小切口手法碎核人工晶体植入联合小梁切除术治疗急性闭角型青光眼合并白内障患者持续高眼压的临床观察.doc

精品论文，值得推荐小切口手法碎核人工晶体植入联合小梁切除术治疗急性闭角型青光眼合并白内障患者持续高眼压的临床观察 【摘要】 目的评价小切口手法碎核白内障囊外摘除人工晶体植入联合小梁切除术治疗急性闭角型青光眼合并白内障患者持续高眼压的安全性和有效性。方法分别对高眼压组23例(25眼) 急性闭角型青光眼合并白内障患者在持续性高眼压状态下、对照组26例(28眼) 急性闭角型青光合并白内障患者在眼压控制后行小切口手法碎核白内障囊外摘除人工晶体植入联合小梁切除术，术后随访36个月。结果两组术前眼压差异有高度显著性(P<0.01);两组术后眼压均控制在2.8kPa以下，差异无显著性(P>0.05)，但均比术前显著下降(P<0.01)。两组术后视力均较术前有不同程度的提高。并发症有术中前房出血、虹膜脱出、术后角膜水肿、前房出血、前葡萄膜炎、人工晶状体表面渗出膜等，高眼压组比对照组出现机会增加，但两组均无暴发性脉络膜出血、角膜失代偿等严重并发症发生。结论在持续高眼压状态下行小切口手法碎核白内障囊外摘除人工晶体植入联合小梁切除术，出现并发症的机会较眼压控制后手术稍多，但对于药物难以控制眼压时，本手术仍是安全和有效的，不仅可缩短病程和减少视力损失，而且还能取得与正常眼压下行抗青光眼手术治疗同样的疗效，适合基层医院开展。 【关键词】 青光眼，闭角型;白内障;高眼压;晶体植入，眼内;小梁切除术 急性闭角型青光眼合并白内障大部分患者的眼压经过积极药物治疗可在短时间内降至正常，但仍有部分患者持续高眼压而严重影响视功能，对此类患者常需及时采取手术治疗。以往白内障青光眼三联手术的切口较大，近年来随着小切口手法碎核白内障摘除术的广泛开展1，2，使得急性闭角型青光眼合并白内障的联合手术效果有了进一步提高。现将我院近2年来23例(25眼)急性闭角型青光眼合并白内障持续高眼压状态下的手术治疗的特点及其效果分析如下。 1资料与方法 1.1一般资料高眼压组23例(25眼)，均为急性闭角型青光眼合并白内障，术前眼压经最大量药物治疗72h仍难以控制。其中男9例，女14例。年龄5678岁，平均65.4岁。术前视力(矫正)：光感2眼，手动5眼，眼前指数10眼，0.020.3者8眼。入院时眼压为5.011kPa，平均6kPa，术前眼压平均为4.9kPa。晶状体核硬度级者10眼，级者11眼，级者4眼。对照组26例(28眼)，均为急性闭角型青光眼合并白内障，术前眼压经药物治疗控制在2.8kPa以下。其中男12例，女14例。年龄5180岁，平均63.6岁。术前视力(矫正)：光感2眼，手动6眼，眼前指数8眼，0.020.3者12眼。入院时眼压为4.69.6kPa，平均5.4PkPa，术前眼压平均为2.2kPa。晶状体核硬度级者8眼，级者14眼，级者6眼。术后随访36个月，观察视力、眼压、眼内情况等。 1.2术前准备术前常规测定角膜曲率、眼轴及计算人工晶状体度数。术前半小时复方托品酰胺充分散瞳。持续高眼压患者术前30min快速静脉滴注20%甘露醇250ml。 1.3手术方法20g/L利多卡因加7.5g/L布比卡因混合液行球周麻醉，按摩眼球降低眼压接近正常。做上穹窿部为基底的结膜瓣，以上方角膜缘后2mm做带3mm4mm板层巩膜瓣的宽约5.5mm青光眼白内障联合切口。前房注入黏弹剂，虹膜后粘连处用黏弹剂钝性分离，自制截囊针做一直径约6mm的环形撕囊。注入平衡液水分离、水分层，使核从皮质床中游离并进入前房，用圈垫式两件套劈核器手法将核劈成两块，逐一挽出并注吸净皮质，全周房角注入黏弹剂行钝性分离，植入光学面直径5.5mm人工晶状体于晶状体囊袋内。在巩膜瓣下切除小梁组织1mm2mm，做虹膜根部切除，复位巩膜瓣间断缝合2针，吸出黏弹剂，注入0.1%卡米可林缩瞳，烧灼黏合结膜切口，球周注射地塞米松2mg。 1.4术后治疗术后局部应用抗生素、皮质类固醇滴眼液点眼，托品酰胺滴眼液每日2次活动瞳孔。 2结果 2.1眼压高眼压组入院时眼压为(5.71.3)kPa，对照组为(5.41.2)kPa，两组比较差异无显著性(t=0.94，P>0.05);高眼压组术前眼压为(5.01.1)kPa，对照组为(2.20.7)kPa，两组比较差异有高度显著性(t=11.68，P<0.01);高眼压组术后眼压为(1.80.5)kPa，对照组为(1.70.6)kPa，两组比较差异无显著性(t=0.748，P>0.05)。 