《高血压与肾损害》PPT课件.ppt

高血压与肾损害 肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌 功能，与高血压的关系十分密切。 体内的多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均 可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄、或可通过调节肾内血流 动力学而间接影响钠盐的平衡，因此，高血压既可以是肾脏 疾病的病因，也可以是肾脏疾病的后果。 各种原因导致的功能性肾单位丧失均可引起高血压, 并使 之持续存在，而高血压所致的血液动力学紊乱还会进一步加 重肾脏损害。 在各种肾脏疾病中，肾实质疾病是临床上继发性高血压最 常见的原因之一。 高血压既是肾脏疾病的一种原因，也是其重要并 发症之一。 高血压对肾脏的损害发生率 原发性高血压引起的ESRD仅次于原发性肾小球 肾炎和糖尿病肾病（DN)。 内 容 l1.高血压的流行病学调查 l高血压与肾脏 l高血压对肾脏的危害 肾脏损害对高血压的影响 l高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗 世界各国高血压发病率 我国高血压病发病率 发 病 率 肾脏病中高血压的发生率 Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率 的调查： 高血压总发病率：60.5 肾血管性疾病：93 糖尿病肾病：87 多囊肾：74 慢性肾盂肾炎：63 肾小球肾炎：54 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73 Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率 的调查： 高血压的发生情况： 肾功能不全者：80 肾功能正常者：43 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73 肾脏肾脏 病中高血压压的发发生 率 肾实质疾病：5高血压（成人） 2/3 高血压（儿童） 微小病变：1367 局灶节段肾小球硬化：1/3 膜性肾病：1355 膜增生性肾炎：1/41/3 IgA肾病：5恶性高血压 Brenner BM. The Kidney. 6th edition 血压水平分类: JNC- 正常 130mmHg），伴有机体小动脉广泛性急性 损伤为特征的一组临床综合症。常发生在任 何原因所致高血压的基础之上并与原有高血 压的严重程度有关，恶性高血压时肾素血管 紧张素被过度激活，血压急剧升高时小血管 部分节段发生自动调节性痉挛，其他部位被 过渡牵拉和扩张，血管内皮受损，血浆蛋白 和纤维蛋白原在血管壁沉积。 血管发生纤维素样坏死和内膜增生，是恶性 高血压的特点。 肌内膜增生导致肾功能逐渐减退，而纤维素 样坏死会使肾功能迅速恶化。 恶性高血压的发生机制 总之，MHPT高血压对血管壁的机械性压力 和RAS系统的活化是MHPT发生的最关键的 两个因素。某些促发因素（如压力性利尿、 遗传因素）可能通过正反馈机制使血压急剧 升高，后者进一步活化一些促使血压恶化的 因素，使血压进一步升高，形成MHPT。 恶性肾小动脉硬化病因 恶性IgA肾炎 肾动脉狭窄 溶血尿毒症综合症（HUS) SLE 结节性多动脉炎（PAN) 硬皮病（pSS) PSV 急性胆固醇栓塞 肾小球增生性病变 MANS的临床表现 全身表现 血压急剧升高，舒张压130mmHg 眼底 出血、渗出（期） 视神经乳头水肿（期） 出现严重心、脑、肾损害 肾脏表现 蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿） 血尿（约1/5病人呈肉眼血尿） 肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰 脑血管意外为主要死因 原发性MHPT与肾实质性MHPT鉴别要点 鉴别要点 原发性MHPT肾实质 性MHPT 尿蛋白定量 较少，平均在 1g/d。 常较大，甚至3.5g/d 高血压家族史 多数有 少数有 肾脏病理 MHPT的典型 表现为小动脉 纤维素样坏死 和内膜的葱皮 样纤维 性增厚 肾实质 性疾病病理表 现伴有小动脉病变管 壁出现代偿性肥厚及 细动脉玻璃变。 MANS的治疗 先静脉给药，以迅速降低血压，保护靶器官 血管扩张药:硝普钠、氯甲苯噻嗪 及受体阻断剂：柳胺苄心定 受体阻断剂：普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利 前23小时使MAP下降25%，或DBp下降达100 110mmHg，1236小时内DBp逐步下降达90mmHg 后逐步改为口服降压药，其中ACEI,ARB及 CCB很重要，需多种药配伍 肾脏受损、水钠潴留时，加利尿剂协助降压 肾实质性高血压 发病率 约5%10%的高血压为肾实质性高血压， 在 继发性高血压中占首位 70%80% 的增生性肾小球肾炎、多囊肾、 梗阻性肾 病、糖尿病肾病病人，并发高血压 80%90% 的慢性肾衰竭病人, 并发高血压 多为轻、中度高血压；少数为重度高血压 与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约 为2倍） 眼底病变更重，心血管并发症更易发生 不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严 重影响 肾实质性高血压的治疗 控制高血压;有效保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(AT1RA) 钙通道阻滞剂(CCB) 其它降血压药物 缺血性肾脏病（肾动脉粥样硬化） 定义： 广义：指肾动脉及其各级分支病变引起的、以肾实 质组织缺血为主的肾脏疾病 狭义：肾动脉梗阻引起的肾脏灌流下降造成的GFR 下降，“血管性肾脏疾病” 发病率： 占继发性高血压病的3 60岁以上人群ESRD的首要病因，约占此年龄组 ESRD 的37 病理生理学改变 1.