术中自体血回输1.ppt

血液保护术中自体血回输血液保护术中自体血回输 降低病人免疫能力、抗感染 能力、可能会导致疾病传播 血液供给紧张是常态 浪费医疗资源 异体输血 用血供给 库血与自体血的比较 项 目库 血自体血 溶血反应 血小板减少 过敏反应 血型输错 免疫抑制 传播疾病（肝炎、AIDS等） 消耗费用（人力、物力、财力）高低 血源短缺 稀有血型不能解决可解决 红细胞2,3DPG含量低高 库血与自体血的比较 项 目库 血 自体血 红细胞形态及运氧能力异常、差正常、好 红细胞变形性、聚集性下降、增加正常 红细胞寿命及活力缩短、差正常、好 抗酸缓冲力差好 抢救时间慢快 患者医疗费用高低 扫描电子显微镜所见 随机选取5个1000倍视野拍照，统计红细胞形态： l 浓缩后红细胞形态正常率分别为66%68%。 l 清洗后红细胞形态正常率分别为84%87%。 l 经微聚体滤器过滤后红细胞正常率均在80%以上。 l 库存两周的红细胞悬液红细胞正常率为：64.5% 。 电子 显微 镜下 正常 形态 的红 细胞 电 子 显 微 镜 所 见 细胞碎片 细胞膜出现皱褶 洗涤前 细胞总数：49 正常红细胞：35 形态正常率：71.4% 电 子 显 微 镜 所 见 洗涤后 细胞总数：107 正常红细胞：93 形态正常率：86.9% 电 子 显 微 镜 所 见 棘形红细胞 细胞碎片 细胞膜出现皱褶 库存红细胞悬液 血液保护 B 血液麻醉 C 控制性低血压 A 自身输血 SM MU SI MU R&D MU 自身输血 贮存式 急性等容性 血液稀释 回输式 术中自体血回输 l 术中自体血回输 (intraoperative salvage autotransfusion，ISA) 是通过回输术中失血以满足患者自身的血容量，减少异 体输血并发症的一种血液保护措施。 术中自体血回输 抗凝过滤回收洗涤回输 第三代自体血回 输装置，它带有 负压装置、储血 袋、滤网和吸头 ，避免红细胞破 坏，气栓 第四代旋转泵、 储血器、离心器 和清洗器4个部分 。 1874196519651970197680年代90 90 2000年20102010 设备简陋，血液 收集后经纱布过 滤即回输给患者 并发症多 第五代 抽吸、过滤、洗 涤整个过程实现 自动化 第二代收集器该 设备有可拆卸的 储血器、滤器、 管道、吸引器和 固定的滚压式血 泵，气栓危险 自体血回收设备5个发展阶段 吸引 清洗 过滤 离心 回输对红细胞的影响 红细胞破坏主要因素 负压002 MPa 无明显影响 血常规及凝血功能的影响 l 10个单位以下自体血 即使伴有低温、酸中毒等PT APTT 的变化也很小 l 当输入洗涤红细胞的量不是很大时，体内大部分凝 血因子只需维持正常值的30，就能维持正常凝血功 能。 l 回输自体血超过15U即约3000 ml时，应常规监测凝 血指标和残余肝素水平，及时补充血浆，必要时加输 PLT 血常规及凝血功能的影响 大量ISA可能致机体凝血功能障碍甚至弥散 性 性血管内凝血大量ISA应同时加输新鲜 冰冻血浆甚至需补充PLT和凝血因子 PLT数量及(FIB)明显下降，PT凝显 著延长，24h后逐渐恢复至术前水 平，所有患者均无出血并发症 Hb和红细胞压积(Hct)虽较术前有 所下降无统计学意义 ISA 李晓琳,田鸣,岳云.术中自体血回收对凝血功能的影响J.