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临床治疗思维与方法 （T Thinking and method of clinical treatment) 陈向东 一.临床治疗的思维过程 （一）治疗能实现什么样的目标，是治愈，还 是姑息性治疗，对症治疗、巩固治疗等； （二）应用全部能够获得的证据，选择最适合 的治疗手段； （三）优先处理对病人生命和健康影响最大的 疾病； （四）各种治疗手段之间，特别是各种药物之 间，作用是相加还是相减，还是各自起作用 ； （五）治疗何时停止，何时改变用量或改用其 他疗法； （六）明确各种治疗手段的局限性、可能的并 发症及其应对措施； （七）治疗的好处与潜在的害处及费用相比是 否值得； （八）治疗结果是否支持原先的诊断？如果疗 效不好，则要考虑是病情过于严重无可挽回 ，还是治疗方法选择不当或药物剂量偏差， 还是诊断有误，是否需要根据新的诊断再进 行试验性治疗。 二.临床治疗基本原则 在治疗过程中，医生须考虑两个方面：既 理解疾病又理解病人。 （一）以人为本的原则 处理好病与人、医与患 等关系； （二）职业道德原则 为顾客着想、解除痛苦、 保守秘密等； （三）重视心理治疗原则 了解患者心理，注意 自己言行； （四）整体性和统一性原则 全身与局部、个体 与家庭社会、治标与治本、心理与躯体等； （五）个体化原则 与个人、工作、生活不同而 异； （六）最优化治疗原则 损伤最轻、并发症最少 、风险最小； （七）最低成本 防止滥用药品、过度医疗； （八）预防为主原则。 三.常用临床治疗的分类 （一）根据治疗目分类： 1. 根治性治疗: 也称为病因治疗。如大叶性肺炎、良性 肿瘤切除、部分癌症手术等 2.支持治疗: 是一种从生理和心理方面支持机体战胜疾 病的治疗方法。休息、营养、环境、心理等 3.对症治疗: 以缓解病痛与不适，或间接地恢复患者机 能的治疗方法。如止痛、降温等 4.姑息治疗: 疾病已不能治愈时，通过各种手段最大限 度地减少病人痛苦延长生命。如造瘘、支架等. 5.预防性治疗: 是对于易患某种疾病的危险人群，或患 过某种疾病容易复发的患者进行的一种预防发病或 复发的治疗方法。譬如对肥胖者让其减轻体重防止 发生糖尿病。 6.康复治疗:康复是综合、协调地应用各种措施,消除或 减少病、伤、残者身心、社会功能障碍，达到和保 持生理、感官、智力精神和（或）社会功能上的最 佳水平，从而使其借助某种手段，改善其生活，增 强自立能力，使病、伤、残者能重返社会，提高生 存质量。 7.诊断性治疗: 诊断未完全明确但估计某病可能最大时 ，针对该病的实验性治疗并观察临床效果，如果有 效，该病的诊断即有可能成立。“发热待查”是最多 用到诊断性治疗的情况之一。 （二）.根据治疗手段分类 1.手术治疗：急症手术、择期手术，根治性手 术、姑息性手术，等。 2.药物疗法：中药疗法、西药疗法、中西药疗 法，口服、注射、吸入、经皮肤黏膜；等。 （1）了解药物作用与适应证、机制、副作用 和禁忌症、注意事项。 （2）注意所明书与药典和教科书的不同。 （3）说明书、药典、教科书没有记载的新用 途，要综合判断、谨慎使用。 （4）不同专业医生应注意药物不同的作用和 副作用。 （5）注意药品的商品名和化学名。 （6）注意判定首选药物、那些是可用可不用 的。 （7）数种疾病并存，须决定优先治疗疾病的 药物，注意药物之间的配伍。 （8）复方药品，须了解成分构成。 （9）选用合理、正确的给药途径。 （10）使用时注意观察疗效和副作用。 3.放射性治疗：X射线、射线、射线、中子射 线、质子射线、电子射线；内照射、外照射。 4.介入治疗：心血管疾病、肝癌、胆道、尿路 梗阻、囊肿穿刺。 5.内镜治疗：消化系统、女性生殖系统、泌尿 系统、呼吸系统等。 6.冷冻治疗：皮肤科等。 7.激光治疗：妇产科、泌尿外科、眼科、皮肤 科疾病。 8.干细胞治疗：造血干细胞移植治疗白血病。 9.基因治疗：用正常或野生型基因（目的基因 ）矫正或置换致病基因的一种疗法。处于试 验。 先天性心脏病介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗 微创治疗腰椎间盘突出 子宫肌瘤微创介入治疗 上消化道出血内镜治疗 脑室镜下治疗脑积水 经膀胱镜肿瘤切除 宫腔镜治疗子宫肌瘤 宫腔镜检查治疗 液氮冷冻治疗“鸡眼” 冷冻治疗宫颈糜烂 直肠癌冷冻治疗 术中肝癌冷冻治疗 激光治疗扁平疣 激光治疗太田痣 激光治疗鲜红斑痣 脂肪干细胞治疗漏斗胸 神经干细胞培养 10.血液净化治疗：肾衰竭、重症药物和毒物中 毒、重症肝病、肝功能不全。 11.加热治疗；超声共聚焦等。 12.生物反应调节治疗：免疫治疗。化学药物， 微生物制剂，抗体，抗原，免疫细胞。 13.心理治疗：精神治疗。 14.自然疗法、物理疗法、作业疗法； 15.饮食治疗； 血液净化治疗 血液净化 血液净化中心 超声共聚焦治疗机（海扶刀） 超声共聚焦（海扶）治疗宫颈糜烂 超声共聚焦（海扶）治疗外阴色素减退 超声共聚焦治疗原理 四.临床治疗的辩证思维 1.归纳和演绎 归纳是从个别事实中概括出一般概念、结 论的思维方法，是从个别到一般的思维运动 ；演绎是从一般原理、概念推出个别结论的 思维方法，是从一般到个别的思维运动 如，胆石症、消化性溃疡（出血）、心肌 梗塞、恶性肿瘤，可能的治疗方法，经筛选 考虑1-2种治疗方法，再作深入仔细比较。 2.分析和综合的思维方法 分析的方法是在思维中把认识的对象分解为不同 的组成部分、方面、特性等，对它们分别加以研究 的方法。综合是把分解开来的不同部分、方面再组 合为一个统一整体而加以研究的方法 根据患者的具体年龄、性别、工作性质、生活环 境、身体状况、有否其它疾病，等等，分别加以研 究，平衡利弊，得出最佳整体治疗方案。 3.扎实的理论基础和科学的思维方法 对疾病的发生、发展和转归有清楚地认识 ，对各种治疗方法有充分的了解，对各种可 能出现的意外情况有足够的应对措施。 4.严密观察和客观评价，及时调整、总结 。 五.病历的记录与表达 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成 的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 总和。 病历记录是最重要的医疗档案和最基本的 原始资料。考核临床诊断治疗的效果，了解 病情变化及转归，总结临床经验教训，开展 临床科研，都离不开病历记录。 v病历记录直接反映医务人员的业务水平、文 学水平、工作态度，体现医务人员的临床思 维和操作历程。 v 当发生医疗事故或法律诉讼时，病历记录 则是不可或缺的原始证据 (一) 病历种类： 1.门(急)诊病历 2.住院病历 3.出院、转诊病历等 (二) 主要内容：一般资料、诊疗经过（如病史、 体查、辅助检查、诊疗方法与情况、会诊分析、病 情变化、等等。）、离院情况与医嘱等。 (三)要求： 1、及时 2、客观 3、准确 4、可信