医学]主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗策略.ppt

主动脉夹层动脉瘤诊 断及治疗策略 安贞医院心脏外科 张宏家 主动脉夹层动脉瘤定义 l主动脉夹层动脉 瘤（或称主动脉 内膜剥离症）： 系指各种原因造 成的主动脉壁内 膜血管破裂并在 内膜与中外层之 间，由于血液流 体力学的压力沿 此层面纵行剥离 而形成的壁内血 肿 。 主动脉夹层动脉瘤病因 l高血压病. l动脉粥样硬化性. l动脉中层病变（马凡综合症、 ED综合症 、大动脉炎）. l遗传因素（无症状家族性夹层动脉瘤）. l外伤. l其他（先天性因素弓缩窄 、 妊娠）. 流行病学 l发病率约为5-30/百万 l男女比例为2 :15 :1 l近侧主动脉夹层发病的高峰年龄在5055 岁 l而远侧主动脉夹层在6070 岁 l在主动脉夹层的病人中,有62 %78 %的 病人有高血压,尤其是近侧主动脉夹层,占 70 % 自然预后 该病为心血管疾病中最致命的重症之一。 发病时间24小时内一周内二周内一年内 死亡率1%每小 时时 50%70 %90 % 致死原因 1.主动脉破裂、心包填塞 主动脉夹层致死的首要原因 2. 主动脉瓣关闭不全急性左心衰 近端夹层主动脉瓣关闭不全的发生率在 70%90% 3. 重要脏器供血障碍 脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭（脑 、 脊髓、腹腔脏器(肝、肾、肠道）、下 肢） 病理分型 DeBakey分型 型：内膜破口位于升主动脉或弓部，内膜剥离至主动脉 弓 和降主动脉，甚至达髂动脉 型：内膜破口位于升主动脉，内膜剥离限于升主动脉和 部分弓部 型：内膜破口位于主动脉之左锁骨下动脉开口远端 a型：内膜剥离限于胸降主动脉，止于膈肌上 b型：内膜剥离越过膈肌达腹主动脉 Stanford 分型 A型：夹层累及升主动脉，无论远端范围如何 B型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉 病理分型图示 夹层动脉瘤分期 急性期起病2周以内 慢性期起病超过2周 夹层动脉瘤症状 n急性夹层动脉瘤： （1）突发剧痛，“刀割样”，持续性，烦躁，延 伸感 （2）器官血供障碍：神经系统、消化、泌尿系统 （3）心血管系统症状：主动脉瓣关闭不全、冠脉 受累（心衰、心梗症状） （4）夹层破裂症状:猝死、心包填塞症状、胸腔 积液,咯血，失血性休克等 n慢性夹层动脉瘤： （1）压迫症状（声嘶、吞咽困难） （2）主动脉瓣关闭不全症状 夹层动脉瘤体征 l血压与脉搏：面色苍白，血压增高，右上肢血 压低于对侧，下肢血压下降（足背动脉触及不 清） l心脏体征：心率快，主动脉瓣听诊区杂音，叩 诊心界扩大 l胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊 浊音 l腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹 部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失 l神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷 夹层动脉瘤辅助检查 l心电图：大多数正常。 累及冠脉者有缺血性心 电图改变。 l胸片：心影增大，主动 脉结扩大、主动脉增宽 ，左侧胸腔积液。 l血液检查：血常规、尿 常规、生化检查、凝血 机制（D-dimer升高明显 ）、血气分析、血沉 夹层动脉瘤辅助检查 l超声心动：对DeBakey,型准确性高，明确 主动脉瓣有无受累 l数字减影血管造影术（DSA）：有创、准确、全 面。腔内治疗必需，但有造影剂致肾功能不全 及导致夹层动脉瘤破裂风险 夹层动脉瘤辅助检查 l胸主动脉CTA及主动脉MRA 1.明确是否为夹层动脉瘤（由隔膜分隔 的真假腔） 2.明确夹层动脉瘤破口位置 3.明确夹层动脉瘤分型 4.明确重要脏器供血是否受累及 5.明确有无心包、胸腔或腹腔积液 MRA图像 CT图像 CT图像 夹层动脉瘤鉴别诊断 l急性心肌梗死：心电图特征改变，心肌酶 改变 l急性肺栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸 片及放射性核素扫描 主动脉夹层动脉 瘤的治疗策略 治疗原则 lDeBakey、型主动脉夹层：急性期或慢性期 均采取手术为主的综合治疗 lDeBakey型主动脉夹层： 1.急性期：采用积极的药物治疗及介入治疗 急诊手术：有主动脉破裂征象 有主动脉破裂倾向者（药物治疗不 能控制高血压，疼痛不能缓解，主动脉直径短 期内迅速增大） 重要脏器供血障碍 2.