慢性充血性心力衰竭抑郁焦虑的识别与治疗_陈炜.ppt

慢性充血性心力衰竭抑郁焦虑 的识别与治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 精神卫生科 陈 炜 http/ 心力衰竭病人的心声 体会过心力衰竭的感觉吗？我体会到了。此刻正在 衰竭。 知道衰竭的感觉是怎样的吗?就是思维凝固、呼吸迟 缓、四肢麻木、目光呆滞、双唇紧锁、心疼抽搐的 感觉，我真的感觉到了！ 我必须艰难地凭最后的意识一点点地理清思绪，必 须靠坚强的意志一步步地挣脱眼下的处境。 我的思维也快停滞了，或许离死亡不远了，真的。 唯一还能感觉到的是眼眶里还有动静，还有泪珠间 断地滚落出来。 原来生与死就一线之隔！ 只晓得挣扎过后往下慢慢沉的时候那种感觉，脑袋 里头一片空白。 然后就是不断地回忆。 http/ 流行病学 CHF抑郁障碍发病率：1/3的患者。1 抑郁障碍是CHF的独立危险因素，CHF合并抑郁障碍的患 者死亡率和再次住院率均增高，预后不良。1,2,3 男女之比：36% vs. 48%。4 CHF焦虑障碍发病率： 18.4% 。5 113例男性惊恐障碍的住院病人随访35年，发现其CHF死 亡率是配对组的2倍。 6 1.Whooley MA. JAMA, 2006,295:2874-81. 2.Jiang W, et al. Am Heart J, 2007,154:102-8. 3.Rutledge T, et al. J Am Coll Cardiol, 2006,48:1527-37. 4.Lesman-Leegte I, et al. Eur J Heart Fail, 2006,8:634-40. 5.Haworth JE, et al. Eur J Heart Fail, 2005,7:803-8. 6. Coryell W. Psychiat Clin North Am，1998,11：433-41. http/ CHF与抑郁、焦虑关系和鉴别要点 因果关系：抑郁、焦虑症状将随着CHF的发作而发生，缓 解而消失，二者呈平行波动，有些随医生的处置方法的改 变而改变。 反应关系：如担心疾病的发展、经济问题、给家人增加麻 烦等，只要这些问题得到解决，抑郁、焦虑症状就消失。 诱发关系：通常是先有CHF发生，然后再有抑郁、焦虑症 状，并逐渐出现抑郁症、焦虑症自身的特点和规律，符合 诊断标准。而且，如果未作抗抑郁、抗焦虑治疗，即使前 者得已缓解，后者仍可存在。 伴发关系：虽然在同一个患者身上同时看到抑郁、焦虑的 症状，但彼此之间在时间、因果等方面往往找不到相应的 关系，2种疾病按照自身的规律发生、发展。 药物：有一些药物的副反应会出现抑郁、焦虑。 http/ 5 躯体症状与焦虑、抑郁 Newly diagnosed patients n=1000 躯体症状包括：疲劳；失眠；月经失调；头晕；胃肠道主诉（恶心、呕吐 、嗳气、便秘、腹泻）；头痛；关节或肢体疼痛；背痛；腹痛；胸痛；性 功能障碍；其他 Arch Fam Med; 1994;3(9):774-9 http/ 抑郁症询问技巧 你有早醒吗？ 你最近2周情绪如何？ 你最近2周兴趣是否下降？ 你是否觉得比以前“笨”了？ 早上与晚上你的感觉有没有不一样？ 你有没有想到与“死”有关的事情？ http/ 病人健康问卷（PHQ-9） 指导语：在过去两周内，下列情况是否困惑过您以及有过几次： 无数天一半以上天数几乎每天 1做事兴趣下降 2感觉沮丧，忧郁，感觉 不到希望 3晚上无法入睡或睡眠过 多 4感觉疲惫，精力减退 5胃口很差，或者吃得过 多 6自我感觉很差，觉得自 己很失败或者连累了家 人 7难以集中注意力，如阅 读报纸、看电视等 8走路或者说话尽量放慢 速度以引起他人注意， 或者相反，烦躁不安、 活动量超出平常 9有死了或自我伤害以后 会更舒服的想法 http/ 请核对上述问题，请问他们给您的生活带来了多大的困难，包括完成 工作，照顾家庭以及与他人相处，并选择： 一点也 不 有一些困难 很困难 极度困难 评分：（1）1或2必须有1项； （2）89分：轻性抑郁；10分：可疑的重性抑郁；15分：重性抑郁。 资料来源：1999年 初级医疗机构对精神疾患病人健康问卷的评估 （PRIME-MDPHQ），PHQ-9由Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke医生及同事共同制定。 敏感性61，特异性91。