2.2视力高眼压组入院时视力<0.05者14眼(56.00%)，0.050.3者7眼(28.00%)，>0.3者4眼(16.00%);对照组视力<0.05者13眼(46.43%)，0.050.3者9眼(32.14%)，>0.3者6眼(21.43%)。高眼压组术后随访末期视力<0.05者5眼(20.00%)，0.050.3者7眼(28.00%)，>0.3者13眼(52.00%)，对照组视力<0.05者3眼(10.71%)，0.050.3者9眼(32.14%)，>0.3者16眼(57.14%)。视力差的原因主要有青光眼多次发作致视神经萎缩和年龄相关性黄斑变性等。 2.3并发症高眼压组术中有4眼前房出血，5眼虹膜脱出;对照组有2眼前房出血，2眼虹膜脱出。高眼压组术后早期有不同程度角膜水肿8眼，前房少量出血2眼，前葡萄膜炎、人工晶状体表面渗出膜7眼，浅前房2眼，后发性白内障5眼;对照组早期有不同程度角膜水肿6眼，前房少量出血1眼，前葡萄膜炎、人工晶状体表面渗出膜5眼，无浅前房，后发性白内障6眼。两组均无暴发性脉络膜出血、角膜失代偿等严重并发症发生。 3讨论 临床上常见急性闭角型青光眼合并白内障，而白内障通常是青光眼急性发作的诱因。大多数患者经药物治疗后能将眼压控制在正常范围内，房角重新开放，少部分患者药物治疗无效，眼压处于持续升高状态。临床上青光眼通常眼压控制在正常或接近正常时才进行手术治疗，以避免高眼压状态下手术引起脉络膜下暴发性出血等严重并发症。但持续性高眼压对患者的视功能损害是非常严重的，因此在高眼压持续状态下，经最大限度地降眼压药物治疗仍未能控制眼压的患者应积极争取尽早手术，以便减少高眼压对眼组织的损害，挽救视功能。青光眼白内障联合手术主要方式有传统白内障囊外摘出人工晶状体植入联合小梁切除术、手法小切口白内障囊外摘出人工晶状体植入术联合小梁切除术、晶状体超声乳化吸出人工晶状体植入术联合小梁切除术。传统白内障囊外摘出人工晶状体植入术联合小梁切除术，因切口大、术后视力恢复慢、角膜散光度较大、住院时间长、费用增加等缺点，目前已较少采用。小切口手法碎核人工晶状体植入联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障，手术效果与晶状体超声乳化吸出人工晶状体植入联合小梁切除术的效果无明显差异3。它吸取了超声乳化技术的优点，切口小、损伤轻、术后伤口愈合快、住院时间短及视力恢复效果好，避免了硬核白内障超声乳化手术中大能量超声对眼内组织尤其是角膜内皮的损伤，操作安全系数较大，费用较低，不需昂贵的设备投入。比较适合在中小医院和基层医院推广。 急性闭角型青光眼合并白内障，晶状体过厚是眼压升高的主要因素。当晶状体相对较大时，它与虹膜贴附较紧，房水经瞳孔由后房流至前房的阻力增加，形成生理性瞳孔阻滞，后房的压力升高，虹膜膨隆，房角变窄4，青光眼急性发作后可发生房角粘连关闭。后房型人工晶状体植入术以较薄的人工晶状体替代较厚的人眼晶状体，可使原被推向前的虹膜晶状体隔后退，瞳孔缘与晶状体接触平面后移，减轻睫状体的前移，使前房容积增加，中央及周边前房明显加深，房角重新开放，正常房水循环通道重新建立，解除了晶状体因素导致的瞳孔阻滞5。术中联合使用黏弹剂钝性分离粘连的房角，使房角增宽或再开放。术毕前房内注射卡米可林使瞳孔缩小，也可以拉开部分的房角。我们发现，采用白内障摘除后房型人工晶状体植入联合前房角成形术，术后患者眼压得到有效控制，中央和周边前房深度增加，前房角增宽，视力明显提高，抗青光眼药物使用数量减少，手术并发症较少。 【参考文献】 1李一壮,刘爱萍,陈晖,等.圈垫式劈核技术在白内障摘除术中的应用J.中华眼科杂志，2002,38(12):728-730.2陈惠英,徐学东.小切口手法碎核人工晶状体植入术治疗老年性白内障87例临床观察J.齐齐哈尔医学院学报,2008,29(22):2728-2729.3张宏亮,贾琳,张红霞.白内障青光眼联合手术的效果分析J.眼外伤职业眼病杂志,2005,27(6):439-441.4Xiong W, Tang LS, Jia SB. Phacoemulsification with foldable posterior chamber intraocular lens implanlation for acute angle-closure glaucoma in 22