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上海医药高等专科学校 母婴护理课程 戴鸿英 上海医药高等专科学校护理系 妊娠异常护理 妊娠早期出血性疾病患者护理 流产、异 位 妊 娠 流 产（abortion） 妊娠28周以内，胎儿体重不足1000g而终止。 早期流产 （early abortion ） 晚期流产 （late abortion ） 自然流产 （spontaneous abortion ） 人工流产 （artifical abortion ） 流产 l时间分类: 环境因素 化学物质，物理因素 致病因素 黄体功能不足母体因素 （ 染色体数目异常，染色体结构异常） （遗传基因缺陷）早期流产的主要原因 孕卵或胚胎的异常 流产（abortion） 早期流产先出血后腹痛 晚期流产先腹痛后出血 阴道出血、腹痛 8周以内易完全流产 8周 12周易不完全流产 流产（abortion） 12周以后与分娩相同 （腹痛胎儿、胎盘排出） 先兆流产 习惯性流产 流产合并感染 继续妊娠 难免流产 稽留流产 不全流产 完全流产 流产发展的过程 护理评估 2、妇科检查 宫口扩张、羊膜的情况、子宫的大小 3、实验室检查 B超确定胚胎及胎儿是否存活 妊娠试验-HCG定量测定 1、病史 阴道流血： 腹痛： 量、色和持续时间 部位、性质、程度 4、心理评估焦虑、恐惧、沮丧、悲伤 类型阴道流血腹痛宫口宫体 先兆流产 量少、色红轻微、下坠 未开= 妊娠月份 不全流产 流血不止、 色鲜红 剧痛 已开 见胎盘组织堵塞 妊娠月份 完全流产 流血停止腹痛消失关闭 接近正常大小 量多、色鲜红 剧痛 已开 = 妊娠月份 难免流产 护理评估身心状况 稽留流产习惯性流产 处理原则 先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 保胎 应尽快清楚宫腔内容物 使胚胎组织完全排出。 以清楚宫腔内残留组织 应及时行吸宫术或钳刮术， 无感染征象，观察。 临床类型 习惯性流产 稽留流产 口服雌激素先提高子宫对缩宫素 的敏感性，然后促使胎儿和胎盘排出， 预防凝血功能障碍。 预防为主，再次妊娠保胎到10周或 超过以往发生流产的月份。 感染性流产 应积极控制感染，后再行刮宫， 清楚宫内残留物以止血 处理原则临床类型 护理诊断 焦虑不安 预感性悲伤 舒适改变潜在感染 组织灌注量不足 相关因素 护理措施 心理护理 保胎护理 手术患者护理预防感染 耐心解释病情 积极配合治疗 明确治愈可能 恰如其分宣教 卧床休息 防止便秘 严密观察 药物应用 监测病人体温 分泌物的性质 保持外阴清洁 健康教育 对象：难免流产、不全流产 做好手术前准备、用物准备 监测生命体征、氧气吸入 静脉开放输血、输液 异 位 妊 娠（ectopic pregnancy） 当孕卵在子宫体腔以外着床发育。 宫 外 孕 输卵管妊娠 腹腔妊娠 卵巢妊娠 宫颈妊娠 宫外孕（extrauterine pregnancy） 输卵管解剖 伞部 壶腹部 峡部间质部 肌层 内环 外纵 蠕动 黏膜层（高柱状上皮）有纤毛可以摆动 受精卵不能及时被输送到宫腔。 最常见的是输卵管炎症 管腔变窄、堵塞、纤毛受损、 蠕动受限，输卵管运行受阻。 输卵管发育异常、输卵管绝育术、 复通术或成型术、输卵管周围肿瘤、 输卵管子宫内膜异位症、卵子外游。 其他还有： 致病因素 输卵管妊娠的发病部位 最少 其次 最多 腔内的妊娠物由伞端排入腹腔。 完全流产 不全流产出血 变化与结局 输卵管妊娠流产 输卵管壶腹部妊娠 （发病多在妊娠812周） 血液刺激腹 膜引起腹痛 积聚在直肠子宫 陷窝形成盆腔血肿。 输卵管妊娠 破裂出血 血液积聚于直肠 子宫凹陷时出现 肛门坠胀感。 输卵管妊娠破裂 输卵管峡部妊娠 （发病多在妊娠 6 周左右） 胚胎侵蚀肌层和浆膜 刺激腹膜引起腹痛， 短期内即可发生大 出血使患者陷于休克。 变化与结局输卵管妊娠 输卵管间质部妊娠 输卵管峡部妊娠 子宫内膜蜕膜化 子宫内膜具有妊娠时的内分泌变化呈蜕膜反应 宫腔内无滋养细胞 若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜 自宫壁剥离而发生阴道流血。