《ICU镇静镇痛》PPT课件.ppt

ICU镇静镇痛的必要性 薛克栋 内容提要内容提要 ICUICU患者需要镇静镇痛吗患者需要镇静镇痛吗 应用镇痛镇静药的目的应用镇痛镇静药的目的 为何要进行镇痛、镇静？ Famed alpinist George Mallory was once asked “Why do you climb this mountain?” His classic answer “Because it is there.” 舒适与安全 危重病医护追求与目标 * Physiotherapy 75% * Urinary catheter 75% * Thirst 66% * Face mask 66% * Nasogastric tube 58% * Anxiety 55% * Lack of rest 45% * Pain 40% * Tr acheal tube 38% * Nausea 13% * Neuromuscular paralysis 13% Patients memoryPatients memory 与ICU病人痛苦有关的不良事件 不良事件病人可回忆% 痛苦比例% 焦虑55 78 疼痛4066 缺乏休息4563 口渴6660 气管插管3857 胃管7547 疼痛：与组织损伤或潜在的组织损伤相 关的一种不愉快感觉和情感经历 原因： 原发疾病 侵入性操作 监护和治疗：导管，呼吸机和气管插管 制动 疼 痛 教学医院 前瞻性对照研究n=9105 疼痛：50% -50%的时间内疼痛明显：15%患者 -15%患者镇痛效果不满意 自主行动不便、情绪低落、焦虑患者疼痛明显 老年、体弱患者报告疼痛者少 肿瘤患者报告疼痛者多 疼痛在危重病患者中非常多 Pain and sates faction with pain control in seriously ill 睡眠不足 疲劳和定向力障碍 躁动 心动过速 高凝状态 免疫抑制 分解代谢增加 全身肌肉僵直或痉挛 胸壁、膈肌运动受限，甚至呼吸功能不全 疼痛的副作用疼痛的副作用 感到安全的因素占病人的比例 相信存活40% 可以信赖的护士34% 家属的陪护16% 护理/治疗前的解释10% 机械通气ICU患者安全感比例 焦虑：一种不安和害怕的感觉，其特征包括在躯体症 状（如心慌、出汗）和紧张感 焦虑的原因 噪音 灯光刺激，室温过高或过低 高强度的医源性刺激 未镇痛或镇痛不充分 疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心 对诊断和治疗措施的不了解 焦焦 虑虑 一种极端易激惹的舒服状态，病人紧张度增加、 易怒，或者说是一种伴随着不安、烦躁的极度焦状态 ICU 至少50-71%的病人发生躁动 原因 焦虑、谵妄、疼痛和药物副作用 躁躁 动动 30 pats for 916 patient-days 老年（65 yrs）:63(48%)人 躁动：92 pats (70.8%)in 534(58.3%)patient-days 严重躁动：60 pats(46.1%)during 273(30%)patient-ds 吗啡、苯二氮卓类和氟派啶醇：72%,62%,and 29% 结论：NO age-related differences in frequency, severity, and duration of agitation. Agitation in young versus elderly patientsAgitation in young versus elderly patients Medical-Surgical ICU N-182 发生率：52%（95/182） 时间：入ICU后4.45.6days 持续时间：3.94.1days 发生躁动患者的SAPS评分明显高于未发生 独立危险因素： ICU使用精神类药品 有酗酒史 发热 感染 躁躁 动动 躁躁 动动 躁动未躁动 ICU住院时间1619 days66 daysP=0.0001 院内感染34%7%P0.05 512名37岁儿童 全麻术后 严重躁动：18% 96/521 持续时间：3 45min 需要药物干预：52% 麻醉后苏醒时间延长：117min vs 101min;P=0.02 危险因素： 年龄、是否为择期手术、儿童的适应能力、疼痛、使用七 氟醚、异氟醚麻醉、聋哑、麻醉清醒时间（后三项独立危险因 素） Emergence Agitation in the pediatricEmergence Agitation in the pediatric post anesthesia Care Unit post anesthesia Care Unit Self-Self-ExtubateExtubate From From VentilatoryVentilatory support support 缺乏休息、躁动和住院期 间疾病恶化（BJUN、PCO2 升高）是意外拔管独立的 危险因素 意外拔管后患者ICU住院 时间延长，74%再插管 * 36 Pats in 199 patient-days * 10 pats(28%)removed 42 devices * 88%为胃管和静脉导管 * 74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动 * 估计每个拔管事件费：$181 * 预计一个42-bed ICU因此增加费用$250.000/年 The frequency and cost of patient-initiatedThe frequency and cost of patient-initiated Device removal in ICU Device removal in ICU 定义：多种原因引起的暂时性脑功能紊 