昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰 ppt课件

昏迷的鉴别诊断与治疗 大垸农场职工医院内一科主任 连秀峰 主任医师 昏迷诊断的基本思路层次 n1、什么叫昏迷 n2、是不是昏迷 n3、昏迷的主要病因 n4、昏迷的程度的判定标准 n5、昏迷的诊断程序 n6、昏迷的鉴别要点 n7、昏迷的救治原则 昏迷的定义 n昏迷是最严重的意识障碍 n对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 n该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍 ，包括： n意识水平（觉醒或清醒）受损 n意识内容（认知功能）改变 意识概念 n维持意识清醒的重要结构 n 1、脑干上行网状激活系统 n 2、广泛的大脑皮质神经元完整性 意识障碍病因分类 n一、颅内病变 n 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿 n 脑血管病，脑溢血、脑梗塞 n 脑变性疾病，Alzheimer病、Wernicke脑病 、 PD n 颅脑外伤 n 脑肿瘤 n 脑寄生虫病 n 癫痫 Alzheimer病 nAlzheimer病又称初老期痴呆，是以进行 性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病 ，起病多在50岁以后。随着人类寿命的延 长，本病的发病率呈增高趋势。按照美国 的诊断标准，上海60岁以上人群发病率为 3.46。65岁以上人群为4.61。临床 表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、 智力、定向、判断能力、情感障碍和行为 失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发 病后56年内死于继发感染和全身衰竭。 Wernickes脑病 n韦尼克脑病(Wernickes encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常 见的由于维生素B1 （即硫胺）缺乏引起的 中枢神经系统的代谢性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先报道。当时描述 的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精 神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主 要症状。3例均以死亡为结局。病理解剖后 发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质 。 帕金森病（Parkinsons disease， PD） n帕金森病（Parkinsons disease，PD）是 一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平 均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年 帕金森病较少见。我国65岁以上人群PD的患病 率大约是1.7%。大部分帕金森病患者为散发病 例，仅有不到10%的患者有家族史。帕金森病 最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（ dopamine, DA）能神经元的变性死亡，由此 而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。导致这 一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素 、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与 PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。 意识障碍病因分类 n二、全身性病变 n感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢 n缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休 n 克、呼吸衰竭 n内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒 n 症、糖尿病酮症酸中毒 n水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症 n中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒 n物理性损害：中暑、淹溺、触电 n颅内与全身疾病鉴别要点： n 颅内疾病全身疾病 首发症状头痛、抽搐、瘫 痪、精神异常等 颅外原发疾病表 现 颅内高压明显不明显 定位体征有无 影像检查异常正常 脑脊液异常正常 意识障碍临床分类 n1、意识障碍程度 n （1）嗜睡 n （2）昏睡 n （3）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷 意识障碍临床分类 n1、意识障碍程度 n（1）嗜睡 n 患者处于睡眠状态 n 唤醒后定向力基本完整，能配合检查 n 意识障碍早期表现，常见于颅内压增 n 高病人 意识障碍临床分类 n1、意识障碍程度 n（2）昏睡 n 较深的睡眠状态 n 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 n 简单模糊作答，旋即熟睡 意识障碍临床分类 n1、意识障碍程度 n （3）昏迷 