(2012年10月)心律失常.ppt

心律失常 2012-10-23 主讲人：姚美芳 P Q R S T U P-R间期 Q-S间期 Q-T间期 P-R段 S-T段 正常心电图波形及命名 心电图测量 0.1mV 0.04s 1、心电图纸的记录单位 2、心电图波的测量方法 3、心率的计算 60 R-R间期(S) =心率 如： 60 0.80S =75次/min （一）激动起源异常 1、窦性心律失常： 窦性心动过速、窦性心动过缓、 窦 性心律不齐、窦性静止。 2、异位心律失常： 主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。 被动性：逸搏、逸搏心律。 （二）激动传导异常 1、传导阻滞： 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导 阻滞、室内传导阻滞。 2、传导途径异常：预激综合征 心律失常分类 一、窦性心律及窦性心律失常 （一）正常窦性心律 1、符合窦性心律条件： 每个QRS波前都有相关P波 P波在、aVF、V4V6直立，aVR倒置 P-R0.12s（0.12-0.20s） 2、同一导联PP间距相差100次/min 心率104次/分 2、窦性心动过缓 （1）符合窦性心律条件 （2）心率0.12s II 0.68s1.12s 同一导联P-P间期相差：1.12-0.68 =0.44s 4、窦性静止(窦性停搏) （1）符合窦性心律条件 （2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期 (1.5s) （3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系 2.6s1.1s 二、异位心律失常 （一）期前收缩 又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前 低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起 搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。 偶发早搏：0.12s; （3）P波后QRS波群呈室上性; （4）代偿间歇不完全 P II V1 1.68s1.60s 0.6s 提前出现的P波与窦性P不同 P-R间期: 0.16s P波后ORS波呈室上性 代偿间歇不完全 房性早搏 2、房室交界性早搏 1) 提前出现的QRS波群呈室上性； 2) 逆行P”波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出 现在QRS波 之前（P”-R020s 每个P波后均有QRS波群 二度房室传导阻滞 有部分心房冲动不能传到心室，引起心室漏搏 二度房室传导阻滞为 I型(文氏现象或莫氏I型) 型(莫氏型)。 I型阻滞比较常见，多为暂时性型阻滞较为 少见，但多为持久性。 二度I型房室传导阻滞 P-R间期在相继的心搏中逐渐延长，RR间隔逐 渐缩短，直至P波不能传入心室发生心室漏搏 ，漏搏后的第一次P-R间期缩短。 如此周而复始，形成3：2、4：3或5：4的房室 传导比例的阻滞。 二度型房室传导阻滞 P-R间期固定不变，但可以延长或在正常范 围内。每隔I、2或3个P波后有1次QRS波 群脱漏，因而分别称之为2：l、3：2、4 ：3房室传导阻滞。 三度房室传导阻滞 PP和RR间隔各有其固定的规律，但两者 之间毫无关系，P波的频率较QRS波群频率快。 心室率慢而规则，心室起搏点如在房室束分叉 以上，QRS波群形态正常，室率4060次/min； 如在房室束分叉以下，QRS波群增宽畸形，室 率常在40次min以下 快速性心律失常的处理 室上性心动过速 阵发性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 快室率房扑、房颤等 室性心动过速 室上性心动过速的处理 兴奋迷走神经 机械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按摩 颈动脉窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物： 新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（ 苯福林） 室上性心动过速的处理 抗心律失常药物 异搏定（维拉帕米） 510mg/次 可达龙（胺碘酮） 510mg/kg或150mg/次 心律平（普罗帕酮，悦复隆） 70140mg/次，短期内剂量不超过210mg 合心爽针（硫氮卓酮） 10mg/次 胺碘酮(可达龙)的药理特性 抗交感神经作用 抗缺血性室性心律失常作 用 抗肾上腺素能受体作用 无或轻微的负性肌力作用 室上性心动过速的处理 洋地黄制剂 西地兰0.40.8mg/次，24小时内总量不超 过1.2mg。 同步直流电击复律 功率为50200焦耳。注意有洋地黄中毒 者不宜用。 室性心动过速的处理 需紧急处理，争取在最短期内控制发作 在心律失常的转律过程中，注意控制心衰 ，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡 阵发性室性心动过速者，可用利多卡因， 先用50100mg静脉推注，必要时重复2 3次；以后以14mg/min速度持续静脉 滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性室性心 动过速可用异搏定治疗 室性心动过速的处理 其他的药物治疗 普鲁卡因酰胺，总量不超过12g/日 苯 妥英钠250mg用2040ml注射用水稀释， 缓慢静脉注射（不少于5分钟），适用于洋 地黄中毒者 溴苄胺250mg静脉注射 也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。 室性心动过速的处理 室性心动过速病情危急时，应立即选用 同步直流电复律，功率为150300焦耳 。室扑、室颤可用电击除颤 功率为200 360焦耳，若心电图表现为细颤，可 先用肾上腺素15mg静脉推注，使其转 为粗颤后，再电击除颤。 必要时可行急诊介入消融术。 室性心动过速的处理 洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时 ，可先用25%硫酸镁1020ml静脉推注， 然后用10%氯化钾20ml，加25%硫酸镁 10ml和生理盐水20ml，在2小时内微泵泵 入。 缓慢性心律失常的处理 病因治疗 单纯窦性心动过缓者，可用阿托品12mg治 疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不 需作其他处理 病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可 临时应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.5 1.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反 复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器 。 急性心律失常的介入治疗急性心律失常的介入治疗 临时心脏起搏器临时心脏起搏器 急诊射频消融术急诊射频消融术 临时心脏起搏器适应症临时心脏起搏器适应症 症状性症状性度度A-VBA-VB，心室逸搏频率，特别心室逸搏频率，特别 是急性心肌缺血或重症心肌炎时。是急性心肌缺血或重症心肌炎时。 药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性心动药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性心动 过缓、窦性停搏及过缓、窦性停搏及度度A-VBA-VB。 心脏术后心脏术后度度A-VBA-VB。 对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律 的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物 诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或 室速室速 临时心脏起搏器适应症临时心脏起搏器适应症 急性前壁心梗合并急性前壁心梗合并度度A-VBA-VB，度度型型A-VBA-VB 或新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的或新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的 症状，也应立即预防性安装临时起搏。症状，也应立即预防性安装临时起搏。 急性下壁心梗伴有症状性急性下壁心梗伴有症状性度、度、度度A-VBA-VB 重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束 支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻 醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。 临时心脏起搏器临时心脏起搏器 临时起搏类型临时起搏类型 临时起搏方法临时起搏方法 临时起搏的安放临时起搏的安放 起搏阈值一般应小于起搏阈值一般应小于1mA 1mA 起搏输出电压通常为阈值的起搏输出电压通常为阈值的2-32-3倍倍 起搏频率起搏频率 心室起搏感知阈值一般设为心室起搏感知阈值一般设为2-5MV2-5MV 临时起搏器放置后的护理临时起搏器放置后的护理 心电监护心电监护 观察起观察起 搏与感知功能是否正常搏与感知功能是否正常 固定固定 护理护理 换敷换敷 料料 避免使用抗凝剂避免使用抗凝剂 防治感染防治感染 急诊射频消融（急诊射频消融（RFCARFCA）适应症适应症 反复发作反复发作PSVTPSVT，经多种药物或非药物处理经多种药物或非药物处理 不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律 或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或 已出现心功能不全者已出现心功能不全者 孕妇伴反复发作孕妇伴反复发作PSVTPSVT，经食道调搏不能终经食道调搏不能终 止或虽能终止但不能维持窦性心律者止或虽能终止但不能维持窦性心律