心血管系统功能的监测与支持.doc

心血管系统功能的监测与支持一、心电监测心电监测的基本原理与心电图描记完全相同，所不同的是电极安放的位置不同。在心电监测过程中，心电图波形常出现各种干扰或故障，应熟悉其原因并及时加以排除。常见故障及其原因有以下几方面：屏幕无显示。常见原因为电源未连接、开关未打开等。屏幕上无心电波形和心率计数显示。通常由于一个或多个电极脱落、导联线未连接以及导电糊干涸等引起。心电信号干扰严重。常因电极贴松动、电极与皮肤接触不良等引起。严重的肌电干扰。当电极安放在胸壁肌肉较多的部位，或肌肉发生颤动时常引起这种情况。心电图基线漂移。常见原因为患者躁动、寒颤或电极固定不良等。心电图波幅低。监护仪调节不当(可重调波幅大小或更换导联)、正负电极间距离太近、电极放置部位离心脏太远(如放置于四肢部位)、电极正好放在心肌梗塞部位的体表投影区等。二、血压监测1、间接血压测定目前有多种间接血压测定方法，多数表示血流在动脉远端受阻时的外周阻力，此方法仅表示血流状况而非动脉内压力。间接血压测量结果取决于袖带大小，袖带过短或过窄会使血压出现假性增高。血压、血流和血容量相互关系极为复杂，连续测定才能反映宏观循环状态。总之，动脉压测定对于筛选和快速评价危重病人病情变化，特别是创伤和胃肠道出血病人极为有用。2、直接血压测定有两种方法：通过内置管尖端换能器测定压力，电冲动经导线传人处理器进行显示；另一种导管含有一个液柱，能将压力通过管道传至换能器，换能器中有一个顺应性低的隔膜，能根据压力变化产生容量改变。容量改变能使Wheat.stone桥阻力发生变化，然后转换成电信号。压力以波形和数字形式显示。优点：直接测压法是测定动脉搏动传播的端点压力，它能即刻反应血压变化，并能连续测压。此外，尚可经动脉置管反复采取标本。三、中心静脉压(CVP)CVP是指右心房、腔静脉及其主要分支内的压力。(一)CVP评价健康人吸气和呼气时，CVP分别为-0.2kPa和+0.4kPa，卧床时CVP平均为0.6kPa。急症病人上限为1.0-1.2kPa。危重症病人机械通气和PEEP需要扩容维持血压时，CVP可升高至2.0-2.5kPa。如果CVP 1.5-1.84kPa时应放置肺动脉球囊漂浮导管测定PCWP，同时减慢输液速度。(二)监测指征CVP监测简便易行。以下情况可行CVP监测：大出血时指导液体复苏、意外或手术创伤、脓毒症及各种引起血容量减少的紧急情况。CVP可用来判断血容量和右心功能。低血容量病人大量快速输液时，CVP变化较小。心脏病患者，液体负荷能使CVP急剧升高。心衰或失血时，测定CVP最有意义。四、血流动力学监测血流动力学监测是根据力学观点来分析血流运行的现象，以了解循环功效；根据分子学特性来分析氧在血管与组织间的转化，以了解代谢状态。一般认为，只要存在循环功能不全，即有采用血流动力学监测的指征。尤其是对于危重患者，通过监测可定量、及时地了解循环功能损害的程度以及对治疗的反应。(一)、基本原理与方法1、基本设备血流动力学监测的基本设备包括管道及其附件、传感器和监测仪三个部分：管道部分。包括Swan-Ganz导管、三通接头、冲洗装置、各种连接及延伸管、经皮大静脉穿刺导引针、动脉穿刺针等。传感器。其功能是将导管内液体压力转换为电信号输入监测仪内。监测仪。接受传感器输人的心电、压力等信号，并将其转译成数字和波形，显示于示波屏上。2.Swan-Ganz导管血流动力学监测需借助于Swan-Ganz导管。该导管系由优质软塑料制成，顶端有一小气囊。当导管进入右心房后，将气囊充气膨胀，在血流冲击下，气囊导管被逐渐推进，依次进入右心室和肺动脉。故又将其称为血流导向导管或肺动脉漂浮导管。顶端开口供测量肺动脉压及肺毛嵌入压(亦称肺小动脉楔压)之用。