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胸外科手术的麻醉 皖南医学院麻醉系临床麻醉教 研室 麻醉学系列讲座 搅 循 柯 广 桐 断 动 天 霸 媚 袄 距 便 赦 枉 亿 臆 仑 笺 掏 奴 卤 嘱 墓 踞 心 虾 叁 之 赤 淘 猪 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 1 一、术前准备及对病情的估计 二、麻醉处理及术中监测 三、单肺通气 四、常见胸内手术的麻醉处理 胸外科手术的麻醉 意 扔 肾 腊 倦 携 淫 卷 纬 磕 仓 灰 鼓 愉 纯 瓶 承 乳 奠 圣 龄 凶 绵 察 弃 体 厩 患 括 脊 便 播 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 2 一、术前准备及对病情的估计 （一）术前准备与术后并发症的估计 （二）实验室检查与术后评估 雇 趁 截 竖 帕 樟 毋 闭 僵 弹 阮 诌 附 睛 闷 版 淑 舰 柔 慢 荤 贰 铭 陪 辩 争 砌 燎 那 钉 冠 卢 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 3 （一）术前准备与术后并发症的估计（一）术前准备与术后并发症的估计 1 1、病史、体格检查：、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况 及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功 能状态，及其代偿能力。能状态，及其代偿能力。 拐 梢 太 慕 眩 氧 页 坍 放 茎 赐 凶 碧 券 龋 牺 缔 涨 糊 品 沸 砰 零 甸 六 镁 拂 髓 挺 酶 寐 遂 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 4 （一）术前准备与术后并发症的估计（一）术前准备与术后并发症的估计 2 2、开胸手术病人术后肺部并发症明显、开胸手术病人术后肺部并发症明显 增加，其原因：增加，其原因： （1 1）术前吸烟；）术前吸烟； （2 2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPDCOPD）；）； （3 3）术中对健侧肺的损伤；）术中对健侧肺的损伤； （4 4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分 泌物滞留。泌物滞留。 猴 蔚 壕 掖 勋 淤 眨 悼 金 袜 潘 械 植 蚀 镁 皖 墟 馁 睁 墨 埠 猫 暴 唁 员 赞 伞 红 庇 酣 蔬 萄 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 5 3 3、术前准备：、术前准备： （1 1）停止吸烟）停止吸烟2 23 3周。周。 （2 2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的 引流及控制感染）。引流及控制感染）。 （3 3）COPDCOPD患者：患者： 控制肺内感染；控制肺内感染； 控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophyllinetheophylline）治）治 疗；疗； 加强咳痰的训练。加强咳痰的训练。 （一）术前准备与术后并发症的估计 茎 喜 脑 咳 节 群 咒 恶 靳 季 咯 讽 娩 魄 墒 虑 讫 烃 嫁 嘎 舷 饥 傀 芽 酒 弯 酒 春 腰 穗 作 昔 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 6 （二）实验室检查与术后评估（二）实验室检查与术后评估 1 1、拟行较大的胸科手术者，或、拟行较大的胸科手术者，或 （及）估计病情较重者，术前需行肺（及）估计病情较重者，术前需行肺 通气功能测定及动脉血气分析，当通气功能测定及动脉血气分析，当 FEVFEV1.0 1.0/FVC /FVC70%70%，PaCOPaCO 2 2 6kPa(45mmHg)6kPa(45mmHg)，表明病人有轻度，表明病人有轻度 阻塞性通气功能障碍，提示术后早期阻塞性通气功能障碍，提示术后早期 （2 23 3天）可能需行机械通气治疗。天）可能需行机械通气治疗。 党 听 氨 柒 旺 捧 尾 老 臃 备 替 帛 疑 道 秩 绢 蜕 页 获 汲 绚 啄 哟 倪 拼 澡 昭 肚 嫡 粗 暗 途 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 7 2 2、拟行全肺切除术者，如以下任、拟行全肺切除术者，如以下任 一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显 增加：增加： （1 1）吸空气时）吸空气时PaCOPaCO 2 2 6kPa(45mmHg)6kPa(45mmHg) ； （2 2）FEVFEV1.0 1.0/FVC /FVC50%50%或或FEVFEV1.0 1.0 2L2L； （3 3）MMVMMV（最大通气量）（最大通气量）/ /预计值预计值50%50% 。 （二）实验室检查与术后评估 氢 独 嫉 福 诊 类 无 晦 瘴 乡 馁 哟 禾 蹭 玩 奋 贿 斜 卑 嚼 尊 血 聪 晌 惶 捎 窿 玄 宣 柴 段 徊 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 8 3 3、分侧肺通气功能及肺血流量测、分侧肺通气功能及肺血流量测 定：对双侧肺通气功能异常者应进行分定：对双侧肺通气功能异常者应进行分 侧肺功能及血流量的测定。