门静脉高压症病人的护.ppt

门静脉高压症病人的护理 portal hypertension 河北工程大学护理系 主讲：刘凤丽 v 患者，男，47岁。因突然吐血2小时入院。患者2小时前无明显诱 因开始出现吐血,为暗红色,大约1200ml,立即就诊于我院，给予 收入院治疗。既往体健，无溃疡病史,酗酒20余年。 v 查体：t39、p 110次/min、r 30次/min、bp 80/55mmhg。神清 、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺(-),前胸有3枚蜘蛛痣。腹平软 ，未触及包块，肝未触及,腹水征()。 病例导入 病例导入 v辅助检查: 血常规rbc 3.11012/l， 肝功能alt68u/l,ast66 腹部b超示肝缩小,脾大。 食道吞钡检查:钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变;排空时呈串 珠样改变。 v初步诊断为：肝硬化门静脉高压,上消化道大出血 病例导入 1.为什么诊断该病人是肝硬化门静脉高压,上消化道大出血? 2.如何抢救护理？ 结合上述病例请思考： v 正常门静脉压约1.27-2.35kpa(13-24cmh2o)之间，平 均1.76kpa(18cmh2o)左右；肝静脉压0.49-0.88kpa(5- -9cmh2o)。 v 肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量 1500ml/min，约是心输出量的20%-25%。 v 门静脉主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，后者收 集肠系膜下静脉的血液。 知识回顾： 门静脉特点 位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细 血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网） 与腔静脉系之间有四个交通支，即胃底、食管下段交通支 ，直肠下端、肛管交通支，前腹壁交通支和腹膜后交通支 ； 无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。 门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动 脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。 v胃底、食道下段交通支：门静脉血 流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过 食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉 的分支吻合，流入上腔静脉； v直肠下端、肛门交通支：直肠静脉 与下腔静脉相通； v前腹壁交通支：脐旁静脉、腹上深 静脉、腹下深静脉与上下腔静脉相 通； v腹膜后交通支：腹膜后静脉丛和下 腔静脉相通。 门脉高压症四个重要的交通支* 图1 胃底、食管下段交通 支 直肠下段、 肛管交通支 前腹壁 交通支 腹膜后 交通支 问题一：什么是门静脉高压症？ 问题二：门脉高压后发生什么样的病理生理改变？ 问题三：门脉高压的临床表现是什么？ 问题四：门脉高压病人有哪些护理措施？ 定义与分类 门静脉压力超过24cmh2o或2.35kpa时称门静脉高压症（ portal hypertension=ph); 临床表现为脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲 张、呕血和黑便，以及腹水等症状； 门静脉血流阻力增加是门静脉高压症的始动因素，按阻力增 加的部位，将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。 肝内型：（窦前、窦后、窦型） 肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞 我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型：门静脉主干或主要属支、 窦后肝 静脉或下腔静脉阻塞(畸形、血栓等) 肝后型：budd-chiari综合症、 心衰、心包炎 脾淤血纤维组织增生、脾髓组织再生破坏血细胞 的功能增加充血性脾大、脾亢。 1.1.脾大、脾亢 脾大、脾亢 门静脉高压后病理变化 2.交通支扩张 胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤， 尤其在咳嗽、呕吐、负重， 腹内压力突然升高时 ，可使门脉压剧增，血管破裂大出血! 直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血 。 前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张 腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血 3.腹 水 门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水 血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅， 大量淋巴液从肝表面漏入腹腔造成腹水。 肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低 ，造成腹水。 肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减 弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。 