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三级查房制度及规范 妇产科 蔡利娟 2014年8月14日 前言 为了确保三级医师负责制的认真执行 ，保证各级临床医师履行自己的职责，保 证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医 疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养 良好的医疗行为和医疗习惯，特进行三级 医师查房制度的学习。 查房频次及时限 由科主任、主任医师/副主任医师以上专业技术 人员主持的本专业查房称三级查房。应有经治医师 、护士长/责任护士和有关人员参加。 1、主任、副主任医师查房 每周至少1-2次，应有 主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住 院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在 其入院2天内完成，对危重患者应有副主任医师以 上人员即时查房记录。 查房频次及时限 2、主治医师查房 对一般病情的新入院患 者的首次查房应在其入院48小时内完成， 每天至少1次，应由住院医师及有关人员参 加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划 。对危重患者应随时查房，但至少不少于 两次。 查房频次及时限 3、住院医师 对所管患者要全面负责，对 一般患者每日至少查房两次，危重患者随时 观察病情变化并及时检查处理，执行上级医 师指示，书写整理病历，及时完成病程记录 ，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结 果，出现情况及时报告上级医师。负责检查 医嘱执行情况。 查房基本规范 1、查房前，在交班会上应明确查房的患 者及患者数，以掌握本次查房的概况并能 对查房时间加以控制，避免顾此失彼。 2、下级医师及参加查房的护理人员应 做好相应准备工作，如病历、影像学资料 、化验检查报告、所需检查器材等。 查房基本规范 3、查房应严格掌握医师级别，作到自上而 下逐级严格要求，不能越级行使权利。 4、查房时做到衣着整洁，站立时应有站 姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更 不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响 及后果。 查房基本规范 5、查房时各级医师站位应予严格规定。主任、（ 副）主任医师站立于患者右侧；汇报住院医师站立 于患者左侧，与主任、（副）主任医师相对；主治 医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长依 次站立于汇报住院医师左侧；其余相关人员站于周 围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充 分的检查空间 查房基本规范 6、带教学生应在上级医师指导下进行各种 检查与操作，并必须征得患者本人同意方 可进行。 查房内容要求 1、科主任、主任、副主任医师查房 应及时解 决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内 外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症 或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的 适应证及术前准备情况。进行必要的教学工作， 包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决 在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行 情况及病历书写质量。 查房内容要求 2、主治医师查房 要求对新入院、危重、 诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患 者进行重点检查，听取医生、护士的反映 、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判 断并及时上报上级医师或科主任。对下级 医师的病历和病程记录进行检查，及时发 现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱 执行情况。 查房内容要求 3、住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难 、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计 划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分 析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。 