中华麻醉学杂志,2003,23(9) ISA对免疫功能抑制不明显 ISA对患者T细胞免疫功能影响较小 ISA组对机体体液免疫的影响更小 ISA对机体细胞免疫的影响较小 孙艳红，王俊科，傅文全麻手术中自体血液回输和异体输血病人T淋巴细胞及其亚群改变的比较 中华麻醉学杂志，2000，20(12)：721-723 免疫系统 免疫系统 免疫系统 免疫系统 对免疫功能的影响 高氯性代谢性酸中 毒，甚至低钙、低镁 PH值在正常范围 肝肾功能及机体内环境的影响 ISA 溶血 肝肾功能无异常BUN CR 变化不大 胆红素增高 在正常范围 一次性血液回收耗材介绍 ： 过滤、储血罐 双 管 离心杯套装 主 机 承载车 一次性血液回收耗材 万东康源血液回收机 系统组成介绍 工作原理图 3 离心 4 洗涤 5 保存 患者失血 1 抗凝 2 过滤 40um 工作原理图 3 离心 4 洗涤 5 保存 患者失血 1 抗凝 2 过滤 工作原理图 3 离心 4 洗涤 5 保存 患者失血 1 抗凝 2 过滤 工作原理图 3 离心 4 洗涤 5 保存 患者失血 1 抗凝 2 过滤 操作步骤 耗材安装： 储血罐 和负压、双管连接；预冲抗凝液体 离心杯的安装：注意离心杯和气泡传感器处管路安装要到位 血液处理： 1.按进血键 2.按清洗键（盐 水用量10001500ml/杯） 3.按清空键 气泡报警（储血罐中液尽 ） 检测到血层（红细胞装满 ） 适应症 A A 广泛应用于失血量大于400 600ml、无自体输血禁忌症， 需要常规备血的无菌手术 B B 患者为稀有血型或有多种抗 体，难以获得异体血 C C 因道义、宗教或其它原因拒 绝异体输 血、同意术中自体 血回输者 禁忌症 A A 血液被污染 B B 血液流出血管的时间 过长 C C 长期抗生素治疗无效 者 术前准备 l 病人评估及告知 l 设备常规检查 l 抗凝药品（1-2支肝素（1.25万U/支）或枸 橼酸盐溶液） l 0.9%氯化钠注射液 若干（10003000 ml/ 袋 为佳） l 血液回收耗材 一套 （储血罐、双管、离 心杯套装） l 负压吸引管 一根 l 输血器 一套 操作基本步骤（无菌操作） l 设备放置：便于术中给病人输血 l 配制抗凝液（12/支肝素+500毫升盐水） l 安装一次性血液回收耗材 l 连接各管路（成品血袋管夹应是打开状态 ） l 预冲抗凝液（肝素液为50-100毫升） l 收集失血、抗凝 l 进血 l 清洗 l 清空 各按键功能 l进血：将储血罐内的血泵入离心杯、离心分离 l清洗：将洗涤液泵入离心杯，洗涤分离后的RBC l清空：将洗涤后的红细胞泵入成品血袋 l回血：离心杯血回储血罐 l浓缩： l模式：手/自动 抗凝液配比及其同血液混合比 抗凝液的配比预充(至少) 至储血罐 抗凝液的滴速 抗凝液：血液 可抗凝血量 1支肝素+500盐水 100ml处 1 ：31250ml 2支肝素+500盐水 50ml处 1 ：62500ml 肝素钠： 12500U/支 1. 每2.5小时洗涤一次 2. 当台上用大量冲洗液时可立刻进血离心 225ml离心杯推荐洗涤血量 储血罐中血液较浓时：500-600ml， 如：肝脾手术、宫外孕等（刚来流出血管、破坏少 ） 储血罐中血液较稀时：800-1000ml， 如：骨科手术、神经外手术等（冲洗液多、血液破 坏大） 宫外孕破裂等血在腹腔停留时间长、颜 色暗，有可能检测不到血层 用125ml 离心杯时起动血量酌情减半 清洗液用量 离心杯规格类 型 225125 清洁手术 10001500 600800 