Kroenke K,et al.J Gen Intern Med.2001,16:606-13. http/ 焦虑症状表现 焦虑不安、紧张恐惧，怕自己的病是不治之症，怀疑医生 的诊断不准确、检查不细致，并为此多方求治。 思维内容集中在疾病上，对周围的人和事不太关心，注意 力不集中，记忆力下降。谈话内容几乎不离开自己的疾病 ，寻求支持与同情。 目的行为受限；运动性不安（无目的小动作）；回避可能 增强不安全感的处境。 入睡困难、多梦，手脚发麻，食欲差、恶心、呕吐，胸骨 缩榨感、心慌、脸发红，口干、呼吸困难（气短），肌肉 疼痛及大小便增多等。 http/ 惊恐发作（Panic Attack） 无明显诱因、无相关的特定情境，突然出现强烈恐惧，伴 有植物神经功能障碍。 发作具有不可预测性。 一般在日常活动时，突然恐惧，犹如“大难临头”或“死 亡将至”、“失去自控能力”的体验，而尖叫逃跑、躲藏 或呼救。可伴有呼吸困难、心悸、胸痛或不适、眩晕、呕 吐，出汗，面色苍白、颤动等。 每次发作症状在10 分钟达到高峰，持续1小时左右缓解。 一月可数发，间歇期可无明显症状或只有担心再发。 http/ 焦虑自评量表 （Self-Rating Anxiety Scale,SAS） 我觉得比平常容易紧张和 着急 我无缘无故地感到害怕 我容易心里烦乱或觉得惊 恐 我觉得我可能要发疯 我觉得一切都很好，也不 会发生什么不幸 我手脚发抖打颤 我因为头痛、头颈痛和背 痛而苦恼 我感觉容易衰弱和疲乏 我觉得心平气和，并且容 易安静坐着 我觉得心跳得很快 我因为一阵阵头晕而苦恼 我有晕倒发作，或觉得要 晕倒似的 http/ 焦虑自评量表 我吸气呼气都感到很容易 我手脚麻木和刺痛 我因为胃痛和消化不良而 苦恼 我常常要小便 我的手常常是干燥温暖的 我脸红发热 我容易入睡并且一夜睡得 很好 我做恶梦 指导语：下面有二十五条 文字，请仔细阅读每一条 ，把意思弄明白，然后根 据您最近一星期的实际感 觉，在适当地方格里划一 个钩，每一条文字后有四 个方格，表示：没有或很 少的时间；小部分时间； 相当多时间；绝大部分或 全部时间 40分为正常上限 http/ 治 疗 http/ 处理原则 一过性抑郁反应一般无需特殊处理。 症状持续但不严重，心理治疗为主。 症状严重则需进行药物治疗。 药物因素：需药物减量或换药。 http/ 疗程 因果关系：处理CHF为主，如需要可适当加用抗焦虑、抗 抑郁药。症状缓解后，可考虑逐渐停药。 反应关系：心理治疗为主，必要时适当加用BZD。 诱发、伴发关系：按照抑郁、焦虑症治疗原则，症状缓解 后仍需继续药物治疗，完成疗程。 药物因素：需药物减量或换药 http/ 药物治疗 苯二氮卓类（benzodiazepine，BZD） -受体阻滞剂类 Azapirone类 抗抑郁药 抗精神病药 http/ 药物名称常用量半衰期 （h） 残 余 作 用 记 忆 影 响 依 赖 性 常见不良反应注意事项 罗拉0.5 1.5mg 10-17 头晕、疲劳、不安 无心血管系统不良反应，但可有轻度 呼吸抑制 阿普唑仑0.4- 0.8mg 12-15+较少头晕、疲劳 艾司唑仑1-2mg17+_+嗜睡、头晕、乏力重症肌无力禁用，高血压、心脏传导 阻滞、老年人慎用 地西洋1-2mg10-18+嗜睡、肌松驰婴儿、青光眼、重症肌无力者禁用 硝西泮5-10mg21-30_+嗜睡、头痛、头昏重症肌无力者禁用 氟西泮15-30m75+嗜睡、头昏、共济失调重症肌无力者禁用，老年患者不超过 15mg，15岁以下青少年、抑郁症避免 使用。 氯硝西泮2-4mg19-30+嗜睡、共济失调、行为 紊乱 突然停药可引起癫痫，孕妇、肝、肾 功能不全、青光眼禁用。 安泰乐25-50mg14-33+_嗜睡、头昏有诱发癫痫可能 佐匹克隆7.5-15mg5+_嗜睡、口苦严重呼吸功能不全者禁用 唑吡坦5-10mg2.5_眩晕、头痛、早醒抑郁症慎用 扎来普隆10mg0.9-1.1_头痛 常见BZD比较 http/ -受体阻滞剂类 对静坐不能效果最好。 过去认为这类药会导致抑郁症状、疲乏和性功能障碍， CFH患者慎用。 对15项试验包括35 000多例受试者的荟萃分析，发现不 会使抑郁症状的危险增加，只是疲乏和性功能障碍的发生 有轻微增加。 发生不良反应的风险与受体阻滞剂的脂溶性程度无显著 性相关。 疲乏无力与早代(early-generation) -受体阻滞剂的相关 性明显高于晚代(late-generation) -受体阻滞剂(P=0.04) 。 