检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检查医 嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出 建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实 习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写 工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意 见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级 医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危 重患者随时检查并记录。 三级查房考核及实施细则 准备工作 行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、 一级医师，以及进修实习医师鱼贯而入。 站位准确：科主任或三级医师站在病人的右侧 ，汇报住院医师、主治医师、住院医师、进修、实 习医师、护士长站在病人的左侧。 准备充分：住院医师和进修实习医师携带查房 所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资 料和查房必需用品等。 注意事项 参加者：主任（副主任）医师、主治医 师、住院医师、进修医师、实习生、护士 长和护理组长（责任护士），事前关闭手 机或设置静音状态。 间距不要太大、保持均匀、抬头昂扬、 面带微笑、严肃认真，保持队伍的连续性 。注意相互之间的协调统一。 站位 （床头） 检查者 主任、(副)主任医师 汇报住院医师 主治医师 住院医师 进修医师 实习医师 护士长或责任护士 考官 （床尾） 注意事项 事先与被查患者沟通好，医师自带听诊 器、笔记本并带上病历本，X线、CT或 MRI等影像资料，护理推车（包含手消毒 剂，热水袋，手电筒、血压计、皮尺、检 查锤和其他必要的专科检查工具），轻轻 敲门而入。 住院医师 1.详尽汇报病史(诊断思路 治疗方案 必要的辅 助检查)。 注意：待所有人站好位后开始介绍：首先由主治 医师对患者简单介绍一下本次三级查房的意义， 先与病人寒暄或交流几句后讲：“XX你好，今日 请主任医师给你查一下房”，然后讲：“先由 XX住院医师汇报病史”，接着由住院医师汇报病 史，要求面朝主任（副主任）医师、背出病史、 使用普通话、声音响亮。 住院医师 2.病史特点，治疗情况分析 判断，相关检查结 果分析 判断。 注意：层次清楚：病史、体检、辅助检查要点 、病史特点、当前治疗（按照疾病的发展时间过 程，要求顺序明确）、治疗分析判断、检查分析 判断等块与块之间，略有停顿，不要报流水帐（ 如：要点之间无停顿，使人听了之后还不清楚） 。病史汇报结束后，说一声：“病史汇报完毕，下 面我做一下体格检查”。 住院医师 3.基本技能考核（选择体检内容 考核其步骤 手法是否规范 正确）。 注意：住院医师请示主考官是全身体检还是重点体检或专科 体检，然后走到患者右侧，先与患者打招呼，问候一声然后说需 要做什么检查，请予配合，天冷时注意手消毒前先用热水袋暖手 ，完成体检。体检前和后一定要记得用手消剂6步法手消毒（手 消剂轻轻按一下，每一步骤可减少为3次，下同），体检前由护 士拉好两侧围帘，体检过程中及结束后注意帮助患者盖好被子保 暖等。重点体检范围一般涉及意识、巩膜、面色、心肺腹的望触 叩听，四肢肌力和感觉，巴氏征等基本体检和相关专科重点体检 。体检完毕后，住院医师回到对面原来站的位置，先汇报体检结 果，有什么变化，重点是今日体检结果与前一日的差异，要突出 重点。 住院医师 4.查房前准备充分 正确。整个过程应完整 流畅 具有较强的条理性和规范性。 注意：住院医师面略朝主治医师，对主治医师说 ：“体检结果汇报完毕，请XX主治医师指导”；然 后拿好笔记本全程记好主治医师的分析，等查房结 束回到办公室，记录在病历上。在汇报病史期间， 主任、（副）主任医师边听汇报，边看病历（包括 ：大病史、首程、病程录、化验单、医嘱、护理单 等）。 主治医师 1.对下级医师汇报的病史进行补充完善并归 纳总结。应突出重点，条理清晰。 注意：由主治医师向主任或副主任医师补 充完善并归纳总结该患者的病史特点、诊 断要点、诊断病名（注意有无合并症）、 鉴别诊断、治疗方案等，应突出重点，条 理清晰。 主治医师 2.对病历的分析（诊断 鉴别诊断 治疗 检查及 预后）及提出解决主要问题的能力。 鉴别诊断方面要充分、层次清楚。