础上，明确 提出会诊意见。申请会诊科室主任要认真 组织实施会诊意见。 院内多科或院外会诊需报医务科签批。 手术分级管理制度 为了确保手术的安全和质量，加强我院各 级医师的手术分级管理，根据医疗机构 管理条例、中华人民共和国执业医师 法，参照医院管理评价指南（试行） 的要求，制定本制度。 手术分级管理制度 依据手术难度复杂性和风险度一般分为四级： 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险 度大的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、 风险度较大的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、 风险度中等的各种手术。 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风 险度较小的各种手术。 手术分级管理制度 各级医师手术权限 低年资住院医师：在上级医师指导下，可 主持一级手术。 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的 基础上，在上级医师临场指导下可逐步开 展二级手术。 低年资主治医师：可主持二级手术，在上 级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 手术分级管理制度 高年资主治医师：可主持三级手术。 低年资副主任医师：可主持三级手术，在 上级医师临场指导下，逐步开展四级手术 。 高年资副主任医师：可主持四级手术，在 上级医师临场指导下或根据实际情况可主 持新技术、新项目手术及科研项目手术。 主任医师：可主持四级手术以及一般新技 术、新项目手术或经主管部门批准的高风 险科研项目手术。 手术分级管理制度 手术审批权限 四级手术：科主任审批，由高年资副主任 医师以上医师签发手术通知单。 三级手术：科主任审批，由副主任医师以 上医师签发手术通知单。 二级手术：科主任审批，高年资主治医师 以上人员签发手术通知单。 一级手术：主管的主治医师以上医师审批 ，并可签发手术通知单。 手术分级管理制度 行政管理 各科室和各级医师必须严格执行本制度。 在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术 中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影 响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有 必要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相 关手续。 对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实 ，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事 故的，依法追究相应的责任。 手术分级管理制度 各科手术分级目录详见医疗安全与医疗 质量核心制度(2013) 术前讨论制度 中等以上手术都应进行术前病例讨论。特别是 病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度 较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手 术和特殊身份病人手术必须讨论。 术前讨论制度 讨论记录内容： 时间、地点、主持人、参加人员 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案 麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施 术后主要治疗、护理措施 术中用血的选择 围手术期抗菌素选择 记录者签名 查对制度 临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名 、性别、床号、住院号(门诊号)。 执行医嘱时要进行“三查七对“：摆药后查。 服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。 对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、 时间、用法。 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签 、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 查对制度 用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、 麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药 要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝； 给多种药物时，要注意配伍禁忌。 输血前，需经两人查对： 查采血日期、 血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型 、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报 告有无凝集。查病人床号、姓名、住院 号及血型。 查对制度 手术室 术前准备及接病人时，应查对病人科别、 床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名 称及部位(左右）。 查手术名称及配血报告、术前用药、药物 过敏试验结果等。 查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是 否齐全。 查对制度 凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对 纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术 前相符。 手术取下的标本，应由洗手护士与手术者 核对后，再填写病理检查单送验。 查对制度 药房 配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍 禁忌。 发药时，查对药品、规格、剂量、用法与 处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方 内容是否相符；查对药品有无变质，是否 超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用 法及注意事项。 查对制度 血库（输血科） 血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要 “双查双检“，一人工作时要重做一次。 发血时与取血人共同查对科别、病房、床 号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血 瓶号、采血日期、血液质量。 查对制度 检验科 采取标本时，查对科别、床号、姓名检验 目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联 号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本 是否相符。 检验后查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。 查对制度 放射科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、 片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、 条件、时间、角度、剂量。 发报告时，查对科别、病房。 查对制度 针灸科及理疗 各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部 位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异 常。 针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针 时，检查针数和有无断针。 查对制度 供应室 准备器械包时，查对品名、数量、质量、 清洁度。 发器械包时，查对品名、消毒日期。 