在近导管顶部和右房孔处各有一热敏电阻，供测定心排出量之用。3.Swan-Ganz导管安置Swan-Ganz导管可选颈内静脉、锁骨下静脉、贵要静脉和股静脉中任一途径置入。4、温度稀释法心排出量测定该方法是以温度为指示，利用时间-温度曲线计算出血流量(即心排出量)。测定时，向右心房注入一定量的冰盐水或室温盐水，右房处热敏电阻即感应到此时右心房的温度值。随后注入的液体被血流稀释，流至肺动脉时，温度上升，该处热敏电阻又感应到另一温度值。脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，因时间和注入液体量是固定的，故温度差只与血流量(心排出量)有关，据此即可计算出心排出量。这一计算程序事先已储存于自动监测仪或心排出量测定仪内，注入冰盐水后即可自动显示出心排出量数值。5、血气分析每次测心排出量时，可同时取动脉血及混合静脉血作血液气体分析。一般以右房血作为混合静脉血，亦有人主张用肺动脉血代表混合静脉血。当导管嵌入时，由肺动脉管取出的血接近于动脉成分。血气分析在循环监测中的目的是了解组织的氧代谢。根据心排出量和动静脉氧合量可计算出氧运送(D02)和氧耗量(V02)，两者分别表示循环向组织运送氧的能力以及组织对氧的利用情况。(二)、心肺功能的有关参数依靠Swan-Gamz导管和动脉插管，不但可直接测量心肺功能的有关参数，而且还可推导出一系列与心肺功能密切相关的其他参数。现代先进的监测仪均可自动进行上述测量和推算如心排血量、心脏指数、右房(平均)压、左房(平均)压、右心室压、肺动脉压、动脉内压、肺毛嵌入压、中心静脉压、心搏量、心搏指数、左室心搏作功指数等。五、功能支持(一)心力衰竭的治疗1、强心剂，2、利尿剂，3、血管紧张素转换酶抑制剂，4、醛固酮拮抗剂，5、受体阻滞剂，6、抗心律失常。(二)、保护心肌在危重病治疗中，保护心肌的意识应始终贯彻。1、心肌对缺氧的耐受力很差，保证心肌充分的血供和氧供是循环支持的重要措施。除上述各种改善心肌供氧的措施以外，必要时应果断采用机械通气治疗。2、控制心率心率增加超过120次/分时，不仅增加了心肌的耗氧量，而且减少了心肌的血液灌注，故对控制心率应予以重视。3、纠正水电解质和酸碱失衡，尤其是酸中毒、钾和钙的紊乱，对维护心肌功能有重要意义。4、其他心肌保护药如ATP、辅酶A、极化液、1.6-二磷酸果糖和大剂量维生素E等，对改善心肌功能状态有一定疗效。(三)、人工心脏起搏1、适应症：心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞、第二度型房室传导阻滞、双侧束支和三束支传导阻滞、有症状尤其有Adams-Stokes综合征发作或心力衰竭者。病态窦房结综合征：心率极慢引起心力衰竭、意识模糊或心绞痛等症状，或有心动过缓-心动过速综合征者。反复发作的颈功能窦性昏厥和心室停顿。异位快速心律失常药物治疗无效者(用超速抑制、正常频率竞争、频率扫描或猝发成串脉冲刺激等法治疗)。2、起搏方式临时性经静脉心内膜起搏：用双电极导管经周围静脉送到右心室，电极接触心内膜，起搏器置于体外而起搏。本法操作可相当迅速，如用带气囊的漂浮电极导管还可在病床旁进行。适于急需起搏、房室传导阻滞有可能恢复超速抑制治疗异位快速心律失常或需保护性应用的患者，但放置时间不能太久。在最紧急的情况下，可用特制的穿刺针从前胸壁刺人右心室腔，再从针腔送入较细双电极导管接触心内膜起搏，或用体外电极行体外起搏。永久性经静脉心内膜起搏：用单电极导管从头静脉(在锁骨外侧段下沿三角肌胸大肌沟切开寻找)、锁骨下静脉或颈外静脉送到右心室，接触心内膜，带有无关电极的起搏器埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中而起搏。