蜕膜完整剥 离称蜕膜管型。有时则呈碎片排出。 输卵管妊娠 变化与结局 陈旧性宫外孕 反复出血者，腹腔内积 血形成血肿后机化变硬 并与周围组织黏连。 继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂 后随血液排至腹腔中的 胚胎有时可存活，存活 的胚胎绒毛继续重新种 植而获得营养。 输卵管妊娠变化与结局 停 经 腹 痛 阴道流血 昏厥与休克 是主要的症状，常表现为： 一侧下腹隐痛或酸胀痛， 突然下腹撕裂样疼痛，疼痛也遍及全腹， 血液刺激横隔时，放射至肩胛部疼痛， 血液积聚于直肠子宫陷凹时，出现肛门坠胀 感 阴道有不规则的流血，常 为点滴状，色深褐，淋漓 不净。可伴有蜕膜管型或 蜕膜碎片排出。 由于腹腔内急性出血及剧 烈腹痛，可出现昏厥和失 血性休克。 护理评估 身心状况 停经68周以后 出现不规则阴道流 血，也可能无停经 的主诉。 护理评估护理体检 腹部检查 下腹压痛和反跳痛，轻度肌紧张； 出血多时有移动性浊音。 盆腔检查 阴道后穹隆饱满、触痛 宫颈抬举痛明显 子宫稍大、略软、 内出血多时子宫有漂浮感， 患侧可触及不规则包块。 辅 助 检 查 后穹隆穿刺 超声波检查 腹腔镜检查 阳性结果： 暗红色不凝血 显示： 子宫增大 宫腔内空虚无妊娠物 子宫外见到妊娠物 附件呈囊性块物 在直视下观察 腹腔和盆腔，并 可经腹腔镜切除 未破裂的病灶。 实验室评估护理评估 子宫内膜 病理检查 仅见蜕膜未见绒毛 妊 娠 试 验 HCG水平测定： 显著低于正常妊娠。 原则：以手术治疗为主 处理原则 切除患侧输卵管 方 式 适用于： 内出血并发休克 输卵管间质部妊娠 适用于要求保留生育 腹腔镜手术 积极纠正休克的同 时，迅速手术。 保守治疗腹腔镜直视下 药物治疗 早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。 适应症： 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛， 使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 治疗机理 常用药物MTX 中药治疗 监护： B型超声 -HCG测定 保守治疗 护理诊断 恐惧疼痛 组织灌注量不足 相关因素 护理措施 补充血容量，纠正休克 绝对卧床休息、氧气吸人， 立即开放静脉，保持通畅， 按医嘱配血、提供输血、 病情危急，需急诊手术者 应立即通知手术室，按要求在短时间内做好 急诊腹部手术前的一切准备工作。 并向患者和家属讲明手术治疗目的和必要性， 鼓励患者消除紧张、恐惧心理。 接受手术治疗患者的护理 观察评估并生命体。 观察神志及面色 记录24小时出入量 接受非手术治疗患者护理 观察腹痛、观察阴道出血及排出物。 护理措施 患者应绝对卧床休息。 避免腹部压力增大， 减少异位妊娠破裂的机会。 严密观察病情 严密观察 密切观察生命体征 如出血增多、腹痛加剧 、肛门坠胀感明显等，能 及时发现，给予处理。 健康指导 1、积极预防，防止发生盆腔感染。 2、做好出院指导 患者出院时应将手术情况、注意事项如实相告， 并指导以后的避孕和生育。必要时给予具体的帮助。 患者和家属的担忧也 不可避免，帮助其度 过这一令人沮丧的时 期。 告诫患者，下次 妊娠时须及时就 医，并且不宜轻 易终止妊娠。 鉴别评估 输卵管妊娠流 产 停 经 史 不 孕 史 腹 痛 阴道流血 休 克 腹部检查 阴道检查 后穹隆穿刺 超声检查 多有有 有 无 突然一侧撕裂样疼痛下腹中央阵发性疼痛 少量流血，可有蜕膜管型阴道流血鲜红可有绒毛 程度与外出血不成正比程度与外出血成正比 有腹膜刺激症 无腹膜刺激症 阳性体症 子宫增大、宫口稍开 可抽出不凝固血液阴性 附件区有妊娠囊宫内见妊娠囊 妊娠晚期出血 前置胎盘 前置胎盘 胎盘附着于子宫下段或覆盖于子宫颈内口。 