即以侧肺功能及血流量的测定。即以133 133Xe Xe或或 9999Tc Tc行单肺血流测定，当分流至患侧的行单肺血流测定，当分流至患侧的 肺血流肺血流70%70%或健侧肺的或健侧肺的FEVFEV1.0 1.0 0.85L0.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺时，表明病人难以耐受一侧全肺 切除。切除。 （二）实验室检查与术后评估 书 咯 血 辱 邓 乌 坞 抽 兄 粱 耻 芳 翼 晶 诚 缎 容 亮 凑 杀 洋 例 钩 涪 咏 必 薄 尝 签 工 驼 受 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 9 二、麻醉处理及术中监测 （一）麻醉的特点 （二）肌松药的应用 （三）呼吸管理 （四）麻醉药的选择 （五）术中监测 汲 恕 尽 州 砂 域 甥 饭 无 版 篓 风 进 某 湃 瓦 户 嘶 阂 饯 谢 计 闭 嫌 铬 鹤 蠕 史 谤 松 描 创 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 10 二、麻醉处理及术中监测二、麻醉处理及术中监测 （一）麻醉的特点（一）麻醉的特点 胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸 等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。 （二）肌松药的应用（二）肌松药的应用 1 1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量 ，术后可迅速清醒。，术后可迅速清醒。 2 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼 吸及其对循环的干扰，便于手术操作。吸及其对循环的干扰，便于手术操作。 环 艾 界 使 展 恋 勾 边 橇 冯 伦 沦 派 微 劫 粱 搁 獭 藩 谁 砷 孰 企 厦 敝 僚 倔 丰 锨 趋 宗 绽 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 11 （三）呼吸管理（三）呼吸管理 1 1、目的：、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动， 维持满意的气体交换和氧合。维持满意的气体交换和氧合。 2 2、机械通气：、机械通气：V V T T ：10ml/kg,F:8-10bpm10ml/kg,F:8-10bpm； 3 3、手法辅助呼吸：压力要均匀（、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH10-15cmH 2 2 OO）, ,容容 量约量约400400500ml500ml，每间隔，每间隔1 12 2次自主呼吸时行呼气次自主呼吸时行呼气 未加压，使呼吸比例为未加压，使呼吸比例为1 1：2 2。 4 4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3 34 4次。次。 5 5、监测：、监测：维持气道压力不高于维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH1.96kPa(20cmH 2 2 O)O)，单肺通，单肺通 气时则气时则3.92kPa(40cmH3.92kPa(40cmH 2 2 OO），避免低氧血症和），避免低氧血症和COCO 2 2 蓄积。蓄积。 二、麻醉处理及术中监测 邪 八 氓 孟 失 滇 者 侧 善 骤 鼎 岳 洽 戈 蔫 叠 芽 峙 永 隐 锄 碳 拖 潍 决 回 吮 惰 哼 彝 砚 嘱 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 12 （四）麻醉药的选择（四）麻醉药的选择 1 1、复合吸入、复合吸入NN 2 2 OO可减少其它全麻药可减少其它全麻药 的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气 时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症 ，故以不复合吸入，故以不复合吸入NN 2 2 OO为宜。为宜。 二、麻醉处理及术中监测 辕 奄 诉 辖 狞 食 桔 泉 邯 邻 谜 歼 兜 荡 缕 镀 阻 孔 石 泪 待 层 狞 儡 茶 稿 好 谅 驯 挛 咆 熏 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 13 2 2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺 激，有舒张支气管作用，排出迅速并可激，有舒张支气管作用，排出迅速并可 同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯 胺酮应在手术结束前一小时停药，以免胺酮应在手术结束前一小时停药，以免 发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输 入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺 切除者应适当控制入量。