动脉纤维肌层病变，青年人多见。 2.动脉壁粥样硬化，老年人多见。 3.大动脉炎。 共同的病变：肾动脉狭窄和肾脏缺血。 动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄主要依靠辅助检 查. 肾动脉狭窄临床依据： 1.腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音。 2.常规两联或两联以上降压治疗无效。 3.肾功能突然恶化。 实验室检查: 敏感性 特异性 静脉肾盂造影 75 86 同位素检查 68857585 外周血管肾素活性508084 开搏通试验 6893 95 血管超声 90 9095 螺旋CT 90 95 血管MRI 90-95 95 血管减影数字造影 100 100 目的：控制高血压和保护肾功能 v ACEI：有争议; ARB和CCB: 可应用 v 肾动脉成形术：最佳治疗方法 血管再通术 血管内支架术 v 外科手术 内 容 高血压的流行病学调查 高血压与肾脏 高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗 降压治疗的靶目标 不伴肾脏损害的高血压患者 推荐的BP控制值： 60 135105/8560 慢性肾脏病合并蛋白尿BP控制值: 蛋白尿 理想BP值（mmHg) MAP(mmHg) 1g/天 125/75 1.7mg/dl者，治疗后两组间无显著差异。 提示：血压控制程度与GFR下降相关。 近年的相关研究： 肾脏病饮食调整试验（MDRDS 1995) 英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS 1998) Losartan肾脏保护研究（RENAAL 2001) HOT试验的肾脏分课题研究（Ruilope,1999) (HOT KISS-Plendil) 降低血压具有重要的肾脏保护作用。 降压的一般治疗 改善生活方式： 1.超重者:减轻体重。 2.适度的体育锻炼。 3.戒烟，减少饮酒量。 4.限制食盐摄入（1.8mg）加襻利尿剂 未达标 加长效CCB 达标 未达标 加大ACEI/ARB剂量 达标 未达标 基础心率70次/分 加-B 基础心率30%50%），则 为异常反应，提示肾缺血。应停用ACEI，寻找、解 除肾缺血病因。 3. 若肾缺血能被纠正且SCr恢复至正常，则可再用 ACEI；否则不宜再用。 ACEI在肾脏病中正确应用共识专家组。中国医学 论坛报2002；28（27 ） ACEI副作用:血钾升高 1. 与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发 生。 2. 血钾过高即应停用ACEI，并按高血钾处理原 则及时治疗。 使用ACEI时的注意事项 SCr442umol/L(5mg/dl):无临床医学证据. 服ACEI期间应监测SCr及血钾变化，用药前两个月， 宜每12周检测一次 双侧肾动脉狭窄患者慎用ACEI o脱水患者慎用ACEI o孕妇不使用ACEI o与促红细胞生成素合用，可影响EPO的疗效 o与NSAIDs合用时，可影响ACEI的降压疗效， 并致SCr异常升高 o血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白结合 率。 培哚普利（95%)蛋白结合率高 血肌酐升高30% ACES剂量降低50% 加其它药控制血压至目标值 4周后复查，如果稳定，按A处理，如仍30%升高，停用ACEI用其它药物 控制血压 血肌酐升高30%升高， ACEI减量加其它药物 血清肌酐增加50% 排除低灌注状态 （容量减少和用NSAID） 开通肾扫描 血管造影排除 双肾动脉狭窄 低灌注状态被纠正后 恢复ACEI使用 ARB和ACEI作用机制的比较 ARB 完全阻滞Ang生成 阻滞AT1受体，激活AT2受体 不阻滞AT2、AT3、AT4受体 不影响K-K系统 不发生咳嗽 ACEI 只阻滞ACE途径生成 Ang 抑制所有AT1、AT2、 AT3、 AT4受体效应 加强K-K系统作用 咳嗽相对常见 钙离子拮抗剂的肾脏保护作用 双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论： o降低系统高血压降低肾小球内高压 o扩张入球小动脉 扩张出球小动脉 增加肾小球内高压 从肾小球血液动力学角度看，前者对肾有利 ，后者对肾有害 有无保护作用的关键是能否将血压降达目标 值 如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍 将减低，而能有效保护肾脏 双氢吡啶类CCB也具有一些非肾小球血液动力学效应， 保护肾脏 减少肾脏肥大 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基形成 目前对用双氢吡啶类CCB治疗肾实质性高血压的 较统一认识： 应用双氢吡啶CCB后将高血压控制达目标值， CCB的肾脏保护作用不一定弱于ACEI 治疗肾实质性高血压时，双氢吡啶CCB与配伍 应用，可能是一个很值得推荐的措施 除轻、中度高血压治疗应用外，CCB优选的 临床情况： 急性肾衰时，避免细胞内的钙超负荷 防止因使用造影剂引起的肾损害 在肾移植和难治性肾病综合征患者 降低环孢素A对肾脏的毒性 抑制血小板聚集和淋巴细胞激活 利尿剂在CKD中的应用 利尿剂在大多数CKD病人中是有用的 它们减少ECF,降低血压,增强ACEI和 ARB及其他降压药疗效,降低CKD心血 管病危险. 首选利尿剂取决于GFR水平和降低ECF 量的需要 大多数CKD病人应使用利尿剂治疗 -GFR30ml/min/