矫形等手术 12002000 6001200 单位：毫升/杯 注射级生理盐水、乳酸或醋酸林格氏液 注意事项 l 需由接受过系统培训的人员操作机器； l 离心杯要安装到位并用手转动验证其安装的正确性； l 尽量回收术野血、少用纱布，冲洗液须为注射液； l 注意抗凝液滴速、定期晃动储血罐、负压200mmHg l 术中血液受污染如切破肿瘤等，应停止回收； l 在按清空键前要检查血袋大管夹是否处于打开位置； l 回收的成品红细胞应在6小时内回输，在2-6冰箱可 保存24小时； l 大出血病例：应注意患者凝血功能、电解质的变化，及 时补充相应血液成份（FFP、Cryo、PLT等）； l 注意日常检查和保养工作。 注意事项 凝血功能、低蛋白、电解质 l 回收式自体血主要成分为浓缩红细胞，血小 板、凝血因子及血浆蛋白的减少是大量自体 血回输的主要顾虑 l 大量自体血回收时（出血量为1/32/3）， 应注意患者凝血功能变化，适当补充FFP 、 Cryo、PLT等 l 电解质 （附后） 注意事项 术中、术后应监测凝血功能 l 凝血酶原时间( PT )、部分凝血酶原时间( APTT )、 纤维蛋白原( FIB ) l PT 、 APTT正常1.5倍需补充FFP；治疗凝血因子缺乏 时的FFP用量为10- 15ml/kg。 l 回输红细胞3000ml，可作活化凝血时间 ( ACT )， ACT明显延长，可给予适量鱼精蛋白拮抗。 l 血小板50109/L需补充血小板 并发症 l 一过性血红蛋白尿 l 存在细菌感染可能（伤口、医源性） l 微栓塞 成品血血气值 项目测试值 PH7.61 PCO25mmHg PO2212mmHg Na+151mmol/L K+0.8mmol/L Ca+0.10mmol/L Glu0.0mmol/L Lac0.8mmol/L Hct54% 高氯问题： 推荐 CL- 96.0108mmol/L 乳酸或醋酸林格氏液清洗 术中应避免回收以下内容： l 药物 凝固剂、海绵/纤维样物 ：钙剂、明胶海绵、氧化纤维素、凝 血酶等，可引起系统凝块或栓塞。 l 外用消毒、灌洗液 酒精、聚维酮碘、漂白剂、过氧化氢、高或低渗盐水等，可引 起红细胞溶解、皱缩或凝固。 l 其他 羊水、组织积液、骨碎片、脂肪、胃胰液、骨水泥等，可引 起凝血、栓塞、红细胞溶解。 处理：避免回吸上述物质，局部用大量生理盐水冲洗。 储血罐管路安装图示 至负压吸引源 双管（进血管 ） 黄色泵管 血液回收耗材安装 储血罐及管 路安装 拆开储血罐外包装，将袋中的一小段管路连接到储血罐下端的 出血口上，并关闭其上管夹后将储血罐放入机器支架内； 血液回收耗材安装 血罐及管 路安装 双 管 由手术台引 出，粗管接 储血罐；细 管（含滴壶 ）接抗凝液 血液回收耗材安装 储血罐及 管路安装 用吸引管连接 负压吸引源 负压推荐范围 -100 -150mmHg 至负压吸引源 负压吸引管 离心杯套件的安装 取出取出离心杯将其装入离心机 中：双手握住离心杯子肩部，只 需向下稍用力，离心杯就能完全 贴平离心机底部托盘上。 将离心机上部的夹紧臂拉拢到离 心杯顶部，直到夹紧臂和离心杯 顶部完全吻合，然后关闭锁扣。 关闭时，如无法轻松锁住，就需 检查安装是否正确。装好后用手 转动离心杯，检查是否运转自如 。 离心杯套件的安装 气泡传感器 离心杯套件的安装 将离心杯和废液袋之间的管路装 入离心机右侧凹槽中，并用手按 压到底部，确认安装无误后，关 闭离心机盖。 