《CI术围手术期流程》PPT课件.ppt

冠脉介入治疗围手术期 适应证 1958年sones首先开展经肱动脉切开行冠 脉造影 经皮穿刺动脉的方法是1962年rickets和 abrams第一次应用 年和 加以改进。目前,冠脉的介入治疗和手 术治疗都基于其造影. 适应证随着技术和经 验而扩大。 对于冠脉的适应证, 有句名言,只 要操作医生称职合格, 设备完善,对患者的危 险性在可以接受的范 围,凡是需要显示冠脉 才能解决的临床问题 都有冠脉造影的指征 。 收益和风险 (1)患者的全身情况能否耐受操作 ; (2)心肌缺血的严重程度 ; (3)手术操作成功的可能性 ; (4)处理并发症的能力 ; (5)远期效果 ; (6)费用。 1.慢性稳定性冠心病 与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，但有 证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物 治疗具有优势。因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基 础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的 患者。DES的使用，PCI辅助药物治疗的改进，使PCI疗 效有可能进-步提高。但规范的药物治疗仍是治疗的基础 ，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治疗 可避免或推迟PCI。在慢性稳定性心绞痛有较大范围心肌 缺血证据的患者，PCI疗效较为肯定，应尽可能置入支架 。较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者已 有较多的临床证据，推荐级别有所提升。但糖尿病合并多 支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明PCI的 疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。 FFR=0.81 2.非ST段抬高ACS 不稳定性心绞痛和非ST段抬高MI。 循证医学证据表明:对危险度高的患者，早期介入治疗策 略显示了明显优势。所以，这些患者PCI的指征是建立在 危险分层的基础上。危险分层的方法常用的有TIMI危险积 分和GRACE预测积分，这些危险分层的指标都是将患者 症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指 标进行分析，权重后总结而来。实际上针对不同患者要灵 活应用这些指标及组合，其中胸痛持续时间过长、有心力 衰竭表现、血液动力学不稳定中、高危以上的非ST段抬 高ACS患者行PCI应遵循首先进行危险分层，合理规范的 术前、术中用药和恰当的PCI策略，危险度越高的患者越 应尽早行PCI，术前、术中的用药如抗血小板治疗、抗凝 治疗等也随着危险度的增加应适当的加强。 3.急性心肌梗死 () 1.直接 2.溶栓后易化 3.急性期后的择期 4.术后 术后大约有 4% 8%的患者发生 心肌缺血 ,缺血的原因为自体冠状动脉病变 进展和 (或 )旁路移植血管狭窄、堵塞。 术后 10年时 ,50%的静脉旁路移植血管闭 塞 ,剩下的 50%也有一半有病变。 早期 ( 1年)支架内血栓的问题，发生率每年 约0.5%，可能与内膜愈合延迟有关。 目前药物洗脱支架的安全性问题得到广泛 关注，支架内血栓的发生率每年增加0.6% ，提前中止氯吡格雷治疗是最主要的危险 因素。06个月内不服用氯吡格雷可使支 架内血栓发生增加11倍。因此，双重抗血 小板治疗是预防支架内血栓发生，减少临 床不良事件发生的重要手段。 对于能够耐受的高危病变患者，如左主干 、分叉病变和长病变患者，可以使用2年。 IVUS和OCT IVUS观察DES发现，支架置入术后如支架扩张和 贴壁不理想，需要进一步采用高压球囊后扩张， 而支架放置不理想尤其是扩张不充分是DES术后 发生支架内再狭窄和血栓的重要原因。成功的球 囊扩张术后，IVUS证实40%-80%的病变存在单 个或多个夹层分离，通常发生在软、硬斑块交界 处。IVUS对夹层分离深度和范围的判断有助于指 导下一步治疗方案的选择，指导支架置入的时机 和位置。IVUS也可识别壁内血肿，指导采取进一 步的治疗措施。IVUS是目前检出晚期支架贴壁不 良方面有价值的方法。 光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT) 轴向分辨率为10m，因此可提供接近于组织学 检查 .