临床特征：短时间出现意识障碍和认知功能改变 诊断要点：意识清晰度下降或觉醒程度降低 发病率：1456%，机械通气患者：7180% 病死率：2533% 谵谵 妄妄 261名住院肿瘤患者： Benzodiazepines2mg/d corticosteroids15mg/d Opioids90mg/d 均增加谵妄发生率 镇静镇痛药物使用不当会加重谵妄镇静镇痛药物使用不当会加重谵妄 224patients delirium 183(81.7%) MV时间：2.1d 谵妄患者ICU及总住院时间明显延长 结论：谵妄是ICU机械通气患者常见并发症 谵妄明显增加住院费用，谵妄程度越重住院费用越高 Costs with delirium in MVCosts with delirium in MV 教育对象：medical and nursing staff 教育内容： 1. A 1 hour formal presentation and small group discussion 2. Written management guidelines and follow-up sessions 3.The follow-up sessions, which were based on one-to-one and group discussions 结果：接受谵妄教育的医护人员组中，70ys急性病患者谵妄的发生率明 显低于对照组（9.8% VS 19.5% P80Average number of sound values80 dB for each 6h perioddB for each 6h period Light levels (Light levels (luxlux) and sound levels (dB) and sound levels (dB) Averaged over 7dAveraged over 7d ICU患者需要镇静镇痛吗？ 应用镇痛镇静药的目的 内内 容容 提提 要要 Stress response Change endocrine function Hypermetabolism Sodium and water retention Increase lipolysis Sympathetic overactivity:HR RR Mvo2 Increase global and respiVo2 镇镇 静静 不不 足足 Increase risk of DVT and PE Decrease in testinal motility Hypotension Reduce tissue oxygen extraction Prolong ICU stay Increase cost Excessive sedationExcessive sedation Medical lCU 242 pats with MV Ramsay level-3 观察持续镇静对 MV时间的影响 持续镇静延长持续镇静延长MVMV时间时间 Effect of spontaneous breathing on Effect of spontaneous breathing on Ventilation-perfusion distribution in ARDSVentilation-perfusion distribution in ARDS Keep patient comfortable But easily aroused 镇镇 静静 目目 标标 对于需要快速苏醒的患者， 丙泊酚为美国指南推荐的ICU镇静首选药物 美国危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南 l 需要快速苏醒时（例如，进行神经 学评价或拔管），首选丙泊酚 镇静 l 咪唑安定仅建议短期使用，因为持 续输入48-72小时以上时，它的苏醒 时间和拔管时间无法预测. 中国指南推荐的ICU镇静药物 中国ICU病人镇痛镇静治疗指南 l对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或 丙泊酚来获得快速的镇静 l需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚 l短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）.中华医学会重症医学2006年全国学术研讨会, 5月1115日,江苏南京. All excuses are too weak to release the burthen on our heart Care givers contribution Unexpected Extubation Am J Respir Crft Care Med 1994;157:1131 Previous Literatures Review (2001 2006) Percentage of patients with anxiety in their ICU stay 54 % 73 % Conducted by Chinese Society of CCM Nationwide Survey (32 ICUs) Data collected from June 15- July 15, 234 ICU survivor were interviewed Current data in Chinese ICU Most of them felt discomfort 45% 10% 15% 30% Serious discomfort Comfort & Amnesia Middle discomfort Slight discomfort Emotion-Fear No Fear 33% 17%24% 