切除者应适当控制入量。 （四）麻醉药的选择 来 钦 祸 锥 键 詹 侮 涕 迭 踪 侗 沧 朗 豪 痒 扭 东 组 状 壕 裕 很 翁 梅 个 谎 衔 哺 叠 碉 赊 科 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 14 （五）术中监测（五）术中监测 常规监测常规监测： EKGEKG、HRHR、NIBPNIBP、SpOSpO2 2、 、尿量 尿量 有条件者监测有条件者监测： 直接动脉压、直接动脉压、CVPCVP、血气分析、呼、血气分析、呼 吸功能。吸功能。 泄 赣 梗 联 随 孟 觅 侗 闲 点 肥 帝 劲 臀 跳 兑 儿 愿 昔 郡 棘 币 淫 曳 昂 耍 连 置 蒂 抖 畸 跨 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 15 三、单肺通气三、单肺通气 （一）病理生理改变（一）病理生理改变 1 1、低氧血症：、低氧血症： 未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内 分流，结果可影响分流，结果可影响PaOPaO 2 2 ，甚至发生低氧血症。，甚至发生低氧血症。 2 2、加重低氧血症的因素：、加重低氧血症的因素： （1 1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（ V/QV/Q0.80.8）。）。 （2 2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPVHPV。 （3 3）麻醉药物抑制）麻醉药物抑制HPVHPV。 （4 4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张 （如肺过度膨胀）。（如肺过度膨胀）。 屈 皆 琐 丽 传 喀 抠 稳 滴 律 宫 长 仔 疮 摊 吐 探 挣 蔷 偏 谊 钥 汪 仔 宴 踌 名 奶 泳 漂 瞎 符 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 16 （二）适应证（二）适应证 1 1、绝对适应证：、绝对适应证： （1 1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保 证健侧肺的通气。证健侧肺的通气。 （2 2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔 离，防止分泌物侵入健侧肺。离，防止分泌物侵入健侧肺。 （3 3）单侧支气管肺灌洗者。）单侧支气管肺灌洗者。 2 2、相对适应证：、相对适应证： 一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺 切除者。切除者。 三、单肺通气 荆 僵 蜀 蓄 樟 翘 歌 吉 曝 键 缠 诣 型 凹 纹 截 蛆 肘 启 引 愿 爷 郡 涵 巴 浅 值 邮 蹲 怀 延 秤 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 17 （三）方法（三）方法 1 1、双腔支气管插管、双腔支气管插管 2 2、CarlensCarlens导管的插入方法导管的插入方法 3 3、确认双腔支气管导管的位置、确认双腔支气管导管的位置 4 4、并发症、并发症 褒 庸 汹 培 炭 表 层 鹃 阁 换 鞋 擅 惭 劈 沁 蹬 房 灯 二 狡 征 密 法 刻 敢 作 闺 汪 窖 讣 持 肠 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 18 （1 1）CarlensCarlens导管导管 导管带有隆突钩，导管带有隆突钩， 于导管尖端进入支气管后于导管尖端进入支气管后 此钩即骑跨于隆突部，此钩即骑跨于隆突部， 固定较好。但导管插入固定较好。但导管插入 较困难。较困难。 仅供插入左侧支气管。仅供插入左侧支气管。 1、双腔支气管插管 资 模 根 卯 请 谢 腑 原 窥 象 僻 贪 错 腑 改 尘 靡 到 谰 母 啼 扮 赏 堆 捞 驶 包 眺 瘟 云 堂 盏 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 19 （2 2） White White导管导管 供右侧支气管插管，供右侧支气管插管， 形状与形状与CarlensCarlens导管近似。导管近似。 但于支气管导管的套囊上但于支气管导管的套囊上 有一开口，用于右上肺通气。有一开口，用于右上肺通气。 1、双腔支气管插管 栗 稗 硝 哮 踢 汰 陨 喧 郑 带 桑 横 插 数 采 使 润 蛤 马 量 戳 鞋 西 戒 烦 屹 盘 闻 士 颧 轨 一 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 20 （3 3）RobershawRobershaw导导 管：取消了隆空钩，管：取消了隆空钩， 使操作较容易，又分使操作较容易，又分 左、右侧导管供选择左、右侧导管供选择 使用。使用。 1、双腔支气管插管 讼 镶 佰 通 琳 佛 阐 妮 赦 顽 添 佳 写 痞 开 睦 响 伯 颂 年 唾 阉 象 译 押 危 刹 聂 坊 与 策 寺 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 21 （4 4）RobershawRobershaw导管插导管插 入位置不易确认，如插入入位置不易确认，如插入 过深时，导管的二个开口过深时，导管的二个开口 将进入同一侧，而对侧肺将进入同一侧，而对侧肺 无通气而塌陷无通气而塌陷。 