脾大、脾亢 左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为 三少： wbc 3109 /l rbc 2.51010 /l 或 hb 70 g/l 血小板 （7080）109 /l 呕血、便血（易致休克和肝昏迷）食管胃底静脉曲张破裂是门 静脉高 压病人常见危急的并发症，出血难以自止，容易发生严 重休克，甚至 肝衰竭而死亡 腹水是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害，腹水加重。 其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒张、内痔） 临床表现 相关检查 血象三少：wbc 、 rbc、血小板减少。 肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，球蛋白升高，a/g倒 置。sgpt升高，凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。 食管吞钡：食管静脉曲张。 b超：肝硬化，脾大，腹水。 胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静 脉和出血的部位。 外科治疗目的： 预防和控制急性食管-胃底静脉曲张破裂引起的大出血； 消除脾大和脾功能亢进； 治疗顽固性腹水。 肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%60%可并发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血手术可加重肝功损害 导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术 决定治疗方案的依据 门脉高压的病因 肝功能储备child-pugh分级 门脉系统可利用情况 医生技能及经验 外科治疗的目的止血！ 对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 非手术治疗 1.输血、补液，维持血容量 2.药物降低门脉压力 垂体加压素 20u5%葡萄糖200 ml静脉滴注，2030分钟内滴完， 4小时后可以重复使用 据文献及教科书记载,有明显黄疸、腹水、肝功能严重受损的病人发生大 出血时，手术死亡率高达60%70% ，应尽量非手术治疗。 奥曲肽 选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急 性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。 施他宁 选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80% 三腔二囊管 胃囊 150200m l 食管囊 100150m l v利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，达到止血 目的，是一种简单 而有效的止血方法。常为临时性措施。 插管方法： 向气囊内注气了解充气量、有无漏气 涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管 先向胃囊注入气体150200ml,夹管， 拉出管子到不能拉动 再向食道囊注气100150ml，夹管 标明三个腔道的名称和注气的时 (1)向气囊内注气了解充气量、有无漏气 (2)涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管 (3)先向胃囊注入气体150200ml,夹管，拉出管子到不能拉动 (4)再向食道囊注气100150ml，夹管 (5)标明三个腔道的名称和注气的 (6)用10002000ml生理盐水洗胃，直到抽出胃液澄清，证明有效 (7)用滑车装置，在管的末端悬挂0.5kg重物、牵拉压迫胃底 三腔二囊管牵拉压迫胃底 三腔二囊管注意事项 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 放管不宜超过五天，每12小时放气1020分钟 ，以防黏膜坏死 出血停止后，停留管子24小时才拔管 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管 内镜治疗 注入硬化剂 注入曲张的血管内 或黏膜下，近期疗效不 错，但是容易引起黏膜坏死再出血。 曲张血管套扎术 可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出 血。 经颈内静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) 分流口径：8 10mm 适应症：适应于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和硬化 剂治疗无效，肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的 病人 治疗 tipps 治疗 手术 (1)分流手术： 门静脉系和腔 静脉系吻合连 通，压力较高 的门静脉系血 液直接分流到 腔静脉系统。 治疗 手术 (1)分流手术： 脾肾静脉分流术 门腔静 脉分流术 脾腔静脉分流术 肠系膜上、下腔静脉分流术 治疗手术 (1)分流手术： 门腔静脉分流术 治疗手术 (1)分流手术： 脾肾静脉分流术 治疗手术 (1)分流手术： 脾腔静脉分流术 治疗手术 (1)分流手术： 肠系膜上、下腔静脉 分流术 治疗手术 (1)分流手术： h型间置 门腔分流术 治疗手术 (2) 断流手术：贲门周围血管离断术 离断血管范围： 冠状静脉： 胃支、食管支以及高位食管支； 胃短静脉； 胃后静脉； 左膈下静脉。 