而IVUS对薄纤维帽和细小破口的识别受限 于其分辨率。 0CT的局限性:血液可明显干扰光的传递和深部组 织穿透力，第一代OCT检查时必须进行持续的盐 水灌注以替代血液，所以检查中可导致心肌缺血 ，并且不能用于冠状动于直径较大( 4.0mm)显 像，或仅能显像血管管腔里的组织结构，因此 OCT不适合于血管壁深层结构的显像。 血流储备分数 (fractional flow reserve , FFR) 定义为充血状态下冠状动脉狭窄病变远端的平均 压与主动脉平均压的比值。通过导管技术， 0.014 英寸的压力导丝能测定冠状动脉压力。 FFR不依赖于心率、血压、心室收缩力等变化， 基本不受微循环功能障碍影响。腺苷或嚣粟碱可 介导冠状动脉最大充血反应。无论微循环功能和 血流状况如何，正常血管的FFR值应为1;如果 FFR 0.75，可认为狭窄没有临床意义，FFR Clopidogrel 双联治疗 Aspirin p 消化道出血 心血管事件死亡增加 总体死亡率增加 双联抗血小板 + PPI 胃肠道风险降低 心血管风险？ 肝脏主要代谢酶： 细胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19) ADP receptor (P2RY12) 细胞色素P450 (CYP2C19)：氯吡格雷 与PPI的共同代谢途径， PPI可竞争性抑制 CYP2C19活性 降低活性氯吡格雷血药 浓度 降低血小板聚集抑制率 缺血性事件率可能上升 氯吡格雷（clopidogrel）的代谢 是否需要 PPI 作为消化道出血的初级预防? Digestion 2008;77:173-177 1/213= 0.5% 29/487= 6% Aspirin与Clopidogrel双联抗血小板治疗 Retrospective cohort study 从消化道角度，针对双联抗血小板治疗所致消化道出血， PPI是第一选择 随着抗栓治疗强度的增加，出血风险也有所增加 ，大出血将增加死亡、心梗和中风的危险，同时 也增加了支架血栓的风险。如果发生脑出血那是 致命的；出现严重消化道出血（TIMI 标准）则应 停用双重抗血小板治疗、禁食、输血，并静脉使 用质子泵抑制剂、口服凝血酶和云南白药等止血 药物。如果是轻度出血因此（TIMIB标准）则可 以停用阿司匹林，并采取相应的措施。 如果发 生过敏，则应停用过敏药物，阿司匹林的过敏现 象相对较多，首先停用阿司匹林，继续服用氯吡 格雷。或者用其他类型药物替代阿司匹林。 心血管内科、消化内科与临床药学专家的初步共识 1. 严格掌握抗血小板治疗适应证 识别高危患者，“按需”使用PPI 对使用抗血小板治疗的患者进行出血监测 中国医学论坛报/2009 年/5 月/21 日/第C02 版 中国医学论坛报/2009 年/5 月/21 日/第C02 版 血小板糖蛋白II b/IIIa受体拮抗剂: (1)不稳定性心绞痛/非STEMI (UA/NSTEMI)行PCI的患者 ，如未服用氯吡格雷，应给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受 体拮抗剂。在实施诊断性CAG前或PCI术前即刻给药均可 。( 2 )UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可 同时给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。 (3)STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂。 (4)接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变(如 ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及 CAG可见的血栓病变等)，可应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受 体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险. 抗凝药物 普通肝素: (1 )行PCI的患者应该使用普通肝素。 (2) UA/STEMI拟行早期侵入检查或治疗的患者，建议优先选用普通 肝素。 (3)STEMI行直接PCI者应使用普通肝素。 (4) PCI术前用过普通肝索者，PCI术中必要时追加普通肝素，并考虑 是否应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 (5)应用普通肝素剂量的建议:与血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮扰剂合用 者，围术期普通肝素剂量应为50-70U/Kg，使活化凝血时间 (ACT)200S;如未与血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂合用，围术期普 通肝素剂量应为60-100 U/kg，使ACT达到250 -350S( HemoTec法) 或300-350S( Hemochron法)。当ACT降至150-180S以下时，可拔除 鞘管。 (6)对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用普通肝素。 (7)严重肾功能障碍患者(肌酐清除率30ml/min)建议优先选用普通肝 素。 低分子肝素: (1)UA/NSTEMI接受早期保守治疗或延迟PCI者，建议使用低分子肝 素。 (2)如PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中继续使用低分子 肝素,如PCI术前8-12h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI 前静脉追加0.3mg/Kg的依诺肝素，如PCI术前8h内接受过标准剂量 依诺肝素皮下注射，勿需追加依诺肝素。但应注意防止导管内血栓发 生，必要时增加抗凝药的使用。 (3)不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使 用。 (4)因低分子肝素对ACT影响较小，故PCI术中使用低分子肝素者无须 常规监测，术后亦不应将ACT作为拔除鞘管的依据。出血高危患者必 要时可监测Xa因子活性。 (5)严重肾功能障碍患者(肌酣清除率30ml/min)如需使用低分子肝素 抗凝，其用量应减少50%。 PCI后二级预防药物治疗 1.抗高血压治疗 2.调脂治疗: ( 1 )使用他汀类药物达到以下目标:( 1) LDL-C2.60 mmol/L (2)极高危患者(如ACS、糖尿病 )LDL-C2.08mmol/L。 3.糖尿病治疗:进行生活方式调整和药物治疗以使 HbA1c 6. 5% 4.抗血小板/抗凝治疗 1)阿司匹林:无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿 司匹林100mg/d，长期服用。 2)氯吡格雷：置入DES者，无高危出血风险时75mg/d至 术后至少12个月。置人BMS者，75mg/d至少1个月。阿 司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。 5.B受体阻滞剂 华法林和阿司匹林长期合用:(1 )华法林联 用阿司匹林和(或)氯吡格雷时可增加出血风 险，应尽量选用BMS，且术后应密切观察 出血情况。(2)PCI后需用华法林、氯毗格 雷和阿司匹林时，建议INR应控制在2.0- 2.5，阿司匹林采用低剂量(75mg/d) ，氯毗 格雷75mg/d 对比剂均为有机碘对比剂。根据渗透压的高低可 将对比剂分为等渗对比剂(300-330mosm)、相对 低渗对比剂(640-900mosm)和高渗对比剂(1500- 2300mosm)。高渗对比剂由于不良反应多，已被 淘汰。目前常用的对比剂以低渗或等渗对比剂为 主。 等渗对比剂(非离子型二聚体有机腆对比剂)与血 浆等渗，适用于易于发生对比剂肾病的高危人群 。理想的对比剂应具备成分含量高、显像效果佳 、无生物活性、过敏反应少、体内外稳定性好， 且肾毒性低等特点。 对比剂的用量和毒副性用密切相关 副作用 l.过敏反应：过敏试验；对有对比剂过敏史或过敏体质者造影前可预 先使用抗组织肢药和(或)糖皮质激素等以减少过敏反应的发生。 高危 患者应选用非离子型等渗或低渗对比剂，并控制对比剂的单次剂量和 总量。 2.对比剂肾病(contrast induced nephrapathy , CIN) : CIN是指排除其 他肾脏损害因素后使用对比剂后24-72h内发生的急性肾功能损害， 通常以血清肌酐(SCr)水平较使用对比剂前升高25%以上或SCr绝对 值增加44.2mol/L(0.5 mg/dl)以上作为诊断标准。 CIN的防治:(1)水化疗法:使用等渗晶体液(生理盐水或重碳酸盐溶液) 比低渗溶液可能更为有效。方法:从造影前6-12h至造影后12h，应用 生理盐水持续静脉点滴(1.0-1.5ml.kg-1.h-1)，保持尿量75-125ml/h。