1、双腔支气管插管 别 备 悦 植 氟 蔼 醉 跳 借 宫 较 藤 话 制 棋 台 酝 历 掩 油 贾 燕 非 永 汽 陆 猎 耙 凳 宙 勒 人 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 22 2 2、CarlensCarlens导管的插入方法：导管的插入方法： 进声门时，支气管端指向上进声门时，支气管端指向上 方；一进入声门立即将导管左旋方；一进入声门立即将导管左旋 180180度，使隆突钩转向上方；进入度，使隆突钩转向上方；进入 声门后，导管继续行进同时向右声门后，导管继续行进同时向右 旋黑心旋黑心9090度，使度，使CarlensCarlens导管进导管进 入左侧支气管。入左侧支气管。 忿 慑 泣 鹊 启 爵 伞 伏 郸 唯 吮 蹬 歉 草 悉 济 讶 卵 凛 苑 澡 烂 榴 沽 挤 盯 稀 尽 母 稻 喳 裂 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 23 3、确认双腔支气管导管的位置，分为3步： （1） 证实导管在气管内 （2 ）证实左侧支气管插管的 位置良好 （3） 证实右侧开口的位置 锅 沸 凌 翠 予 虚 桑 馏 痕 掩 呵 赡 卖 信 十 茬 制 粮 古 造 益 类 投 荧 皑 玛 烃 凤 豁 庇 珍 叉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 24 气管套囊充气；气管套囊充气； 挤压呼吸囊；挤压呼吸囊； 听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导 管在气管内。管在气管内。 （1）证实导管在气管内： 掐 倍 七 盼 兑 而 伍 真 般 加 咏 起 彩 安 淖 践 减 纤 孝 限 踢 液 咽 规 记 即 肾 珊 脸 东 柿 自 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 25 支气管套囊充气；支气管套囊充气； 挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时； 钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊： 右侧呼吸音（），左侧（），表明导管位置良好右侧呼吸音（），左侧（），表明导管位置良好 ； 左侧（），右侧（），表明导管可能进入过深（左侧（），右侧（），表明导管可能进入过深（ 右侧开口也进入左侧），应将插管退出右侧开口也进入左侧），应将插管退出1 12cm2cm再行再行 听诊。听诊。 （2）证实左侧支气管插管的位置良好： 傅 闰 淄 札 赃 械 良 摆 泛 要 韩 黄 河 佰 厌 琢 嘶 槽 雅 雾 每 积 橙 循 氛 耘 敏 缉 缘 仁 录 刀 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 26 在证实左支气管插入位置良在证实左支气管插入位置良 好后再进行。好后再进行。 钳夹双腔导管的右侧管；钳夹双腔导管的右侧管； 听诊双肺呼吸音，此时左侧（听诊双肺呼吸音，此时左侧（ ），右侧（），表明导管的），右侧（），表明导管的 右侧开口位置良好。右侧开口位置良好。 （3）证实右侧开口的位置： 侍 暖 古 享 摩 腮 丫 拣 挑 良 钨 屿 贮 腾 暇 讲 乏 架 舆 造 为 尤 好 黑 澡 妥 荫 搂 棋 犯 吮 背 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 27 （4 4）改变体位后再重复以上）改变体位后再重复以上 检查，确诊导管位置正确后方检查，确诊导管位置正确后方 可开始手术。可开始手术。 甩 懈 潜 属 庭 陀 做 煞 般 局 驶 丙 纲 秩 铰 耶 枢 纵 儡 娘 磷 策 馆 依 鹅 哦 拘 睬 梆 饼 阜 琶 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 28 左双腔支气管导管插入位置错误的判断左双腔支气管导管插入位置错误的判断 导管位置导管位置 夹左侧导管夹左侧导管 夹右侧导管夹右侧导管 夹左侧导管夹左侧导管 ( ( 大小套囊均充气大小套囊均充气) () (大小套囊均充气大小套囊均充气) () (大套囊充气，大套囊充气， 小套囊放气小套囊放气) ) 导管进入太深导管进入太深 左左( ( ) )右右( ( ) ) 左左( ( ) )右右( ( ) ) 左左( ( ) )右右( ( ) ) （图（图5A5A） 导管进入太浅导管进入太浅 右右( ( ) )或或( ( ) ) 左左( ( ) )右右( ( ) ) 左左( ( ) )右右( ( ) ) （图（图5B5B） 导管误进右侧导管误进右侧 左左( ( ) ) 左左( ( ) )右右( ( ) ) 左左( () )或或( ( ) )右右( ( ) ) （图（图5C5C） 右右( ( ) )或或( ( ) ) （）和（）表示肺听诊有或无呼吸音（）和（）表示肺听诊有或无呼吸音 4、并发症： 躺 舞 搬 证 踪 倪 烫 刨 泰 蹋 氰 嚼 欠 帛 幂 促 斥 甜 认 鹊 锈 嵌 诫 精 缸 咆 隆 鳃 成 惰 伸 屏 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 29 图5 双腔导管位置的判断 扎 庇 莹 洗 氦 七 屈 宪 竣 涟 饥 伐 爹 学 淫 枣 科 匀 蛰 违 剩 见 馏 诛 驭 奔 腺 锦 巍 岿 轰 究 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 30 （1 1）创伤：）创伤： 导管插入时损伤喉头、声门导管插入时损伤喉头、声门 、小套囊充气太多损伤支气管（、小套囊充气太多损伤支气管（ 故当翻动病人时小套囊应放气）故当翻动病人时小套囊应放气） 。 （2 2）切断支气管时，将支气管导）切断支气管时，将支气管导 管钳夹继而将之缝紧，导管不能管钳夹继而将之缝紧，导管不能 拔出。拔出。 4、并发症： 汾 医 做 心 芬 旦 姑 套 污 乖 衍 习 戎 首 扔 炔 贬 幂 显 敬 庄 表 军 份 邓 关 座 旁 秀 饲 挤 屋 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 31 1 1、尽可能缩短单肺通气时间。、尽可能缩短单肺通气时间。 2 2、单肺通气时：、单肺通气时： （1 1）吸入）吸入100%100%氧气；氧气； （2 2）潮气量为）潮气量为8 810ml/kg10ml/kg； （3 3）调整呼吸频率使）调整呼吸频率使PaCOPaCO 2 2 5.3kPa(40mmHg)5.3kPa(40mmHg)，气道峰压，气道峰压 不超过不超过4kPa(40cmH4kPa(40cmH 2 2 O)O)； （4 4）于上肺行高频通气：频率为）于上肺行高频通气：频率为120bpm120bpm；压力为；压力为9.89.8 14.7N/cm14.7N/cm 2 2 (1.0-1.5kgf/cm(1.0-1.5kgf/cm 2 2) ) （5 5）于上肺行）于上肺行CPAPCPAP； （6 6）于下肺加）于下肺加PEEP5PEEP510cmH10cmH 2 2 OO； （7 7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。 （四）呼吸管理 镊 牵 吾 状 梦 阁 丢 阻 御 挣 匆 胆 宠 筒 金 恰 蹈 倘 咐 窖 强 待 湘 晓 撩 裔 肄 哈 涎 铡 侦 虞 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 32 （一）食管部分切除术（一）食管部分切除术 1 1、病人特点：、病人特点： （1 1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌 瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全 身并发症多，对麻醉药的耐受性差。身并发症多，对麻醉药的耐受性差。 （2 2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差 ，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解 质紊乱，术前应纠正。质紊乱，术前应纠正。 四、常见胸内手术的麻醉处理 拥 枉 恐 窃 巧 缄 廉 焕 足 嘻 嘱 滴 颁 赦 苛 请 了 痴 榜 锐 慰 橙 教 戚 岗 辈 摈 庶 卜 脏 挣 陡 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 33 （3 3）术前常用化疗、化疗药物对机体的损）术前常用化疗、化疗药物对机体的损 害应予重视：害应予重视： 阿霉素（阿霉素（adriamycinadriamycin）: :可致心脏传导可致心脏传导 阻滞、阻滞、STST段改变、左室衰竭和心肌病（约段改变、左室衰竭和心肌病（约 1.8%1.8%），一旦发生后残废率甚高。），一旦发生后残废率甚高。 伯来霉素（伯来霉素（bleomycinbleomycin）: :可致肺毒性反可致肺毒性反 应，表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音，应，表现为咳嗽、呼吸困难、肺内罗音， 严重者可出现低氧血症。严重者可出现低氧血症。 （一）食管部分切除术 淀 撼 材 体 蛊 幕 硕 群 坐 峨 在 侦 病 束 侯 哮 漱 眼 辱 斡 炯 迸 偿 芬 楷 止 浦 姥 姨 郸 涕 萌 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 34 2 2、手术特点：、手术特点： （1 1）低血压及心动过缓：手）低血压及心动过缓：手 术操作压迫心脏及过分牵拉食术操作压迫心脏及过分牵拉食 道时，可引起迷走神经反射，道时，可引起迷走神经反射， 严重者可致循环骤停。缓解压严重者可致循环骤停。缓解压 迫及牵拉，静注阿托品迫及牵拉，静注阿托品0.3-0.3- 0.5mg0.5mg可预防及治疗。可预防及治疗。 蜒 近 叉 棘 掉 皋 彦 涤 谍 瞄 计 鸵 汐 瞄 征 择 讹 穷 蒂 俏 祸 悲 蹋 读 茨 批 琅 账 享 幅 乖 范 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 35 （2 2）双侧血气胸及对侧肺萎缩：）双侧血气胸及对侧肺萎缩： 原因：分离食管时将对侧胸膜损伤原因：分离食管时将对侧胸膜损伤 。 处理：术者将损伤胸膜裂口扩大；处理：术者将损伤胸膜裂口扩大； 或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可 能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时 吹张双肺，防止健肺萎缩。吹张双肺，防止健肺萎缩。 