发器械包时，查数量、质量清洁处理情况 。 查对制度 功能检查科（心电、脑电、超声、经颅多 普勒） 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、 检查目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检 查结果。 发报告时，查对科别、病房。 查对制度 药师“四查十对”： 根据卫生部2007年开始执行的处方管理 办法规定，药师调剂处方时必须做到“ 四查十对”： 查处方，对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌 ，对药品性状、用法用量；查用药合理性 ，对临床诊断。 查对制度 护士 “四查八对”： 主要是针对病人服药，注射，输液的查对制 度，减少操作差错。 四查：查医嘱、备药前查、备药中查、备 药后查。 八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、 用法、有效期、时间。 查对制度 输血“三查八对”： 主要指为患者输血时需掌握的步骤。 三查：即查血制品的有效期、血制品的质 量、输血装置是否完好； 八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血 型、交叉试验结果、血制品种类、剂量。 病历书写规范与管理制度 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整 、规范。 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无 正式中文的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 ，采用24小时制记录。 病历书写规范与管理制度 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活 动，应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字；为抢救患者， 在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或者授权的 负责人签字。 病历书写规范与管理制度 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和 复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊 断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 、科别、主诉、病史、必要的体格检查和 辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医 师签名等。 病历书写规范与管理制度 入院记录、再入院记录、多次入院记录应 在患者入院后24h内完成。实习医师、进修 医师或未取得执业医师资格的本院医师书 写的病历，本院指导医师应负责审查修改 并签名。 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 ，必须由取得执业医师资格的本院医师书 写。其内容包括病史特点、诊断依据、鉴 别诊断、诊疗计划。 病历书写规范与管理制度 病历书写应严格按照国家及省级规范 机打病历严谨剪切复制粘贴，避免出现诸如患 者身份错误，张冠李戴，性别错误等低级错误 。 出科病历即为终末质控，科主任需认真审核签 字把关，如在抽查或上级检查中出现问题将按 照不合格病历严肃处理。 病历上交时间为出院结算后3日内 出院记录请自行下载新版表格式，红页弃用。 交接班制度 各科医师在下班前应将危重病人、当日新 入院病人、当日手术病人病情和处理事项 记入交班登记本，做好交班。 接班医师接受各级医师交办的医疗工作。 交接班时，力求做到全面、准确。对于危 重病人、新入院病人、当日术后病人以及 有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并 在交接班登记本上据实记录。交接班登记 本必须逐日填写，保持连续性，实行“零 ”交接班制。 交接班制度 接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。护理 人员邀请时应立即前往视诊。 接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切 观察病情变化，并做出相应的处理。负责各项 临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对入 院病人及时诊疗并书写病历。遇有疑难问题时 ，应请经治医师或上级医师处理。 接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。 因医师转科、轮岗、同一病人的经治住院医师 发生变更时，应在上级医师的主持下作好交接 班工作，并按规定书写交接班记录。 手术安全核查和风险评估制度 手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安 全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由 手术医师主持并填写表格。 麻醉实施前：核查各方共同依次确认手术安 全核查表中第一项麻醉实施前内容:患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式 、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体 、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾 病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤 是否完整、术野皮肤准备，手术、麻醉风险预 警等。由手术医师填写并在签名处签名。 手术安全核查和风险评估制度 手术开始前：按上述方式，核查第二项手术开始前 内容：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式 、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血 氧检测建立、术前术中特殊用药情况等。由麻醉医 师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术， 由巡回护士填写相应内容）。 患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者 离开手术室前内容：实际手术方式、麻醉方式、手 术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术 标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确 认患者去向等。由巡回护士填写并在签名处签名。 手术安全核查和风险评估制度 手术患者都应进行手术风险评估。 医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时 要严格根据病史、体格检查、影像与实验 室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊 进行综合评估。 必须做好必要的术前知情告知，告知患者 或者其委托人手术方案、手术可能面临的 风险，并嘱患者或委托人签字。 手术安全核查和风险评估制度 术前医师按照手术风险评估表对病人评估 病情评估 心理评估 评估结束后拟定手术方案 告知患者评估结果及手术方案，嘱患方签 名 评估有疑问或困难组织会诊并上报医务科 临床用血审核制度 临床用血要严格执行医疗机构临床用血 管理办法（试行）、临床输血技术规 范 具体由检验科（输血科）负责讲解 新技术准入制度 本院尚未开展的医疗技术称新技术，包括 诊断性技术与治疗性技术。 新技术分三类： 第一类指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效性的 技术。 第二类：指安全性、有效性确切，涉及一 定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门 应当加以控制管理的技术 新技术准入制度 第三类：指安全性、有效性尚需经规范的 临床试验研究进一步验证或者安全性、有 效性确切