n意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态 n对刺激无意识反应，不能被唤醒 n患者起病状态症状体征可能提示昏迷病因 n可分为浅中深昏迷 意识障碍临床分类 n1、意识障碍程度 n（3）昏迷的分级及鉴别要点 分级对疼痛 反应 无意识自 发动作 腱反射瞳孔对光 反射 生命体征 浅昏迷明显+稳定 中度昏迷重刺激可 有 可有+ 无变化 深昏迷显著变化 意识障碍临床分类 n2、特殊类型意识障碍 n（1）意识模糊 n意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力 不集中 n错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替 n可伴自主神经改变（心动过速高血压多汗苍白 潮红） n运动障碍（震颤或肌阵挛） 意识障碍临床分类 n2、特殊类型意识障碍 n（2）谵妄状态 n定向力自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正 常接触 n常有错觉幻觉，错视为主，形象生动逼真恐惧 外逃或伤人行为 n急性谵妄状态高热中毒（如阿托品类） n慢性谵妄状态慢性酒中毒 意识障碍临床分类 n2、特殊类型意识障碍 n（3）醒状昏迷 n去皮层综合征 n无意识的睁眼闭眼咀嚼吞咽 n光角膜反射存在，对外界刺激无反应 n去皮层强直状态，病理征（+） n保持觉醒睡眠周期（上行网状激活系统未受损 ） n见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害 意识障碍临床分类 n3、特殊类型意识障碍醒状昏迷 n无动性缄默症 n脑干上部或丘脑网状激活系统损害 n对外界刺激无意识反应，四肢不动不语，肌肉 n松驰 n无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动 n睡眠醒觉周期保留 n伴自主神经功能紊乱（体温高心率呼吸节律 n不规则多汗尿便潴留或失禁） 意识障碍临床分类 n闭锁综合征 n几乎全部运动功能丧失（四肢瘫中脑以下脑神经 瘫），不能讲话吞咽 n但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 n看似昏迷，实为清醒，EEG正常 n多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束皮质 脊髓束受损） n与昏迷鉴别：让患者：“睁开你的眼睛”、“向上看 ”、“向下看”、“看你的鼻尖”，可做出鉴别 意识障碍临床分类 n3、特殊类型意识障碍醒状昏迷 n无动性缄默症 n脑干上部或丘脑网状激活系统损害 n对外界刺激无意识反应，四肢不动不语，肌肉松 驰 n无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动 n睡眠醒觉周期保留 n伴自主神经功能紊乱（体温高心率呼吸节律不 规则多汗尿便潴留或失禁) 昏迷病人的诊断思维程序 病史是打开昏迷病因诊断的钥匙 体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤 辅助检查是确诊的重要方法和依据 病史采集 n昏迷发病过程缓急，伴发症状体征 n昏迷为首发症状或在病程中出现 n昏迷前有何疾病 n外伤药物毒物农药中毒史 n引起昏迷的内科疾病 n短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别 昏迷患者一般检查 n1、体温 n高热感染性或炎症性疾病 n体温过高中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病 变） n体温过低休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或 镇静安眠药（如巴比妥类）过量 昏迷患者一般检查 n2、脉搏 n缓慢有力：颅内压增高 n过缓（40次/min）：房室传导阻滞心肌梗死 n过速：休克心力衰竭高热甲亢危象 n不齐：心脏病 n微弱无力：休克内出血 昏迷患者一般检查 n3、呼吸 n 呼吸类型 病变部位 n过度换气后呼吸暂停 两侧额叶损害 n潮式呼吸 半球病变 n中枢性过度呼吸 中脑病变 n长吸气式呼吸 桥脑上部病变 n丛集式呼吸 桥脑下部病变 n不规则呼吸 延髓病变 昏迷患者一般检查 n4、血压 n过高脑出血高血压脑病颅内压增高 n过低脱水休克心肌梗死镇静药中毒 昏迷患者一般检查 n5、气味 n 酒 味急性酒精中毒 n 肝臭味肝昏迷 n 苹果味糖尿病酸中毒 n 大蒜味敌敌畏中毒 n 氨 味尿毒症 昏迷患者一般检查 n6、皮肤粘膜 n 黄染：肝昏迷药物中毒 n 发绀：心肺疾病等引起缺氧 n 多汗：有机磷中毒甲亢危象低血糖 n 苍白：休克贫血低血糖 n 潮红：高热阿托品类CO中毒 n 大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征 昏迷患者一般检查 n7、头颅外伤体征 n望诊可见： n 眶周淤斑或称浣熊眼 n Battle症：耳后乳突骨表面肿胀变色 n 鼓膜血肿：鼓膜后积血 n 脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折 n触诊可证实： n 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀 昏迷患者的神经系统检查 n1、脑膜刺激征 n常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内 高压征 n但深昏迷时消失 昏迷患者神经系统检查 n2、眼征 n瞳孔 n一侧瞳孔散大固定：该侧动眼神经受损， 常见于钩回疝 n双侧瞳孔散大固定：中脑受损脑缺氧 阿托品类中毒等 n双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害，如脑 