慢性期：择期手术主动脉直径不断增大， 或有局限隆起 夹层动脉瘤内科治疗 l监测心电、血压、卧床 l止痛、镇静治疗：吗啡、杜冷丁、多瑞吉 l控制血压：收缩压控制在13.3-14.7kPa（ 100-110mmHg）急性期以输注硝普纳为 主。口服药物包括：钙离子拮抗剂、 受 体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑 制剂、血管紧张素受体拮抗剂。 l通便、营养支持治疗，控制心功能衰竭。 急诊转运中注意事项 l吸氧、持续镇痛、镇静 l心电、血压监测 l严格控制血压 l避免剧烈颠簸 l向家属交待病情，下病危通知 l提前联系好专科医院，保证交接顺利 夹层动脉瘤的外科治疗 l根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定 手术方案。 l一般原则： lDeBakey、型主动脉夹层：外科手术 治疗（人工血管置换术） lDeBakey型主动脉夹层：外科手术治疗 或经皮覆膜支架腔内隔绝术 夹层动脉瘤外科手术方式 l主动脉根部手术（Bentall、Cabrol、Wheat、 David术等） l升主动脉手术（升主动脉人工血管置换、 Robiscek术等） l主动脉弓部手术（次全置换、岛形全弓置换、 分支血管全弓置换、象鼻手术、杂交手术等） l胸降主动脉手术（人工血管置换、经皮覆膜支 架腔内隔绝术 、人工血管旁路移植术等） 主动脉根部手术 Bentall术 l使用带瓣管道行主动脉根部置换,并直接移植左 右冠状动脉 l瓣环处连续或间断缝合 l左右冠脉开口“纽扣”样游离并吻合 l左右冠脉开口“城门洞”样直接吻合 l技术要点:窦部扩张,冠脉开口抬高 Cabrol术 l使用带瓣管道行主动脉根部置换 l使用8-10mm人工血管与左右冠脉开口端 端吻合,人工血管再盘绕与带瓣管道侧侧吻 合 l适合冠脉开口未抬高患者或二次手术患者 Wheat术 l主动脉瓣置换+升 主动脉置换. l术式相对简单,但 存在窦部继续扩 张风险,二次手术 风险较高. David术 l保留主动脉瓣叶,修剪主动脉近端至瓣环.人工血 管直接与瓣环吻合.左右冠脉开口移植至人工血 管. l适用瓣叶正常患者.马凡禁忌! 升主动脉手术 升主动脉人工血管置换术 主动脉弓部手术 部分主动脉弓置换术 全主动脉弓置换 l原发内膜破口位于弓部或弓远部；主动脉弓部 有破裂或巨大假腔存在；头臂干动脉近端有内 膜剥离；主动脉弓部瘤样扩张；年轻的马凡综 合征患者出现型夹层。 岛形全主动脉弓替换术 分支血管全弓替换 “象鼻”手术 杂交手术-改良“象鼻”术 l术中支架血管的使用 ，简化了传统象鼻手 术的操作步骤，记忆 合金支架血管自膨后 挤压假腔，使撕开的 血管壁结构重新贴附 在一起，实现了血管 壁的重建，预防了降 主动脉远端夹层的逆 撕 胸降主动脉手术 降主动脉人工血管置换术 降主动脉人工血管置换术 主动脉手术常见并发症 l出血；全身复杂炎性反应 l神经系统损伤（深低温、停循环手术脑保 护困难） l心功能不全（瓣膜置换相关并发症） l重要脏器损伤（脊髓、肾脏、肝脏、肺脏 ） l手术时间长，内环境严重紊乱，凝血机制 破坏 l感染 经皮覆膜支架腔内隔绝术 l将带支架人工血管通过远端动脉导入主动脉夹 层真腔内，利用记忆合金的弹性将人工血管固 定于病变两端的正常动脉壁，封闭内膜破口， 隔绝进入假腔血流,重建主动脉壁。 经皮覆膜支架腔内隔绝术手术 指征 l慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤绝对 适应征 l破口位于左锁骨下动脉以远的Stanford A型夹 层动脉瘤 l破口位于距左锁骨下动脉开口2.5cm 的 Stanford B型夹层动脉瘤 l急性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤 l动脉分支起自假腔并双重供血的Stanford B型 夹层动脉瘤 l内膜破裂造成的主动脉壁内血肿 l手术时机从发病起即可采用该术式，不必等到 度过急性期 经皮覆膜支架腔内隔绝术 经皮覆膜支架腔内隔绝术 经皮覆膜支架腔内隔绝术 术 前术后 经皮覆膜支架腔内隔绝术 疗效 l手术成功率高, 创伤小,术后恢 复快 l成功率85-100% l近中期疗效满意 ,远期尚待随访 各类手术成功率及相关并 发症 l升主动脉置换术：成功率：98%；费用： 7万元 lBentall类手术：成功率：97%；费用： 8.5万元 l“象鼻”类手术：成功率：90%；费用12- 15万元 l介入治疗：成功率：96%；费用：国产支 架：8万元，进口支架：11万元 北京安贞医院成立于1984年 4月，北京市心肺血管疾病 研究所成立于1981年9月， 二者为一个医疗科研联合体 ，集医疗、教学、科研、预 防、国际交流五位一体，是 以治疗心肺血管疾病为重点 的大型三级甲等综合