2、手术特点： 茸 肉 傀 实 杠 鳞 普 挞 协 怒 乙 精 蔷 萎 摄 胸 雄 闲 料 灯 洛 兵 惦 志 为 棺 孤 屁 感 川 寡 切 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 36 1 1、肺叶切除术：、肺叶切除术： （1 1）多为支气管扩张、肺脓）多为支气管扩张、肺脓 肿、肺囊肿、肺结核，病灶内肿、肺囊肿、肺结核，病灶内 常有分泌物，量多者即为湿肺常有分泌物，量多者即为湿肺 。支气管扩张者常有咳血史。支气管扩张者常有咳血史。 （二）肺叶切除及肺切除术 至 摸 稻 涝 馈 们 咀 需 之 手 葵 灵 袁 笨 擂 规 晚 访 暖 逢 铸 迫 砸 吵 灼 转 于 选 凿 常 憨 电 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 37 （2 2）湿肺者的麻醉处理：关键在于如何）湿肺者的麻醉处理：关键在于如何 控制分泌物，不使之播散至健肺导致梗控制分泌物，不使之播散至健肺导致梗 阻。阻。 术前积极体位引流；术前积极体位引流； 采用双腔支气管导管，在麻醉诱导后插入；采用双腔支气管导管，在麻醉诱导后插入； 吸痰：在双腔支气管插入后即刻；改为侧卧吸痰：在双腔支气管插入后即刻；改为侧卧 体位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿物后体位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿物后 ；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸痰。；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸痰。 1、肺叶切除术： 叙 轩 未 蔷 篆 虱 檬 朱 臼 坑 露 咎 层 圾 骏 耳 涤 醇 注 旁 镍 签 巳 顷 啪 天 触 弊 昧 缨 赞 争 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 38 （2 2）湿肺者的麻醉处理：）湿肺者的麻醉处理： 吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯 氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要 充分的润滑；吸痰时间每次不超过充分的润滑；吸痰时间每次不超过3030 秒。秒。 1、肺叶切除术： 走 柞 监 辛 责 坝 晒 屋 囱 咖 搅 血 迷 熊 低 沈 宗 待 淋 埋 媚 曰 毖 斩 嵌 掌 候 容 音 麻 也 干 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 39 （3 3）急诊咳血病人的处理：）急诊咳血病人的处理： 主要危险是出血量大时，可造主要危险是出血量大时，可造 成病人的淹溺及低血容量；成病人的淹溺及低血容量； 对持续咳血者而咳血量又较大对持续咳血者而咳血量又较大 时（时（600ml/24h600ml/24h），如需行支），如需行支 气管镜检查或手术时，均应于清气管镜检查或手术时，均应于清 醒状态下行双腔支气管插管。醒状态下行双腔支气管插管。 1、肺叶切除术： 捂 嗽 渴 轨 蒸 惹 愧 夷 别 件 谁 耀 装 马 脖 捏 鸯 拾 言 姓 繁 二 叭 囚 唁 灼 萎 曹 又 频 智 烷 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 40 2 2、全肺切除术的麻醉处理：、全肺切除术的麻醉处理： （1 1）术前行分侧肺功能检查，了解健）术前行分侧肺功能检查，了解健 肺功能。肺功能。 （2 2）手术时应插入双腔支气管导管。）手术时应插入双腔支气管导管。 （3 3）一侧肺切除后，全身血液将流经）一侧肺切除后，全身血液将流经 健侧肺，致使其负担倍增。因此术中健侧肺，致使其负担倍增。因此术中 输血量应限于等量，输液量应小于输血量应限于等量，输液量应小于 2000ml2000ml。 （4 4）监测）监测CVPCVP及肺顺应性。及肺顺应性。 惧 期 俱 盼 辫 行 醉 痴 亲 致 珐 粹 停 缓 自 顷 聊 苫 引 女 沸 俊 街 盛 隆 膳 聊 呛 闰 永 篮 奶 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 41 （5 5）肺切除后肺水肿（）肺切除后肺水肿（ postpneumonectomy pulmonary postpneumonectomy pulmonary edemaedema）: : 多发生于全肺切除者（多发生于全肺切除者（2%2%4%4%），偶），偶 见于肺叶切除者。多发生于术后见于肺叶切除者。多发生于术后484872h72h ，右肺多于左肺。，右肺多于左肺。 临床主要表现：呼吸窘迫；胸部临床主要表现：呼吸窘迫；胸部X X线显示线显示 肺水肿；心功能无异常；无肺内炎症及误肺水肿；心功能无异常；无肺内炎症及误 吸。吸。 2、全肺切除术的麻醉处理： 罚 操 鬼 腾 诧 粪 酞 警 竞 宵 粘 渐 下 数 吵 迢 蚌 丫 磨 限 迹 节 各 埔 腻 织 乱 狞 刷 畜 典 鸟 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 42 病因：病因： 尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋 巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺 过度膨胀及右心功能异常有关。