如对高龄贫 血高血压并发心梗患者的鉴别诊断，既要有心梗方 面鉴别，也要有高血压鉴别，也要有贫血原因鉴别 ，更要有心梗、高血压、贫血三者间的发生发展关 系。又如脑梗患者，既要有脑血管意外方面鉴别， 也要有高血压、高血脂和高龄等方面鉴别，血管性 因素往往想到动脉硬化方面、更要有血管内感染（ 钩端、梅毒、SBE等）、免疫性因素（血管炎等） 、肿瘤（癌栓等）和脂肪栓等方面的鉴别，回顾前 一阶段的诊治情况并提出当前还需要解决的主要问 题，时间控制在10分钟左右。 主治医师 3.通过查房反映的承上启下的作用和能力。 注意：主治医师要起到住院与主任、（副）主任 医师查房交流的桥梁作用，既要对住院医师汇报进 行补充完善、分析、提出自己的思路，又要对主任 、（副）主任医师提出本次查房需要解决的问题， 请教主任、（副）主任医师针对该患者当前哪些方 面的主要诊治内容进行指导。同样要求使用普通话 、声音响亮、层次清楚，在主治医师分析期间，主 任、（副）主任医师可边听分析，边看病历。 主治医师 4.基本技能考核（选择相应项目） 注意：根据主考官要求进行相应的基本技能考 核，操作前和后一定要记得用手消剂6步法手消毒 （手消剂轻轻按一下）。外科患者要接触伤口时 ，更要强调手消剂6步法手消毒，并带口罩和手套 。操作完成后，按照要求处理好口罩、手套。主 治医师分析结束后，说一声：“分析病情完毕，下 面请XX主任、（副）主任医师指导”。 主任、（副）主任医师 1.对下级医师汇报内容进行归纳 评价。 是否进行，归纳 评价的水平和能力。 注意：先问候一下患者，稍补充问一下病 史，用手消剂6步法手消毒，由护士拉好两 侧围帘，简单补充主要专科体检，注意患 者保暖，体检后手消剂6步法手消毒，如有 影像资料，分析一下。然后面朝大家，对 下级医师汇报内容适当表扬，重点是进行 归纳和评价。 主任、（副）主任医师 2.根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史， 根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途 径 措施 治疗和检查的方法，预后判断等能 力和水平。 注意：根据查房病历的不同情况有侧重的分析 病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊 断的途径 措施 治疗和检查的方法，预后判 断等。要求条理清晰，措施得当，办法明确，要 发挥各位主任、（副）主任医师的聪明才智，把 这部分分析和应用做好。 主任、（副）主任医师 3.结合病历，提供和介绍相关的进展情况。 注意：结合该患者病历，提供和介绍相关的国 内外的一些诊疗方法的进展的同时，针对该患者 各种已知诊疗方法的优缺点，最后确定那些是该 患者最适用诊疗方法，提出本院能开展的切实可 行的诊疗方法，请下级医师开医嘱执行，对下级 医师要有明确指令。 主任、（副）主任医师 4.对下级医师进行提问或考核，及考核的能 力和水平。 注意：结合本病历，对住院和主治医师分 别提1个小的临床问题，主治医师的提问应 比住院医师更深一些，并简要讲评和考核 。 主任、（副）主任医师 5.检查护理质量（病人的舒适度，基础护理 质量及专科护理质量） 注意：对患者手指甲、压疮等基础护理情 况及专科护理检查一下，并提出相应要求 。 主任、（副）主任医师 6.检查病历书写质量（各项签字，检查资料完整 ） 注意：指出整份病历（大病史、首程、病程录 、化验单、医嘱、护理单等）内12条有待提高 之处，各项签字，检查资料完整，要肯定为主。 最后，高级医师要谢谢患者的查房配合，说几句 使患者对病情宽慰和各级医师将想方设法使患者 早日康复的话。主治、住院医师要点头或用语言 表示认真执行，离开病房前主治医师也要与患者 交流鼓励几句。 主任、（副主任）医师、主治医师、住院医 师、进修医师、实习生、护士长或责任护士鱼贯 而出，由最后一位轻轻关上病房的门。如有不便 在病房分析讨论的话，可回到医师办公室讨论。 另外，整个三级查房过程中，病历本，X线、CT 或MRI等影像资料不能放在患者床上，由实习生 或住院医师手持。各位医师站姿正，不靠任何桌 椅或病床，身体不摇摆，双手放置小腹前。住院 医师拿本笔记本全程记好上级医师的分析，等查 房结束回到办公室，记录在病历上，并开好医嘱 ，落实上级医师的查房内容。 医疗措施落实 1.医嘱开具规范，内容清楚、完整。 住院医师回到医师办公室后，把刚才上级医师 的查房医嘱，在电脑里开好，护士执行。 2.检查申请单描述清楚，检查目的明确，有具 体检查时间（包括预约及病房安排），各种检 查申请单符合要求，目的明确，完成预约，收 费等工作。 3.治疗医嘱执行到位、规范。执行医嘱及时， 加强院感、患者隐私和人文关怀。 特别注意事项 1.由考核组抽内、外科系统各一例现诊病人，内 科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查术后3 天的病人。 2.三级查房中要体现主任、（副）主任医师、主 治医师、住院医师这三级之间