桥出血有机磷中毒吗啡类中毒 n一侧瞳孔缩小Horner征：如延髓背外侧 综合征或颈内动脉闭塞 昏迷患者神经系统检查 n2、眼征 n眼底：有否视乳头水肿、出血 n眼球位置：提示颅神经受损 n 眼球内收外展障碍 n 指示该侧动眼神经外展神经瘫痪 n 双眼球分离说明双动眼神经受损 n 眼球内聚提示双外展神经受损 昏迷患者神经系统检查 n3、疼痛反应 n用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应： n定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 n单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干 病变 n健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫 n面部疼痛表情可判断有无面瘫 昏迷患者神经系统检查 n3、疼痛反应 n去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能 障碍更严重 n去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损 昏迷患者神经系统检查 n4、瘫痪体征： n观察昏迷患者自发活动减少判定肢体瘫 n偏瘫侧下肢常呈外旋位 n足底刺激下肢回缩反应差消失，可见病理征 n坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后 突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快 n船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示该 侧面肌瘫痪 昏迷患者神经系统检查 n5、脑干功能 n病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化反 射性眼球运动对疼痛运动反应来定位 昏迷的实验室检查 n常规检查： n血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清 酶、肝肾功、血气分析 n特殊检查： n心电图、X线摄片、B超、脑电图、CT、MRI n腰椎穿刺： n脑血管造影（DSA） 昏迷的鉴别诊断 n脑卒中昏迷 n脑外伤性昏迷 nCNS感染性昏迷 n癫痫性昏迷 n糖尿病昏迷 n低血糖昏迷 n尿毒症昏迷 n肝性昏迷 n肺性昏迷 n中毒 n颅内疾病诊断思路： n1、起病形式： n 起病急：卒中、外伤、感染 n 亚急性：脑膜炎、慢性硬膜下血肿 n 缓慢起病：肿瘤 n2、定位体征： n 局灶症：卒中、外伤、占位 n 脑膜症：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦 n 血栓 n全身疾病诊断思路： n五大器官：心、肺、肝、肾、脑 n五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等 n五大因素：糖、盐、酸、毒、血压 n 如低钠血症、血钠135mmol/L，即有症状， n 血钠125mmol/L，淡漠、恶心、 n 呕吐、厌食 n 血钠110mmol/L，抽搐、昏迷 昏迷的治疗 n治疗原则： n 迅速采取措施，尽力维持生命体征；积极挽救生 命，避免各脏器的进一步损害； n 进行周密的检查来确定意识障碍的病因，尽快病 因治疗 昏迷的治疗 n密切观察病情变化： n意识 n瞳孔 n体温 n脉搏 n呼吸 n血压 n血氧饱和度 昏迷的治疗 n保持气道通畅以保证充足的氧气 n用鼻管或面罩吸氧 n必要时需插入气套管，用呼吸机给氧 n气管套管最多只能维持72h后要作气管切开术， 用人工呼吸器维持呼吸 n经常作血气分析，一般氧分压至少高于 10.67kpa（80mmHg），二氧化碳分压在4- 4.67kpa（30- 35mmHg）左右 昏迷的治疗 n维护生命体征的稳定和内环境的平衡 n输液以保证入量和给药途径（外周静脉中心静脉 ） n管理血压，如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉 明类药物 n平均血压应当维持在10.67kpa(80mmHg)或以 上 n维持水电解质酸碱平衡，定时测量血电解质含量 ，据病情补钠、钾、镁等 昏迷的治疗 n给予葡萄糖静脉注射 n在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液 化学检查 n葡萄糖以高渗为主（50ml，of 50% glucose） ，即可减轻脑水肿，又可纠正低血糖状态 n对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等 血糖结果回报后再给葡萄糖 昏迷的治疗 n低温冬眠治疗 n冬眠合剂：氯丙嗪50mg、度冷丁100mg n有效标志：镇静好，呼之能应，物理降温无御寒 反应，体温控制在预定范围，头部深低温28， 全身浅低温，肛温33 n降温要求：早、低、足、稳、缓 昏迷的治疗 n治疗脑水肿，控制颅高压 n意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿 n常用的是20%甘露醇125-250ml，静脉快速滴 注 n合并有心功能不全的病人，也可用速尿 n若无禁忌，可酌情考虑短期滴氟美松或氢化考的 松 昏迷的治疗 n病因治疗 n颅内占位手术清除、脑中风清除血肿 n药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗 nCO中毒应脱离现场并吸氧 n颅内感染用有效抗生素 n低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛素 n肝昏迷用谷氨酸、纠正休克 昏迷的治疗