适用于所有需长时间起搏的缓慢心律失常患者。(四)、主动脉内气囊反搏迄今，所有增加心排血量，升高血压的药物都会增加心肌耗氧量而加重心肌缺血，所有减低心肌耗氧量的药物又都会降低血压，降低冠状动脉灌注压，也可使心肌缺血加重。而主动脉内气囊反搏则既可改善左室功能，又可降低心肌耗氧量。该装置由一放置于主动脉内球囊导管和体外控制泵相连构成，通过心电图信号触发，使气囊交替充气放气。当左室射血时球囊放气，主动脉内压力下降，左室射血阻力减小，心肌耗氧量减少，LVEF增高，心排血量增加；舒张期主动脉关闭后气囊充气，使主动脉内压力上升，增加血液向心肌和肾动脉等组织的灌注，以改善心肾功能。适应症：重症心源性休克；无法控制的心肌缺血性疼痛；心脏手术后低心排综合征而不能停机者；高危性经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)；心肌梗死后室间隔穿孔或腱索断裂。其他器官功能的监测和支持一、胃肠功能的监测和支持目前主要的监测仪器有胃肠功能测定仪、胃肠测压仪、食管24hPH监测仪、胃电图等。另外，还有人通过测定血浆胃动素(MTL)浓度和胃肠通过时间来了解胃肠功能。1.胃肠功能测定仪胃肠功能测定仪有多种，不同的胃肠功能测定仪能从不同的侧面来反映胃肠道的功能。2.胃肠测压仪胃肠动力学在胃肠病学研究中发展迅速。胃肠测压是了解胃肠动力学的检查方法，是消化道动力障碍性疾病诊断的主要依据。而食管压力测定仪是胃肠测压中的一部分，对于弥漫性食管炎、非心源性胸痛、肺部疾病以及判断胃食管反流性疾病的抗酸治疗效果等，都有重要意义。3。食管24hPH监测仪食管24hpH监测仪能监测食管24h的PH变化，是胃食管反流性疾病最好的定量检查方法，能区分生理或病理性返流。4.胃电图胃电图是用体表电极从人体腹壁体表描记的胃电活动，以作为胃功能活动的客观生物电指标，它与浆膜和粘膜下电极记录的结果无明显差异。胃电图多用于研究进餐、胃动力和胃排空的关系。5.胃动素测定胃动素(motilin，MTL)是一种由22个氨基酸组成的多肽类胃肠激素。主要由小肠上部M细胞分泌，多分布于胃十二指肠液，也存在于中枢神经及周围神经组织中，故亦属于一种脑肠肽。其主要生理功能是调节胃肠道运动。当胃肠道功能出现衰竭时，血浆胃动素的浓度会明显升高。所以，通过测定血浆胃动素的水平，可了解胃肠功能的状态。6.胃肠通过时间测定胃肠通过时间是指食物通过消化道所需要的时间。在临床上测定GITT可帮助选择治疗方法，对评估胃肠功能有重要意义。7.肠粘膜PH值监测近年来对危重或休克病人已开始采用监测肠粘膜PH值的方法来估计肠粘膜的屏障功能。休克时肠粘膜内的PH值是反映肠粘膜氧合情况的绝对指标。测定时将肠腔内气体分压测定计经鼻或肛门置人待测部位，测得肠粘膜pH值以估计其缺血情况。休克时只要能保证肠粘膜的血氧供应就可预防细菌易位，并进而防止肠源性感染的发生。二、肝功能的监测和支持1.对于有黄疸的病人为了鉴别黄疸属肝细胞性、溶血性或阻塞性，以及了解肝细胞受损的情况，必须作下列肝功能试验。一般检测项目血清胆红素测定，尿胆红素测定，尿中尿胆素原的定量测定，粪内尿胆素原测定，血清ALP及7-GT活性测定，脂蛋白-X测定。有关溶血性黄疸的检测尚应进行网织红细胞计数和红细胞脆性试验等。此外尚应作骨髓及其他溶血性贫血方面的检查。有关肝细胞性或阻塞性黄疸的检测：消化道X线检查，血清总蛋白定量及白蛋白/球蛋白比例测定，血清蛋白纸上电泳或醋酸纤维薄膜电泳，凝血酶原对维生素K的反应。有关肝细胞受损情况的检测：空腹血糖测定，血氨测定，血清中转氨酶以及其他酶的活性测定。