临床路径管理与实施.ppt

Company LOGO 临床路径管理与实施 郑州大学第五附属医院医务科 中国临床路径网 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 组织管理 临床路径管理委员会 临床路径指导评价小组 临床路径实施小组 个案管理员 卫生部关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 管理委员会职责 （一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和 相关制度； （二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 指导评价小组职责 （一）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （二）制订临床路径的评价指标和评价程序 ； （三）对临床路径的实施过程和效果进行评 价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理 的改进措施。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 临床路径实施小组职责 （一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学 、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修 订建议； （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并 根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合 理调整。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 个案管理员职责 （一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日 常联络； （二）牵头临床路径文本的起草工作； （三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医 师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室 医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告 。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 临床路径的实施流程 n经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员 对住院患者进行临床路径的准入评估； n符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施 诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者 介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结 果和实施方案通知相关护理组； 7 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School n相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍 其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以 及需要给予配合的内容； n经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情 况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处 理，并做好记录； n科室每个月需要对本科临床路径实施的情况进行统 计分析，医院每季度组织相关人员进行总结分析， 同时完善临床路径。 8 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 变异分析与记录 临床路 径准入 标准 患者 进入临床路 径的患者 护理人员下发患者版 临床路径告知单 医疗计划 护理人员执行医 疗计划，并协助 做好变异监测 部分退 出临床 路径 依据出院标准 及时出院 分析变异原因、提 出改进建议 临床路 径退出 标准 临床路径实施流程图 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School uu临床路径的变异临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过 程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径 接受诊疗过程中出现偏差的现象。 u对变异的管理应该是临床路径管理的重点，对 变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医 疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反 馈的过程。 变异分析与处理步骤 10 记录分析报告讨论 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 变异的分类 11 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 变异分析表 患者出院时，请将此单填好交科 室管理员保管，勿随病历送出 入院 日期 年 月 日经治医师 患者姓名： 住院号： 出院 日期 年 月 日主诊医师 I.变异项目： A.病人家属因素 A1 病情变化(含并发症) A2 入院即合并有其它疾病 A3 要求其他治疗(或会诊) A4 无法配合医护指导 A5 其他_ B.医护提供者因素 B1 主治医师決定 B2 医护人员之间沟通不良 B3 开医嘱延迟 B4 执行医嘱延迟 B5 会诊延迟 B6 其他_ C.系統因素 C1 缺乏设备 C2 设备故障 C3 排队检查(验)延迟 C4 检查(验)报告延迟 C5 科室之间沟通不良 C6 手术间安排问题 C7 没有合适病床 C8 科室休假致延迟 C9 协助科室延迟 C10 其他_ D.出院计划因素 D1 等待合适的转科转院 D2 病人家属拒绝出院安排 D3 家属无法按预定时间接病人出 院 D4 经济问题不愿接病人出院 D5 其他_ II.医疗质量指标： IIs1 未在入院第_天如期手术 IIs2 术后2天仍使用抗生素 IIs3 手术并发症(如：伤口感染、 伤口出血等) IIs4 输血 IIs5 手术低血钙症状：四肢麻木、 肌肉抽搐、痉挛 IIu1 术后第_天仍疼痛无法下床 IIu2 术后第_天伤口仍无法拆线 IIu3 尿管于术后3天仍无法拔除 III.进出临床路径情形： III1 一入院就进入临床路径 III2 住院期间中途进入临床路径 III3 住院期间中途脱离临床路径 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 临床路径变异记录单 姓名： 性别： 住院时间： 住院号： 日期变异原因对住院日影响护士 签名 责任 组长 住院 医生 主治 医生 护士长签名： 主治医师签名： 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 房间隔缺损临床路径 （2009年版） 房间隔缺损临床路径标准住院流程 房间隔缺损临床路径表单 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 房间隔缺损临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为房间隔缺损（继发孔型）（ICD-10 ：Q21.102） 行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3： 35.51/35.61/ 35.71） 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School （二）诊断依据 根据临床诊疗指南-心血管外科学分册（中 华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：可有心脏杂音，活动后心悸、气促 等。 2.体征：可以出现胸骨左缘 2-3肋间收缩期柔和杂音， 第二心音固定分裂等。 3.辅助检查：心电图、胸部X线 超声心动图等。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School （三）选择治疗方案的依据 根据临床技术操作规范-心血管外科学分册 （中华医学会编著，人民军医出版社） 房间隔缺损（继发孔型）直视修补术(ICD-9-CM -3：35.51/35.61/35.71)。 （四）标准住院日为11-15天。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q21.102房间隔缺 损（继发孔型）疾病编码。 2.有适应证，无禁忌证。 3.年龄大于3岁或体重大于15千克，不合并中度 以上肺动脉高压的患者。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期 间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入路径。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School （六）术前准备（术前评估）2-3天。 1.所必须的检查项目： （1）实验室检查：血常规血型，尿常规，血 生化（肝肾功能+血电解质），凝血功能，感 染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病 等）； （2）胸片、心电图、超声心动图。 2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心 肌酶、冠状动脉造影检查、肺功能检查等。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School （七）预防性抗菌药物选择与使用 抗菌药物使用：抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指 导原则（卫医发2004285号）执行，并 根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用 时间。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.体外循环辅助。 3.手术植入物：缺损补片材料、胸骨固定钢丝 等。 4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。 5.输血及血液制品：视术中情况而定。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School （九）术后住院恢复8-11天。 1.术后转监护病房，持续监测治疗。 2.病情平稳后转回普通病房。 3.必须复查的检查项目必须复查的检查项目：血常规、血电解质、 肝肾功能，胸片、心电图、超声心动图。 4.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指 导原则（卫医发2004285号）执行，并 根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用 时间。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项 目。 2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。 3.没有需要住院处理的并发症。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增 加。 2.手术耗材的选择：由于病情不同，使用不同 的内植物和耗材，导致住院费用存在差异。 3.医师认可的变异原因分析。 4.其他患者方面的原因等。 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School I.变异项目： A.病人家属因素 A1病情变化(含并发症) A2入院即合并有其它疾病 A3要求其他治疗(或会诊) A4无法配合医护指导 A5其他_ B.医护提供者因素 B1主治医师決定 B2医护人员之间沟通不良 B3开医嘱延迟 B4执行医嘱延迟 B5会诊延迟 B6其他_ C.系統因素 C1缺乏设备 C2设备故障 C3排队检查(验)延迟 C4检查(验)报告延迟 C5科室之间沟通不良 C6手术间安排问题 C7没有合适病床 C8科室休假致延迟 C9协助科室延迟 C10 其他_ D.出院计划因素 D1等待合适的转科转院 D2病人家属拒绝出院安排 D3家属无法按预定时间接病人出院 D4经济问题不愿接病人出院 D5其他_ II.医疗质量指标： IIs1 未在入院第_天如期手术 IIs2 术后2天仍使用抗生素 IIs3手术并发症(如：伤口感染、伤口 出血等) IIs4输血 IIs5手术低血钙症状：四肢麻木、肌 肉抽搐、痉挛 IIu1术后第_天仍疼痛无法下床 IIu2术后第_天伤口仍无法拆线 IIu3尿管于术后3天仍无法拔除 III.进出临床路径情形： III1 一入院就进入临床路径 III2 住院期间中途进入临床路径 III3 住院期间中途脱离临床路径 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 房间隔缺损临床路径表单 适用对象： 第一诊断为房间隔缺损继发孔型（ICD-10: Q21.102） 行房间隔缺损直视修补术（ICD-9-CM-3： 35.51/35.61/35.71） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-15天 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 时间住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 病史询问，体格检查 完成入院病历书写 安排相关检查 上级医师查房 汇总检查结果 完成术前准备与术前评 估 术前讨论，确定手术方 案 完成术前小结、上级医 师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情 及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、 自费用品协议书、输血同 意书 气管插管，建立深静 脉通路 手术 术后转入监护病房 术者完成手术记录 完成术后病程记录 向患者家属交代手术 情况及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 按先心病护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿便常规，血型，凝 血功能，血电解质，肝肾 功能，感染性疾病筛查 胸片、心电图、超声心 动图 长期医嘱： 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： 拟于明日在全麻体外循 环下行房间隔缺损修补术 备皮 备血 血型 术前晚灌肠 术前禁食水 术前镇静药（酌情） 其他特殊医嘱 长期医嘱： 按心脏体外循环直视 术后护理 禁食 持续血压、心电及经 皮血氧饱和度监测 呼吸机辅助呼吸 预防用抗生素 临时医嘱： 床旁胸片 其他特殊医嘱 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 时间住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手术日 ） 主要 护理 工作 入院宣教（环境、设 施、人员等） 入院护理评估（营养 状况、性格变化等） 术前准备（备皮等） 术前宣教（提醒患者 按时禁水等） 观察患者病情变化 定期记录重要监测指 标 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical School 时间 住院第4-5日 （术后第1天） 住院第5-10日 （术后第2-6天） 住院第1115日 （术后第711天） 主 要 诊 疗 工 作 医师查房 观察切口有无血肿，渗血 拔除胸管（根据引流量） 拔除尿管 医师查房 安排相关复查并分析检查结 果 观察切口情况 检查切口愈合情况并拆线 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项复 查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 半流饮食 氧气吸入 心电、无创血压及经皮血 氧饱和度监测 预防用抗生素 强心、利尿、补钾治疗 临时医嘱： 心电图 大换药 复查血常规及相关指标 其他特殊医嘱 长期医嘱： 饮食 改二级护理（视病情恢复定 ） 停监测（视病情恢复定） 停抗生素（视病情恢复定） 临时医嘱： 拔除深静脉置管并行留置针 穿刺（视病情恢复定） 复查胸片、心电图、超声心 动图以及血常规，血生化全套 大换药 临时医嘱： 通知出院 出院带药 拆线换药 主要 护理 工作 观察患者情况 记录生命体征 记录24小时出入量 术后康复指导 病人一般状况及切口情况 鼓励患者下床活动，利于恢 复 术后康复指导 帮助病人办理出院手续 康复宣教 中国临床路径网 郑州大学第五附属医院 I 临床学院 Fifth affiliated Hospital Medical Sc