患者病情评估管理.doc

关于印发患者病情评估管理制度的通知为加强我院患者病情评估管理，规范医务人员诊疗行为，保障患者得到规范的同质化服务，现结合医院实际，制定本制度。一、定义病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。二、目的及意义把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜诊疗方案提供依据和支持，为疾病存在的风险及预后提供预见性，改善患者就医体验，并严格实施监管，促进医疗质量与安全质量的全面提升。三、评估人员资质对患者病情进行评估的人员为在我院进行执业注册的临床医师，或经医院授权的其他岗位卫生技术人员。四、评估重点范围：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（包括手术风险评估）、麻醉评估、危重评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等），尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、31天内再次住院患者、再次手术患者。五、评估内容：评估病情描述、诊疗方法及效果、风险(手术、操作、药物)、预后等。六、评估操作程序门、急诊患者就诊时由接诊医师评估；入院病情评估由一线经治医师及上级医师共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由一线经治医师先行评估，上级医师复核后签字确认；住院期间的病情评估、可由一线经治医师一人完成，上级医师复核后签字确认；出院患者评估由一线经治医师及上级医师共同完成，手术风险评估按手术风险评估制度实施。护理相关评估按护理评估制度、防范患者坠床与跌倒管理制度、压疮管理制度等制度实施。七、评估要求1、评估的标准、格式和评估时限见附件1；2、入院时医师根据患者情况至少进行一种评估，专科患者可使用专科制订的评估表格；3、对于急危重症患者严格执行ICU入、出标准，并根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全；4、医师、护士对患者病情评估的结果，保持沟通，相互印证，为制定医疗、保健、护理诊疗方案提供依据和支持，并将评估结果告知患者或其授权委托人。附件：1、评估标准、格式和评估时限2、入院患者病情评估表 2017年12月14日 附件1 评估标准、格式和评估时限评估范围标准或格式评估时限门诊就诊门诊病历接诊时急诊就诊急诊分级接诊时入院普通患者入院患者病情评估表（见附件2）入院8h内急诊患者入院患者病情评估表入院1h内危重病人危重评分、格拉斯哥昏迷评分15min内上级医师首次查房上级医师查房记录入院48h内手术前术前小结手术风险评估表术前讨论术前24h内术前24h内术前72h内麻醉前麻醉前访视记录麻醉前24h内手术后病程记录VTE风险评估术后24h内麻醉后Steard苏醒评分麻醉后访视记录离开苏醒室前离开手术室后48h内输血评估病程记录用血前及用血后阴道分娩病程记录(头盆评估)、高危评分、宫颈评分分娩前转科转出记录转入记录转出前转入24h内住院时间7天病程记录或交接班记录、转科记录等住院超7天后24h内住院时间30天阶段小结或交接班记录、转科记录等住院超30后24h内病情发生变化病程记录病情变化后即时发生病重、病危上级医师查房记录、疑难病例讨论记录等发生病重、病危后即时发生抢救抢救记录抢救后即时出院前出院小结出院前护理评估入院入院护理评估单按相关制度实施其他护理分级评估、护理记录、压疮高风险患者护理评估表、跌倒/坠床高风险患者护理评估表、烫伤高风险护理评估表、误吸/窒息高风险患者护理评估表、导管高风险患者护理评估表等备注：评估时限不等于相关记录时限,记录时限以病历书写基本规范为准。附件2 入院患者病情评估表基本情况姓 名 性 别 年 龄 科 室 住院号 床 号 入院时间 第 次入院诊 断 入院方式：口步行 口轮椅 口平车 口背入(抱入) 口其他联系人 联系方式 与患者关系 社会保障情况：口城镇居民 口职工医保 口新农合 口自费 口其他基本情况评估营养状况：口良好 口一般 口不良 口严重不良心理状况：口情绪稳定 口情绪不稳定 口焦虑 口抑郁药物或食物过敏： 口无 口有： 大小便： 口正常 口异常： 意识状态： 口清楚 口嗜睡 口烦躁 口昏迷 口其他： 自主能力： 口正常 口偏瘫 口截瘫 口全瘫 口其他： 生命体征： T P R BP 体重 病情严重程度：口病危 口病重 口疑难 口一般是否有合并症：口无 口有： 是否需要输血： 口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要全科讨论：口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要院内会诊：口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要外院会诊：口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要转科： 口是 口否 口进一步诊治后再决定是否需要转院： 口是 口否 口进一步诊治后再决定是否属于15天内再次入院： 口否 口是，原因 是否属于再次手术： 口否 口是，原因：口周期或序贯治疗口出院后新发疾病 口原有病情加重或反复 口出现并发症 口其他风险因素评估心脑血管系统： 口无 口有： 呼 吸 系 统 ： 口无 口有： 消 化 系 统 ： 口无 口有： 神 经 系 统 ： 口无 口有： 其 他： 口无 口有： 其