治疗手术 (2) 断流手术：阻断门奇静脉间的反常血流 手术方法评价和选择 分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝 的灌注量，肝性脑病发生率高。 断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破 裂出血，门静脉压更形增高,保证了肝门静脉血流增加。 损伤小，手术较简便, 外科治疗 脾脏切除术 适应证：严重脾肿大、脾功能亢进 外科治疗 腹腔-静脉转流术 适应证：肝硬化、顽固性腹水 外科治疗 肝脏移植术 适应证： 终末期肝脏疾病 child b或c级) 护理评估-术前评估 详细询问病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸虫 病史及长期大量饮酒史； 身体状况：腹围大小，有无腹水、下肢水肿；有无肝、脾大 和移动性浊音等；有无生命体征的变化和肝性脑病的征象； 有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血点；有无呕血或黑便， 及呕吐物或排泄物的量、色泽；辅助检查包括血常规、肝功 能和影像学检查等结果。 心理和社会支持状况：病人对突然大量出血是否感到紧张、 恐惧；病人有否因长时间、反复发病，工作和生活受到影响 而感到焦虑不安和悲观失望；家庭成员能否提供足够的心理 和经济支持；病人及家属对门静脉高压症的治疗、预防再出 血的知识的了解程度。 护理评估-术后评估 手术情况：麻醉、手术方式，术中出血、输液、输血情况 ； 生命体征：包括神志、脉搏、血压和呼吸的变化，有无出 血和肝性脑病的征象； 体液平衡情况：24小时输入液量与胃肠减压引流液、腹腔 引流液和尿量是否平衡； 胃肠减压管、腹腔引流管是否通畅，引流液的颜色、性状 和量有何变化； 护理诊断/护理问题 恐惧：与突然大量呕血、便血有关； 组织灌流量不足：与食管胃底曲张静脉破裂出血有关； 体液过多：与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透 压降低及醛固酮分泌增加有关； 潜在的危险性伤害：与留置三腔管有关； 潜在并发症：上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、 静脉血栓形成与多器官功能不全； 知识缺乏：关于疾病、康复、预防再出血方面的知识； 营养失调：低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入 不足、消化吸收障碍有关； 预期目标 病人未出现出血、肝性脑病、静脉血栓等的并发症； 病人的体液不足得到改善； 病人的腹水减少，体液平衡能得到维持； 病人肝功能和营养状况得到改善； 病人能正确描述预防再出血的有关知识； 护理措施 心理护理 预防上消化道出血 减少腹水形成或积聚 改善营养状况，保护肝脏 急性出血期的护理 分流术前准备 术后护理 预防再出血 休息与活动：合理休息与适当活动，避免过于劳累， 如出现头晕、心慌和出汗等不适，立即卧床休息。 饮食：禁烟酒、少喝咖啡和浓茶；避免进食粗糙、干 硬、带骨、渣或鱼刺、油炸及辛辣食物；饮食不宜过 热，以免损伤食管粘膜而诱发上消化道出血。 避免引起腹压升高的因素：剧烈咳嗽、喷嚏、便秘、 用力排便等。 减少腹水形成或积聚 注意休息：尽量平卧，以增加肝、肾血流灌注；若有 下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。 限制液体和钠的摄入：每日钠摄入量限制在500800mg （氯化钠1.22.0g）内，进液量约为1000ml；少食含 钠高的食物，如咸肉、酱菜、酱油、罐头和含钠味精 等。 测量腹围和体重：每天测腹围一次，每周测体重一次 ；标记腹围测量部位。 按医嘱使用利尿剂：如氨苯喋啶同时记录每日出入液 量，并观察有无低钾、低钠血症。 改善营养状况，保护肝脏 加强营养调理：肝功能尚好者，宜给高蛋白、高热量、高 维生素、低脂饮食；肝功能严重受损者，补充支链氨基酸 ，限制芳香族氨基酸的摄入。 纠正贫血、改善凝血功能：贫血严重或凝血机能障碍者可 输注新鲜血和肌肉注射维生素k，改善凝血功能；血浆白 蛋白底下者，可静脉输入人体白蛋白等。 保护肝脏：给予肌苷、乙酰辅酶a等保护肝药物，避免使 用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等有损肝脏的药物。 急性出血期的护理 一般护理；绝对卧床休息、心理护理、口腔护理； 恢复血容量 止血 严密观察病情 放置三腔管并做好护理 预防肝性脑病 分流术前准备 术前23天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的 产生、预防术后肝性脑病； 术前1日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合 口受压； 脾肾分流术前要明确肾功能是否肾功能是否正常； 急诊术前护理 心理护理； 卧床休息，保持安静； 恢复血容量，纠正电解质紊乱； 止血； 观察病情； 保护肝功能； 作好急症手术的各项常规准备； 择期手术病人的护理 重视营养和休息，应用保肝药； 重要脏器功能检查，提高手术耐受力，可输全血及白蛋白 ，纠正水电解质紊乱，补充维生素b、c、k及凝血因子； 术前一般不放置胃管，断流术病人必须放置时选细、软胃 管，插入时涂以润滑油，动作轻巧； 分流术前2天口服肠道杀菌剂，术前晚洗肠，防止术后肝 昏迷； （2）术后护理 1）卧位和活动：断流术和脾切除后，生命体征平稳后取平卧 位；分流术后为预防血管吻合口破裂出血，48h内取平卧位或 15低坡卧位。 2）病情观察：神志、生命体征、胃肠减压、引流液 3）饮食：禁食2-3d后逐渐过渡至普食。分流术后限制蛋白及 肉类，必要时口服乳果糖。 4）引流管护理 5）保护肝脏（吸氧，禁用吗啡，巴比妥，盐酸氯丙嗪） 6）预防感染 7）并发症护理 v 术后出血：输液、输血、止血等非手术治疗，必要时手术 治疗。 v 肝性