2.对于无黄疸的病人应做以下检查：磺溴酞钠潴留试验，尿内胆红素定量试验，空腹血糖测定、血氨测定、血清转氨酶及其他酶的活性测定等。(二)、人工肝的应用临床上重型肝炎可造成严重的代谢紊乱和毒性物质积累，反过来又影响肝细胞再生，形成恶性循环。人工肝支持疗法可清除各种有害物质，部分代偿肝脏的代谢功能，暂时辅助或取代严重病变的肝脏，以度过危险的肝衰竭难关而获得生存。目前国内应用中间型人工肝治疗早中期的重型肝炎取得了较好的疗效，但对晚期患者疗效不理想。目前已从中间型人工肝向生物型人工肝或混合型人工肝发展。也进行了肝细胞的长期培养和生物反应器构建的研究，表明采用猪肝细胞的Bioxliv-A复合型人工肝支持系统可迅速、安全、有效地暂时替代衰竭肝脏的功能。三、肾功能的监测和支持(一)、肾小球功能检测肾小球滤过率(GFR)，血浆肌酐(Scr)及尿素氮(Bun)浓度。(二)、肾小管功能检测酚红(PSP)排泄率，肾浓缩稀释试验。(三)、肾脏血流量检测(四)、肾脏保护措施1、维持肾脏能量代谢血管扩张药硝普钠能同时降低肾脏、肺脏和全身血管阻力。常用来控制高血压和改善全身重要器官血流。实验研究证明，硝普钠能扩张肾血管。左室功能障碍者应用硝普钠能改善肾血流。卡托普利能改善严重心衰病人全身和肾脏血流动力学。特别适用于高肾素病人，能明显扩张肾血管和利尿。血管紧张素能引起高血压、心衰和血管疾病病人肾脏损伤，卡托普利能阻断这种作用，保护肾功能。正性肌力药多巴胺能增加心肌收缩力、扩张肾血管、利尿和促进尿钠排泄。多巴酚丁胺是不能选择性扩张肾血管，通过直接抑制肾小管重吸收；增加钠/钾排出而达到利尿作用，更适用于慢性心衰病人。2、改善肾脏能量代谢，能减少肾脏损伤，增强细胞和组织的修复功能。)扩容维持细胞外液容量保证适当的尿量(50-100ml/h)。临床上适当扩容能预防的肾衰发生。利尿药甘露醇能渗透利尿、扩张血管，增加肾皮质血流。临床发现，血容量正常病人输注甘露醇能够减少急性肾衰的发生。袢利尿药呋塞米能保护缺血肾脏。肾衰后再应用呋塞米无效。利尿药剂量也很关键，剂量足够才能获得预期效果。多巴胺和呋塞米有协同作用，联合应用多巴胺能使少尿型肾衰向多尿型肾衰转变。同时注意监测血流动力学参数，及时纠正水、电解质失常。3、其他肾脏保护措施联合应用腺苷酸和MgCl2能增加GFR，预防缺血引起的肾脏损害，肾损害后应用也能起到保护作用。普萘洛尔通过稳定细胞膜和抑制肾素分泌预防肾损伤。钙通道阻滞药能减轻由于能量代谢异常和毒素作用引起线粒体钙摄取障碍导致的线粒体损伤，改善肾血流动力学和抑制细胞钙摄取，预防和减轻肾衰。(五)肾衰的预防措施预防肾衰的原则：积极纠正低血容量、缺氧和低CO以维持肾脏灌注；避免应用造影剂和肾毒性药(庆大霉素、NSAID)；应用呋塞米和甘露醇减轻肾小管梗阻和防止滤过液回渗；鉴别高危人群。(六)、连续肾替代治疗连续性肾替代治疗(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)技术在危重症病人的应用与发展被认为是近年来ICU的重要进展之一。1、CRRT的清除机制及常用治疗模式主要通过扩散与对流机制对血浆中不同分子量的物质起到清除作用，目前常用的治疗模式包括缓慢持续超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)、持续静(动)-静脉血液滤过(continuous venous(arterio)-venous hemofiltration,CV(A)VH)、持续静(动)-静脉血液透析(continuous venous(arterio)-venous hemodialysis,CV