病历书写-汕头大学医学院.ppt

病 历 书 写 病历是指医务人员在医疗活动中形成 的文字、图表、符号、影像、切片等资料 的总和。包括门（急）诊病历和住院病历 。 病历书写是指医务人员通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗 活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成的医疗活动纪录的过程。 病历书写的意义： 病历是记载疾病发生、发展与转归的 诊疗记录； 是诊治疾病的重要依据； 是科研教学的重要资料； 是医疗保险、医疗纠纷和法律诉讼的 重要文件。 是衡量医生医疗水平和基本功的标准 之一。 病历书写的一般注意事项病历书写的一般注意事项 格式规范，项目完整； 内容客观、真实；用词准确、语句通顺 、标点正确，无错别字： 胆囊、早搏、瓣膜、阑尾炎、器官等 住院病历用蓝黑墨水、炭素墨水钢笔记 录； 病历书写应及时、完整。新入院患者24小 时内完成病历；因抢救急、危重患者，未能及时书写病历 的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。 病历书写的一般注意事项病历书写的一般注意事项 病历书写过程中出现错字时，应用书写 时的笔墨双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂 、贴等方法掩盖或除去原来的字迹；必须使用规 范文字，不准自造简体字，更不能使用草书和外 文代号。数字应使用阿拉伯数字。 疾病名称均使用统用的名称。病人所述的 症状和疾病名称，必须使用医学术语，不得使用 方言土语。如遇尚未统一的疾病译名，可用原文 。 住院病历 1、一般项目 2、病史： 主诉 现病史 既往史，系统回顾,个人史，婚姻史， 生育史, 月经史，家族史 3、体格检查：全身体格检查，专科体格检查 4、实验室及其他检查（包括门急诊检查结果） 5、病历摘要 6、初步诊断 7、签名 一般项目 住 院 病 历 住院号 姓名： 职业： 性别： 现住址： 年龄： 病史陈诉者： 婚姻： 可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠) 籍贯（出生地）： 联系人： 民族： 联系电话： 入院日期： 记录日期：2004-10-12 8:30 或2005-03-04 16:03 主诉 = 主要症状 + 时 间 病史 主诉 作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，一般不超过20个字或三个主要 症状； 诊断名称、检查结果及体征一般不作为主诉 ，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。 病史 主诉 主诉举例 ： 1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。 2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。 3.右足底外伤5天，张口困难1天。 4.体检发现肝功能异常1天。 5.发现盆腔肿物1周。 1 起病情况与患病时间，可能病因及诱因 2 主要症状的特点 3 病情的发展与演变 4 伴随症状 5 诊治经过 6 记载与鉴别诊断有关的阴性资料 7 病程中的一般情况 现病史是病史中的主体部分，记述患者本 次患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治 经过。 注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记 入现病史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应 一致，层次分明； 应精练，类同的症状不需反复描述， 但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化 的情况。 其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍 需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。 病史 现病史 为了使现病史层次清楚、简明扼要 ，可按以下三个层次记录现病史: 病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变 病史 现病史 例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。 患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即 出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发 现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予 特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2 年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并 伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“ 消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能 坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平 卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱 满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图 有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。 患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛 、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳 动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳 。 内容： 既往健康状况和过去患 过的疾病 急慢性传染病史 手术史 外伤史 输血及输入血制品史 药物过敏史 预防接种史 病史 既往史 按时间先后顺序记录； 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并 交代目前疾病状态； 诊断不肯定者，可简述其症状、时 间和转归。 过敏药物要写出药名。 病史 既往史 系统回顾 头颅五官 呼吸系统 循环系统 消化系统 造血系统 泌尿系统 内分泌系统 肌肉、骨骼系统 神经系统 精神状态 内容： 社会经历：出生地及居留地、迁移情 况、移居地，有无血吸虫病疫水接触史，是否 到过其他地方病或传染病流行地区及接触情况, 受教育程度 。（儿童要记录出生史和生长发育史） 职业及工作条件：工种、劳动环境、 有无工业毒物、粉尘、放射性物质的接触史及 接触情况和时间； 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、 酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品; 冶游史即不洁性交史，有无患性传播疾病史。 病史 个人史 末次月经 时间 （或绝经 年龄） 病史 月经史 初潮年龄 行经期（天） 月经周期（天） 经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状 况，夫妻关系;妊娠与生育次数和年龄，生产情 况，流产次数，儿女健康状况。如:孕2产1，10 年前曾人工流产1次，无死胎史，无产后大出血 等。 病史 婚育史 家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子 女）的健康状况、有无遗传病、精神病史，有 无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记 录死亡的原因及年龄。 病史 家族史 按器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： 生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神 、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、 口 查体常规查体 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部 有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部： 胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩 擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音 查体常规查体 心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度 ，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心 包摩擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强 度，有无异常脉搏、有无周围血管征 查体常规查体 腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳 痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾 区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱 肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况 。 查体常规查体 脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、 压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩 、肌张力等。 神经系统：各种浅反射、深反射，病理 反射。必要时作其他特殊检查。 查体 常规查体 查体 专科查体 记录专科检查情况，如外科情况、眼记录专科检查情况，如外科情况、眼 科情况、妇科情况。如与常规查体有重复科情况、妇科情况。如与常规查体有重复 ，则在常规查体相应部位记录为，则在常规查体相应部位记录为“ “见专科查见专科查 体体” ”。 应记录与诊断有关的实验室及其他检查 结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其 他检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注 明检查地点及日期。 血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数 及分类。 尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣 显微镜检查 粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜 检查。 其他检查 根据病情需要，进行x线及其他有关检 查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如 血糖、肝肾功能等) 实验室及其他检查结果实验室及其他检查结果 病历摘要 将病史、体格检查、实验室检查及器械 检查等的主要资料摘要综合，要重点突出阳 性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据 。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了 解基本的病情。 内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病 ，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊 断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病。 按疾病的主次列出，与入院主诉有关或对 生命有威胁的疾病排列在前。 对诊断未明确者，可暂用症状或体征为主 题的“待诊”作出初步诊断；诊断明确时予以修 正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期 。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。 初步诊断初步诊断 诊断示例 初步诊断： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关 闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿 广东省病历书写规范要求 初步诊断： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿 签名签名 上级医师/实习（见习）医 师 王锦李平 技能训练要求： 分组进行病史采集和体格检查 课后作业： 完成完整住院病历的书写 诊断依据：（指第一诊断） 列出病史、体检、化验及其他检查要点，作 为诊断的依据。 鉴别诊断： 列出需鉴别的疾病的名称、支持点和不支持点 。 诊疗计划： 通过初步了解病人全