过度膨胀及右心功能异常有关。 （5）肺切除后肺水肿 腐 拧 蛾 肝 灿 弃 琳 颤 茸 蝉 哦 黔 疤 从 夺 准 锻 掺 左 察 疤 藉 贿 肪 严 都 稻 狱 魄 邹 枢 济 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 43 预防：预防： 术中第三间隙的液体应视为术中第三间隙的液体应视为“ “无无” ”或按或按 6ml/kg.h6ml/kg.h补充；术中晶体补充量应小于补充；术中晶体补充量应小于 2000ml2000ml，而总输液量应小于，而总输液量应小于500ml/h500ml/h， 使使24h24h体液的正平衡量小于体液的正平衡量小于20ml/kg20ml/kg；术；术 后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增 加心肌收缩力的药物；术后早期尿量维持加心肌收缩力的药物；术后早期尿量维持 在在0.5ml/kg.h0.5ml/kg.h即可。即可。 （5）肺切除后肺水肿 殴 宵 帽 邹 母 缨 域 崖 喉 锑 你 佛 签 街 张 盗 洱 筏 拥 修 猛 象 溜 赤 芹 鲤 周 扬 躇 科 焉 同 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 44 1 1、纵隔内常见肿物有：食管、纵隔内常见肿物有：食管 癌、畸胎瘤、甲状腺瘤、胸腺癌、畸胎瘤、甲状腺瘤、胸腺 瘤及支气管肿瘤等。瘤及支气管肿瘤等。 2 2、小肿瘤：无临床症状者，、小肿瘤：无临床症状者， 麻醉处理无特殊。麻醉处理无特殊。 （三）纵隔肿瘤切除 春 熟 亥 士 卯 树 忆 疡 挟 妹 怪 镣 筐 任 铬 淖 耐 镍 鸿 顾 曹 士 屹 袋 尔 场 巩 仍 殉 廊 涟 簇 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 45 3 3、气管或支气管受压时：、气管或支气管受压时： （1 1）术前行颈、胸部）术前行颈、胸部X X线检查，了解气管线检查，了解气管 受压的部位及程度。受压的部位及程度。 （三）纵隔肿瘤切除 从 怎 穗 氓 抓 伐 约 梨 综 捉 旨 垦 德 柱 焉 笑 瓦 熙 猿 祖 得 姻 领 噪 霓 坎 寥 额 杜 慰 延 拐 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 46 （2 2）麻醉诱导：）麻醉诱导： 体位：尽可能采取病人平时喜爱采取的体位体位：尽可能采取病人平时喜爱采取的体位 及姿势，此常为呼吸道受压程度最轻的体位；及姿势，此常为呼吸道受压程度最轻的体位； 在清醒状态时，以面罩加压给氧可使胸廓被在清醒状态时，以面罩加压给氧可使胸廓被 动吹张者，可考虑在快速诱导下行气管插管，动吹张者，可考虑在快速诱导下行气管插管， 否则应在表面麻醉下行清醒气管内插管；否则应在表面麻醉下行清醒气管内插管； 气管插管的深度应超过气管受压部位。气管插管的深度应超过气管受压部位。 （三）纵隔肿瘤切除 宫 几 叛 徐 蚀 焚 镣 忱 涟 辣 臂 瓤 您 我 拎 召 到 示 眠 骸 沿 欧 拐 苦 忌 俞 郸 袍 宁 妥 渭 魁 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 47 4 4、监测：、监测： （1 1）气道压力（）气道压力（PpeakPpeak）: :突突 然增高时应暂停手术寻找原因然增高时应暂停手术寻找原因 ； （2 2）ECGECG：术中易诱发心律：术中易诱发心律 失常。失常。 （三）纵隔肿瘤切除 鹤 卢 需 殃 郧 绞 衬 锄 僻 羹 细 漏 膝 邢 脏 乖 刚 洲 春 诱 谦 箱 泰 怒 噪 搬 撑 福 疵 界 至 业 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 48 1 1、术前准备：、术前准备： （1 1）胸部）胸部X X线检查了解肿物的大线检查了解肿物的大 小、位置及呼吸道阻塞程度；小、位置及呼吸道阻塞程度； （2 2）准备无菌的气管内导管、接）准备无菌的气管内导管、接 头、细而长的塑料管（供高频通头、细而长的塑料管（供高频通 气用），高频呼吸机及备用麻醉气用），高频呼吸机及备用麻醉 机。机。 （四）气管内肿物切除与气管重建术 嫂 琅 各 去 樱 毁 垣 褥 洼 脊 研 矫 寅 肠 绢 蚌 脓 碎 峰 胃 兢 吹 癣 慑 琴 岁 佯 苇 亭 藕 性 帅 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 49 2 2、肿物位于气管上段的麻醉处理、肿物位于气管上段的麻醉处理 （图（图6 6）： （1 1）麻醉诱导方式：面罩加压给）麻醉诱导方式：面罩加压给 氧能被动吹张胸廓者，在麻醉诱氧能被动吹张胸廓者，在麻醉诱 导后气管内插管，否则行清醒气导后气管内插管，否则行清醒气 管内插管。管内插管。 （2 2）先将导管置于肿物的上方；）先将导管置于肿物的上方； （四）气管内肿物切除与气管重建术 芭 筹 里 娶 缨 与 楷 娘 寄 络 捣 册 贾 卑 肺 令 渐 柑 侦 肩 纵 雨 贮 蛙 尼 质 缠 臻 狡 硼 兴 衅 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 50 A.导管置于肿物之上 B.导管经断端插入气管远端 C.吻合气管后壁 D.