病因 子宫内膜病变 胎盘面积过大 受精卵发育迟缓 胎 盘 异 常 (Placenta praevia) 分 类 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 子宫颈口全部为胎盘组织所覆盖 子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖 胎盘附着于子宫下段， 边缘不超越子宫颈内口。 处理原则 止血补血、纠正贫血、预防感染。 1、期待疗法目的在保证孕妇安全的前提下。 2、终止妊娠 阴道分娩适用于边缘性前置胎盘，头先露。 剖宫产适应于中央性、部分性前置胎盘。 期待疗法过程中大出血。 身心状况 妊娠晚期无痛性反复性阴道流血。 出血的原因：子宫下段逐渐伸展，而附着于子宫 下段或宫颈内口的胎盘不能相应伸展， 导致胎盘剥离出血。 出血时间的早晚， 反复发作的次数， 流血量的多少， 与前置胎盘的类型有关。 护理评估 体征 护理评估辅助检查 腹 软 先露高浮胎位异常 产科检查 辅助检查 产后检查胎盘及胎膜 胎膜破口距胎盘 边缘距离小于7cm 护理评估 超声检查 前置胎盘的类型 阴道检查 胎位异常 产后出血 子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差。 子宫下段、颈组织脆弱，易撕裂。 对 母 儿 的 影 响 产褥感染 护理评估 对母儿的影响 羊水栓塞 护理评估 护 理 诊 断 有感染的危险 恐 惧 护理措施 改善组织灌流量 观察生命体征、面色、阴道流血 严禁肛查、建立静脉通道 提供倾诉的环境和机会 加强沟通、给予精神安慰 提供其所需的知识和信息 组织灌注量不足 绝对卧床休息（左侧卧位） 饮食护理（高蛋白、易消化） 预 防 感 染 观察体温、子宫有无压痛 做好会阴护理 注意观察药物疗效 治 疗 护 理 人工破膜，破膜后宫缩时先露 可下降压迫胎盘达到止血，并有 促进分娩的作用。 破膜后需用腹带包裹腹部， 压迫胎盘使之不再继续剥离。 期待疗法 人工破膜 终止妊娠 手术治疗 做好急诊手术的一切准备 做好新生儿抢救的准备工作 观察胎心音、胎动 间断氧气吸入 严密观察宫缩 预防产后出血 胎 盘 早 剥 Placental abruption 胎盘早剥 正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或 全部从子宫壁剥离。 主要病理底蜕膜层出血 妊娠高血压综合征 腹部受到撞击 子宫体积骤然缩小 子宫静脉压突然升高 病因 显性出血 隐性出血 混合性出血 病理变化 类型 显性剥离 隐性剥离 混合性出血 胎盘早剥子宫胎盘卒中 发生内出血时，血液积聚于胎盘、子宫壁之间， 压力逐渐增大，使血液浸入肌层，引起肌纤维分 离、断裂、变性。使子宫表面出现紫色淤斑。 病理变化 血性羊水 凝血功能障碍 胎盘绒毛和坏死蜕膜 组织凝血活酶 激活母体凝血系统 病理变化 处理原则 1、及时补充血容量、纠正休克 2、及时终止妊娠 阴道分娩 剖宫产 3、并发症处理 产后出血 凝血功能障碍 肾功能衰竭 护理评估 外出血 不超过1/3 阴道流血、 轻度腹痛 子宫大小与 妊娠月份相符 内出血 混合性出血 超过1/3 持续性腹痛、 无阴道流血、 子宫比妊娠月份大 轻型 重型 类型 剥离面积主要症状 突发性持续性腹痛、出血 身心状况 护理评估辅助检查 超声检查 胎盘早剥 （内出血过多） 胎死宫内并发DIC 急性肾功能障碍 产后大出血 子宫胎盘卒中 凝血功能障碍 并发症 护理评估 护 理 诊 断 观察生命体征、腹痛的性质、 阴道流血及宫底的高度 建立静脉通道、 严禁肛查 组织灌注量不足 绝对卧床休息（左侧卧位） 观察胎心音、胎动 间断氧气吸人 严密观察宫缩、子宫的压痛 胎儿受伤的危险 潜在的并发症产后大出血凝血功能障碍 护理措施 治 疗 护 理 破膜后宫缩时先露可下降压迫胎 盘达到止血，并有促进分娩的作 用。 破膜后需用腹带包裹腹部， 压迫胎盘使之不再继续剥离。 人工破膜 观察胎心音、胎动 间断氧气吸人 严密观察宫缩、宫底的高度 做好急诊手术的一切准备 做好新生儿抢救的准备工作 预防并发症（产后出血、凝血功能障碍） 手术治疗 估计在短时间 内不能分娩者 协助终止妊娠 护理措施 提供倾诉的环境和机会 加强沟通、给予精神安慰 提供其所需的知识和信息 预 防 感 染 观察体温、子宫有无压痛 做好会阴护理 注意观察药物疗