Dennis TK，et al. JAMA2002；288；35135. http/ 抗抑郁药 三环类(TCA)：如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、多虑平 。 四环类：马普替林。 单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼、吗氯贝胺。 SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰。 SNRI：文拉法新、度洛西汀。 DA/NE：曲唑酮、丁氨苯丙酮（Bupropion）。 选择性NE回收抑制剂（NaRI）：瑞波西汀。 NE和特异性5HT能(NaSSA)：米氮平（瑞美隆） 注：目前没有正式评价抗抑郁药在CHF患者中的安全性和 有效性。 http/ 药物选择 低剂量TCA能加强心肌收缩力， 但治疗量则抑制心肌收 缩力。其毒性由强到弱依次是阿米替林、丙咪嗪、去甲替 林和去甲丙咪臻。 1 可能因其毒性较轻即使用于严重左心室损害者也不致引 起充血性心力衰竭，但亦有多虑平和去甲替林恶化CHF的 报道 。 2 SSRI被认为对CHF伴抑郁、焦虑的最好选择。但没有证 据证明某一种SSRI优于另外一种。3,4 （应注意P450酶的 相互作用。）最简单的方法是熟悉某一种药。 除西酞普兰外，其他TCA/SSRI不能与华法令合用。 1.Taylor CBJ Psychiat Res1991,24Suppl，2：43-6. 2.Pinder RM . Int Rev Psychiatry，19902：21- 3. 3.Mann JJ,et al.New Engl J Med,2005,353,1819-34. 4.Kroenke K,et al.JAMA,2001,286:2974-55. http/ 药物选择 对不能耐受SSRI的性功能障碍或准备戒烟的患者，可选 择丁氨苯丙酮。 1, 2 丁氨苯丙酮可引起血压轻度升高。 3 文拉法新、度洛西汀对抑郁、焦虑均有效。 文拉法新会引起血压升高和性功能障碍。度洛西汀使血压 轻度升高，近期有心肌梗死或不稳定性冠心病史的患者应 慎用。 4 与华法令不能合用。慎与Ic类药物合用。 米氮平对CHF是安全有效的，但引起体重增加，与可乐定 联用引起高血压危象。 5 1.Hurt RD,et al. New Engl J Med, 1997,337:1195-1202. 2.Jorenby DE,et al. New Engl J Med, 1999,340:685-91. 3.Roose SP,et al.Am J Psychiatry,1991,148:512-16. 4. Detke MJ,et al. Clin Psychiatry，2O02，63：308-13 5.Abo-zena RA,et al.Pharmacotherapy,2000,20:476-8. http/ 左洛复 文拉法辛 西酞普兰 左旋西酞普兰 帕罗西汀 氟伏沙明 氟西汀 1A22D62C9/102C193A3/4 + + + + + + + + + + + + No or minimal effect (150%)* 抗抑郁药对P450酶的影响 (摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*） *Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner *该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比 http/ 2002, 288: 701-9 ZLF200503SLD04 舍曲林治疗急性心肌梗塞 或不稳定心绞痛伴发的重症抑郁 SADHART 研究 http/ SADHART研究 近期MI或UA患者 既往史 充血性心力衰竭 12 冠状动脉搭桥术 43 既往心肌梗死 43 现病史 高血压 61 高血脂 70 糖尿病 31 ZLF200503SLD04 MI： 心肌梗死 UA：不稳定心绞痛 http/ 舍曲林对 LVEF 的影响 l舍曲林治疗前后左心室射血指数（LVEF）无明显差异 舍曲林组 N=135 安慰剂组 N=125 治疗前16周治疗前16周 LVEF 均数 （标准误差） 所有患者 基线 LVEF 100 bpm百分比（） PR 间期 ms 150 160 170 180 190 200 mm Hg 60 80 100 120