将原导管向下插过吻合口 图6 气管上段肿瘤切除术中之通气 蛾 褂 郎 鸭 忿 类 络 锯 倪 黔 收 骂 均 奇 袁 榷 赫 气 摇 臀 斟 蒙 忠 坡 宗 辜 武 曝 记 吠 荧 晶 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 51 （3 3）开胸后于肿物下方切断气管时，）开胸后于肿物下方切断气管时， 自断端的远侧插入另一无菌的导管，自断端的远侧插入另一无菌的导管， 并经此导管行人工呼吸；并经此导管行人工呼吸； （4 4）先吻合气管后壁；）先吻合气管后壁； （5 5）气管后壁吻合后将远端导管拔出）气管后壁吻合后将远端导管拔出 ，并将第一根导管向下插过吻合口，并将第一根导管向下插过吻合口， 再吻合气管后壁。再吻合气管后壁。 2、肿物位于气管上段的麻醉处理 北 丽 飞 蜒 斋 辐 播 翌 砍 秃 泳 糜 作 人 懈 蕊 救 侩 摧 墩 袖 据 跑 藕 坡 翅 惊 锋 腆 源 信 酸 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 52 3 3、肿物位于气管中段及隆突部的、肿物位于气管中段及隆突部的 麻醉处理：麻醉处理： 诱导与通气方式与上段者相似诱导与通气方式与上段者相似 ，但因涉及支气管，处理更为复，但因涉及支气管，处理更为复 杂。杂。 （四）气管内肿物切除与气管重建术 骚 晾 驭 有 插 翁 交 涂 衅 市 毗 颓 此 翟 禾 赵 蚁 扼 徘 退 鲜 苛 诽 隶 蚀 叭 辖 臆 激 杆 月 官 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 53 4 4、如肿物堵塞致气道极度狭窄时：、如肿物堵塞致气道极度狭窄时： （1 1）不可盲目、强行置入气管内导管，以免肿瘤出血或脱）不可盲目、强行置入气管内导管，以免肿瘤出血或脱 落。落。 （2 2）在表面麻醉下放入纤维支气管镜，并在其指引下将细）在表面麻醉下放入纤维支气管镜，并在其指引下将细 塑料导管放至肿瘤下方，可行高频通气。塑料导管放至肿瘤下方，可行高频通气。 （3 3）如细塑料管难以置入，应在局麻下开胸，待找到气管）如细塑料管难以置入，应在局麻下开胸，待找到气管 的梗阻部位，并于其下方切开气管，放入气管导管。的梗阻部位，并于其下方切开气管，放入气管导管。 （4 4）行高频通气时采用静脉麻醉。）行高频通气时采用静脉麻醉。 （5 5）高频通气时的频率及压力大小应观察术野肺的膨胀状）高频通气时的频率及压力大小应观察术野肺的膨胀状 态及血气情况而定。态及血气情况而定。 （四）气管内肿物切除与气管重建术 系 瑞 叼 锨 食 泰 绕 罐 癌 应 裂 驮 妊 葡 泛 攀 戈 汽 易 皂 磊 唾 顷 镑 姓 溜 虏 逗 楼 岗 唤 钙 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 54 5 5、气管重建手术过程均应吸、气管重建手术过程均应吸 入纯氧。入纯氧。 （四）气管内肿物切除与气管重建术 驶 羽 液 鲜 锭 曙 萎 逐 能 塑 厌 症 然 庙 揪 弄 苛 越 影 灿 锡 是 趴 镁 衬 崔 蓉 讫 简 钢 锡 绸 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 55 6 6、术后采取头屈曲位以减轻、术后采取头屈曲位以减轻 吻合口的张力，故气管导管宜吻合口的张力，故气管导管宜 等待病人清醒、通气良好后才等待病人清醒、通气良好后才 能拔管，并应避免病人挣扎。能拔管，并应避免病人挣扎。 （四）气管内肿物切除与气管重建术 旁 辽 皋 掷 漂 荫 罢 眉 媳 听 蛤 渺 嚣 注 障 坞 禹 尹 缨 成 篱 程 豌 骤 盔 腺 邯 蛇 曹 苫 戍 咖 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 56 （五）支气管肺灌洗术（五）支气管肺灌洗术 1 1、将温盐水经气管及支气管灌至肺内、将温盐水经气管及支气管灌至肺内 ，将肺泡内沉积的特技及脓液冲洗出，将肺泡内沉积的特技及脓液冲洗出 来。主要适于肺泡蛋白沉着症及支气来。主要适于肺泡蛋白沉着症及支气 管扩张症。管扩张症。 2 2、麻醉的重要任务是严格分离左、右、麻醉的重要任务是严格分离左、右 肺，勿使灌洗液体流至健侧。灌洗期肺，勿使灌洗液体流至健侧。灌洗期 间维持肺的通气及氧合。间维持肺的通气及氧合。 咖 殖 搜 冷 臣 粕 希 波 侄 散 贪 烹 冻 愿 漓 瓮 竣 策 烷 豺 魔 柠 诺 婴 普 际 济 痉 虐 蔽 券 缓 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 57 3 3、确保左、右肺的分离：、确保左、右肺的分离： （1 1）行双腔支气管插管后，仔细听诊）行双腔支气管插管后，仔细听诊 呼吸音确认其位置良好；呼吸音确认其位置良好； （2 2）进行单肺通气时将双腔导管另一）进行单肺通气时将双腔导管另一 侧导管连接至一装水的烧杯内，如无侧导管连接至一装水的烧杯内，如无 水泡逸出表明双腔导管的位置良好；水泡逸出表明双腔导管的位置良好； （3 3）支气管套囊充气，囊内压力应达）支气管套囊充气，囊内压力应达 6kPa(60cmH6kPa(60cmH 2 2 OO）。）。 （五）支气管肺灌洗术 穆 戚 师 替 安 卤 诸 奥 亮 犹 恩 潞 馆 扯 望 腿 边 当 掺 认 闪 时 伞 误 诱 瓮 枚 淖 咏 溃 治 唉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 胸 外 科 手 术 的 麻 醉 58 4 4、注意事项：、注意事项： （1 1）吸入纯氧；）吸入纯氧； （2