取出成品血袋挂到支架上，打开 成品血袋和离心杯间的管路夹， 关闭回输管路上的两个小管夹。 离心杯套件的安装 废液袋及清洗盐水的安装 血层概念 清洗前 清洗后 检测到血层、满杯未检测到血层、半杯 血层概念 成品血的Hct 日常维护 清洁两个漏液传感器 清洁血层检测传感器 定期检查6个卡爪弹性 设备日常维护 气泡报警 蠕动泵转动但机器探测气泡传感 器处管路中无液体 异常时检查： 1.检查气泡传感器处管路是否 没装到底； 2.液体管路夹是否未打开、储 蓄血罐中负压是否过大、瓶 装清洗液是否没安装排气针 3.检查气泡传感器处管路中是 否附着小气泡 气泡报警解决办法 B. 按设定键临时将报警开 关设为关闭按返回键 A.重新安装气泡传感器处管路 漏液报警 处理步骤 1检查是否真的出现漏液； 2拉出漏液袋、擦干离心井 中漏液； 3用干棉签擦拭两个漏液传 感器； 4不装离心杯耗材，按进血 键，让离心机空转3-5分 钟，甩干离心托盘缝隙中 液体； 5新装离心杯继续使用 上下漏液传感器 临床常见问题 成品红细胞需经过离心分离、10倍以上 盐水洗涤，肝素去除率约为97 98% 抗凝剂的清除率 红细胞回收率 根据过往经验：不同手术类型，红细胞 有效回收率为50% 85% 回收率 心外应用 临床常见问题 急诊肝破裂出血常含有胆汁，是否适 合血液回收？ 当破裂部位在胆管以上部位时，可进 行血液回收，因胆管以上水平的胆汁 是无菌的，胆汁经血液回收机可被大 部分去除；胆管以下破裂应慎用，以 防感染。 临床常见问题 肝炎的病人是否可以应用血液回收机？ 血液回收及血液治疗对病人本身没有危 害，但对操作者和设备有受污染的可能 ，应采取足够的防范措施防止感染。 洗涤式血液回收是否能除去血液中细菌? 清洗能够除去血浆中的部分细菌，但不 能够被彻底清洗掉。故在血液被细菌污 染时应慎用血液回收。 临床常见问题 开腹的前列腺增生切除手术中，血液中 含有尿液是否可以进行血液回收？ 此类手术是可以进行血液回收的，因该 手术是无菌手术且回收的尿液也可以被 清洗（大于97.5%），不会对病人造成 损害。 临床常见问题 自体血液回收血液中脂肪问题如何处理？ 洗涤过的血液比库血脂肪含量少的多。绝 大多数脂肪颗粒黏附于血浆中，随着清洗 而排除。只有少数肥胖型或外伤脂肪挤压 严重及骨科手术骨髓腔脂肪吸入血液的患 者在回收自体血液时可以加大清洗液用量 。回收自体血液时应尽量避免吸入组织和 脂肪。回收的血液中如果可以看见血袋中 上层有脂肪时，在回输时应将其存留血袋 中。 产科手术1 脑外科手术2 细菌污染3 恶性肿瘤4 临床应用进展 DD BB 胎儿鳞状上皮细胞 C C AA a胎儿球蛋白 滋养层组织 胎儿红细胞 羊水栓塞 Rh-免疫反 应 产科手术 ISA临床应用的禁忌症 产科手术 l 联合应用更新型的白细胞过滤器(Pall RS)发现经处理 后的回收血除胎儿Hb浓度高于母血外，其余成分与产后 母血基本相似 l 健康妊娠妇女产后肺循环中也存在胎儿鳞状上皮细胞 ，产后正常母体血液中也存在板层状小体，因其惟一来 源是羊水，说明产后健康妇女循环中可存在羊水成分， 提示即使输入混合少量羊水的回收血也不一定表示妊娠 妇女临床上羊水栓塞发生风险的增加。 Waters JH，Biscotti C，Potter PS，et a1Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patientAnesthe