26% Slightly Serious Meddle Emotion Anxiety 55.5% 8.1% 14.3% 22.1% No Anxiety Slightly Serious Meddle Physical Abnormalities Sleeping Whats happened in Germany Sangeeta M.et at.Crit care Med 2006 ICU 实施镇静镇痛情况调查 (N=234) 47% 10% 12% 31% 无镇静 有镇静计划 间断镇静 持续镇静 CSCCM unpublished Whats happened in Chian Adequate Sedation 目标血浆水平 苏醒的血浆浓度 持续输注时间 10天输注 10小时输注 1小时输注 输注停止后时间（分钟） 丙泊酚血浆浓度（g /mL） 停止输注 5.16.9 停止输注后血药浓度迅速下降 成人加强监护期镇静：剂量依据所需镇静 深度调节，通常输注速度为0.34 mg/kg/h 给药方式：可用5%葡萄糖溶液溶解，稀 释浓度不应超过1:5。稀释液需无菌制备， 在给药前配置，稀释液需在6小时内使用 使用前，请参阅详细处方资料 ICU镇静的用法及用量 本品不推荐作为小儿镇静药物使用，因其安全性和有效性尚未被证明 应用注意事项 使用前，请参阅详细处方资料 l得普利麻只能由接受过训练的麻醉医师或加强监护室 医师给药，应备有维持呼吸道通畅的人工通气和供氧设 备 l对于心脏、呼吸道、肾或肝脏损害者，循环血容量不 足及衰弱的病人，使用得普利麻应十分谨慎 l有脂肪超载特殊危险的病人，给予得普利麻时，建议 监测血脂水平 l得普利麻和含有得普利麻的任何注射器，都应一次性 使用，在输注结束时或达12小时的时候，得普利麻的贮 器和输液线必须丢弃或替换 l使用前应该振摇，使用后剩余的丙泊酚注射液不管多 少，均应该丢弃 十 ICU镇痛剂的应用方法 疼痛传导路径 感觉 脊髓 骨骼肌 下丘脑 感觉皮层 运动皮层 十十 ICUICU镇痛剂的应用方法镇痛剂的应用方法 疼痛产生的机理 p感觉神经元兴奋、释放介质 p接受神经元接受痛觉 p脑啡肽神经元调节痛觉 十十 ICUICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法 客观评估指标 q痛阈测定 q生理生化指标 十 ICU镇痛的应用方法 生理生化指标 q潮气量 由于疼痛刺激,呼吸浅快,因此潮气量降低 q心率和血压 各种程度的疼痛均可通过刺激交感神经系统而使心 率增快,血压升高并可伴有出汗或心率不齐 q 心电图 由于交感神经活动增强,R-R间期缩短,ST-T变化或 明显的心率不齐 十十 ICUICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法 主观评估指标 (Visual Analogue Scale) 十十 ICUICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法 十十 ICUICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法 镇痛剂分类 阿片类 人工合成药 延胡索乙素和颅通定 常用镇痛剂的药理作用 十 ICU镇痛的应用方法 阿片类药物 镇痛效果确实 呼吸抑制 恶心、呕吐 尿潴留 便秘 吗啡镇痛作用部位（脑内） 十十 ICUICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法 阿片类药物镇痛机制 与不同脑区(脑室导管周围灰质、丘 脑、脊髓背角胶质区等) 的阿片受体( 吗啡受体)结合,摸拟内阿片肽(-内啡 肽、强啡肽)的作用。 十十 ICUICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法 阿片类药物副作用 十十 ICUICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法 平滑肌 胃肠道蠕动减少 胆道括约肌痉挛性收缩,诱发胆绞痛 抑制消化分泌 支气管收缩,可诱发哮喘发作 膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留 阿片类药物副作用 十十 ICUICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法 心血管系统 降低血压：扩张外周容量血管及阻力 血管,其机制与促进组胺释放和中枢交 感张力降低有关。 增加颅内压:由于抑制呼吸引起CO2潴 留继发性引起脑血管扩张、脑脊液压 力高 阿片类药物副作用 十十 ICUICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法 呼吸系统 抑制咳嗽中枢 抑制咳嗽反射 降低呼吸中枢对CO2的敏感性 抑制呼吸 治疗量 呼吸频率减慢 中毒量 呼吸衰竭死亡 新生儿、婴儿易中毒死亡 肺气肿、肺心病禁用 阿片类药物副作用 十十 ICUICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法 其它 催吐:初次使用时可出现恶心、呕 吐、反复使用可减轻。 缩瞳:针尖样瞳孔为中毒特征。 常用镇痛剂 q吗啡 q哌替定 q芬太尼 q舒芬太尼 十 ICU镇痛剂的应用方法 常用镇痛剂的药理作用 十 ICU镇痛剂的应用方法 药名 等效剂量 峰值时间 持续时间 (mg) (min) (h) 吗啡 10 2030 34 哌替定 80 57 23 芬太尼 0.1 35 0.51 舒芬太尼 0.01 35 0.51 十十 ICUICU镇痛的应用方法镇痛的应用方法 药物剂量 吗啡: 首剂 35mg，维持 0.1mg/min。 其他药物