丙酸血症诊疗规范

丙酸血症诊疗规范ICD-10编码：定义：丙酸血症（PropionicAcidemia，PA），也称“丙酸尿症”，是先天性有机酸代谢障碍中的常见疾患，为常染色体隐性遗传病。由于催化丙酰辅酶A(Propionyl-CoA)转化为甲基丙二酰辅酶A（Methylmalonyl-CoA）的丙酰CoA羧化酶（Propionyl-CoAcarboxylase,PCC）活性缺乏所致。病因：丙酰CoA羧化酶由α、β2个亚单位组成，其编码基因分别为PCCA和PCCB。PCCA或PCCB突变均可导致PCC活性缺乏，引发本病。入院标准频繁吐泻致不能正常进食、脱水等；呼吸困难、嗜睡、惊厥、昏迷等。诊断要点临床症状：反复呕吐、呼吸困难、惊厥、运动障碍、意识改变等。体征：智力及肌张力低下、发育落后、湿疹样皮疹等。辅助检查：一般检查：可见代谢性酸中毒伴阴离子间隙升高、乳酸增加、电解质紊乱,白细胞、血红蛋白及血小板减少,血糖降低、血氨升高、尿酮体及尿酸升高,肝肾功能异常等。特殊检查：通过气相色谱-质谱(gas-chromatographymassspectrometry,GC-MS)检测尿、血、脑脊液中有机酸和串联质谱(tandemmassspectrometry,MS/MS)检测血丙酰肉碱(propinoylcarnitine,C3)是确诊本症的首选方法。PA患儿尿液中甲基枸橼酸、3－羟基丙酸、丙酰甘氨酸排出显著增加。血液中C3、C3/C0(游离肉碱)和C3/C2(乙酰肉碱)升高，并可伴甘氨酸升高。其他辅助诊断方法：头颅影像学检查，PA患儿脑CT、MRI扫描常见对称性基底节损害，MRI显示髓鞘形成延迟、对称性基底节病变和脑萎缩等； 心电图可见QT间期的延长。鉴别诊断由于PA的临床表现缺乏特异性,临床误诊率较高,因此对于原因不明、反复发生的呕吐、惊厥、难以纠正的酸中毒、肌张力异常、昏迷和发育落后,尤其有类似家族史者应考虑到本病。对患儿及早进行血尿常规、血气分析、血氨、血乳酸、血糖和心肌酶谱等一般生化检查，确诊有赖于血串联质谱氨基酸/酰基肉碱分析及尿有机酸谱分析，酶活性分析或基因诊断可进一步明确诊断。治疗措施（1）应以低蛋白、高热量饮食为主，限制天然蛋白质的摄入。急性期应以中止蛋白质摄入、静脉输入葡萄糖和纠正酸中毒为主，必要时进行腹膜透析和血液透析。病情稳定后可给予去除异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸、苏氨酸的特殊奶粉或氨基酸粉，婴幼儿期天然蛋白质摄入量应控制在0.6～1.2g/kg.d（见表1.）。表1.丙酸血症患者每日天然蛋白质和特殊氨基酸摄入限量年龄 蛋白质 缬氨酸 异亮氨酸 苏氨酸 甲硫氨酸g/(kg·d) 0～3个月 1.2～1.8 65～105mg/kg 70～120mg/kg 50～135mg/kg 20～50mg/kg3～6个月 1.0～1.5 60～90mg/kg 60～100mg/kg 50～100mg/kg 15～45mg/kg6～9个月 0.8～1.3 35～75mg/kg 50～90mg/kg 40～75mg/kg 10～40mg/kg9个月～1岁 0.6～1.2 30～60mg/kg 40～80mg/kg 20～40mg/kg 10～30mg/kg1～4岁 0.6～1.2 500～800mg/d 480～730mg/d400～600mg/d 180～390mg/d4～7岁 0.6～1.2 700～1100mg/d 600～1000mg/d500～750mg/d250～500mg/d7～11岁 0.5～1.1 800～1250mg/d 700～1100mg/d600～900mg/d290～550mg/d11～15岁 0.4～1.0 1000～1600mg/d 750～1300mg/d800～1200mg/d 300～800mg/d15～19岁 0.4～0.81 100～2000mg/d 800～1500mg/d800～1400mg/d300～900mg/d>19岁 0.3～0.6 900～2000mg/d 900～1500mg/d800～1500mg/d 250～1000mg/d（2）适当补充左旋肉碱可有效促进丙酸及其代谢产物的排泄，一般剂量为30～100mg/(kg.d),急性期可增至100～200mg/(kg.d)。（3）同时应保证维生素、微量元素和矿物质的摄入。（4）由于体内丙酸一部分是由肠道细菌的代谢产生吸收入血液,新霉素（50mg/kg.d）和甲硝唑（10～20mg/kg.d）可抑制肠道细菌的繁殖代谢,减少肠道细菌代谢产生丙酸。（5）口服促肠蠕动剂（氨甲酰谷氨酸）可明显降低血氨水平,减少尿丙酰甘氨酸的排泄,增加游离肉碱和总肉碱水平,从而改善PA患儿代谢稳定性。（6）近几年肝移植作为一种治疗PA的方法已取得明显进步，由于多数PA患儿伴有严重的脑损伤,肝移植应尽早进行。预后估计本病预后取决于发病和治疗的早晚，以及病情的严重程度。已发生脑萎缩、\o"神经系统"神经系统损害者预后差。预计住院天数：7-10天分级诊治指引病情稳定者（无失代偿性酸中毒、呼吸困难、嗜睡、昏迷等），内分泌遗传代谢专科门诊治疗；门诊治疗病情无缓解，住内分泌遗传代谢科病房治疗；特殊危重指征（进出ICU标准）：呼吸衰竭；意识改变。会诊标准呼吸困难和意识改变表现需请PICU会诊。并发症及处理胰腺炎：腹部B超，外科会诊；心肌病、心律失常：心电图、心超，心内科会诊；卒中样发作：头颅MRI，神经内科会诊。病情告知要点（必须交待、告知的项目）属基因缺陷病，无法根治；为常染色体隐性遗传病，每一胎的再发风险为25%。出院标准：生命体征平稳，正常进食，酸中毒、低血糖、高血氨等急性代谢紊乱纠正。出院指导饮食指导；按时服药，2周后内分泌遗传代谢专科门诊随访；门急诊标准流程生命体征平稳至门诊就诊；呼吸困难、意识改变至急诊内科就诊；住院标准流程生命体征平稳住内分泌遗传代谢科，若无床予重症留观观察；生命体征不稳定者就地处理，同时请PICU会诊后，由绿色通道收入PICU。制定依据：国内外最新权威性指南+相关教材+临床经验（具体写明：近5年参考文献）；《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）《小儿内分泌学（第二版）》（颜纯、王慕逖主编，人民卫生出版社）《新生儿疾病筛查》（顾学范、叶军主编，上海科技文献出版社）ChapmanKA,GropmanAL,ErinMacLeodE,etal.Acutemanagementofpropionicacademia.MolecularGeneticsandMetabolism,2012,105:16-25.SuttonVR,Chap