【医学课件大全】严重创伤病人的麻醉

第三十一章 严重创伤病人的麻醉 第一节 严重创伤病人的病情估计与病情特点 第二节 严重创伤病人的麻醉特点 第三节 麻醉前急救及治疗 第四节 麻醉处理原则 第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理 第六节 术后并发症防治 教学大纲： 进入 进入 进入 进入 进入 进入 一、严重创伤病人病情严重程度的评估 （一）ASA病情评估分级 1963年美国麻醉医师协会（ASA）根据病人病史、体格检 查及实验室检查资料，将病人分为5级，以评估病人对麻醉的 耐受力。 （二）闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型 1、格拉斯哥昏迷记分法（GCS） 2、伤情分型 （1）轻型：13-15分，意识障碍在20分钟以内。 （2）中型：9-12分，意识障碍在20分钟至6分钟。 （3）重型：3-8分（有的作者主张3-7分），伤后昏迷至少6小 时以上或伤后24小时内意识情况恶化再次昏迷者。有些单位进一 步将3-8分分为两型，即6-8分为重型，3-5分为特重型。 继续 判定昏迷的标准为：不能睁眼；不能说出可以理解的言 语；不能按吩咐动作去做。如伤员能做出此三项之一者， 即不属于昏迷。但应注意排除意识障碍来自：酗酒；服 大量镇静剂；癫痫持续状态所致的昏迷。 继续 （三）创伤评分（TS） 这是一种从生理学的角度来评价损伤严重性的数字分级方法。 评分计算方法：下列5项评分之和即为TS。即TS=A+B+C+D+E A昏迷评分（GCS）换算成5级评分，GCS：14-15分为5分， 11-13分为4分，8-10分为3分，5-7分为2分，3-4分为1分； B20-24次为4分，25-35为3分，35为2分，90mmHg为4分，70-89mmHg为3分，50-69mmHg 为2分，0-49mmHg为1分，无脉搏为0分； E毛细血管再充盈试验：正常（2秒以内）为2分，延迟（2 秒以上）为1分，无反应为0分。 继续 （四）CRAMS评分 1982年Cormican用循环（circulation）、呼吸（ respiration）、胸腹部 （thorax and abdomen）、运动 (motor)和语言（speak）5个参数的英文字头，即CRAMS为名建 立了CRAMS评分，后经Clemmer修订并提出分值7的伤员属轻伤 ，死亡率为0.15%；6者为重伤，死亡率为62%。本评分是生理 指标和外伤部位相结合的方案。 继续 （五）严重创伤病人生命器官功能不全的评估 1、心功能评估：可根据病人活动后表现及屏气试验等进 行评 估，以了解病人心脏功能对麻醉耐受力。 2、肺功能评估：简单试验肺功能储备的方法有：测胸腔周 径法；吹火柴试验。 3、肝功能评估：可采用Pugh推荐的肝功能不全评估分级。 4、肾功能评估：尿常规（血细胞、糖、蛋白）、血浆白蛋白 、血尿素氮（BUN）、肌酐、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚 红试验等，是较有价值的肾功能测定。以24小时肌酐清除率和 BUN为指标，可将肾功能损害分为轻、中、重三类。 5、失血量估计：严重创伤、烧伤、急腹症等病人可因大量出 血、失液导致低血容量甚至休克。 继续 二、严重创伤病人的特点 严重创伤病人的病情有以下五方面特点： 1、病情紧急 2、病情严重 3、病情复杂 4、疼痛剧烈 5、饱胃 返回 第二节 严重创伤病人的麻醉特点 由于严重创伤病人的病情特点，使得对此类病人的麻醉 处理明显不同于其他病人。这可概括为六方面： 1、对麻醉药物耐受性差 2、难以配合麻醉 3、难以避免呕吐误吸 4、麻醉药作用时间明显延长 5、常伴有不同程度的脱水、酸中毒 6、常需支持循环功能 第三节 麻醉前急救及治疗 对严重创伤病人的术前治疗包括以下五方面： 1、确保气道通畅及供氧 2、确保静脉路通畅及迅速补足血容量 3、纠正代谢性酸中毒 4、解除病人疼痛 5、监测 第四节 麻醉处理原则 严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除 病人紧张及恐惧，但应注意所用药以不使血压降低、不抑 制呼吸为前提；对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对 处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。 一、麻醉药与麻醉方法选择 二、肌肉松弛药的应用 三、麻醉过程监测 四、麻醉期间循环、呼吸管理 进入 进入 进入 第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理 一、胸部创伤病人的麻醉处理 二、腹部创伤病人的麻醉处理 三、脊柱损伤病人的麻醉处理 四、挤压综合症病人的麻醉处理 进入 进入 进入 第六节 术后并发症防治 一、弥散性血管内凝血 二、急性呼吸窘迫综合征 三、急性肾功能衰竭进入 进入 进入 1、部位麻醉 局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干 扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人。 2、椎管内麻醉 椎管内麻醉对人体的生理影响与麻醉范围 直接相关。 3、全身麻醉 严重创伤如多发骨折，头颈、躯干损伤病人 ，都应选用全麻醉下手术，但必须避免深麻醉，实际上创伤休 克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅麻醉结合肌松药即可 完成手术。 （1）吸入全麻：绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其 程度与全麻的深度成正比。 （2）静脉全麻：多数静脉麻醉药在严重创伤病人麻醉中最 作为诱导用药。 （3）麻醉诱导：麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸 道，防止胃内容物返流和误吸。 返回 监测的目的是便于对病情和疗效作出正确估计和判断， 以利于指导和调整治疗计划，提高麻醉质量和安全性。常 用的监测项目如下： 1、脉率与动脉压 2、尿量 3、中心静脉压与肺毛细血管楔压 4、体温监测 5、血细胞比容 6、动脉血乳酸盐 7、动脉血气 返回 1、循环管理 对严重创伤病人麻醉期间循环管理应做到以 下四点： （1）维持良好血压水平：良好的血压水平应表现于周围 温度接近中心温度，排尿量正常，血乳酸盐含量正常。 （2）控制心律失常：严重创伤病人，特别是已发展到休 克状态时，由于内源性儿茶酚胺增多和酸中毒的影响，极易 发生心律失常。 （3）支持心泵功能 （4）改善微循环：严重创伤病人，特别是已进入休克状 态时，都存在微循环障碍，严重影响能量代谢进行，特别是 需氧量代谢。 2、呼吸管理 （1）SpO2监测 （2）PETCO2监测 返回 据统计，送到医院之前即已死亡的严重创伤病人中，约 30%为胸部创伤，胸部损伤如果合并颅脑、腹、四肢伤，则 处理更加困难。 肺实质损伤者多伴有咯血，诱导插管时要避免呛咳，要 警惕大量血液涌出造成窒息意外。 胸部创伤常须在气管内插管静脉复合麻醉下急症开胸手 术。麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改 善呼吸功能。不宜应用笑气，宜常规辅用局麻或肋间神经阻 滞，以维持全麻。 对并存肺挫伤者，应严格限制术中输血输液量，充分估 计失血量，谨防输血输液过量招致肺水肿 返回 腹腔实质性脏器损伤以肝、脾破裂居多，且以脾破裂为常见。 严重肝、脾破裂的出血量一般都在2000ml以上。肠系膜血管破 裂出血亦较多见。 对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情况也较好，可选用 连续硬膜外阻滞。低血容量休克前期病人，经输血、输液血压 回升趋于稳定者，可考虑用连续硬膜外阻滞，但必须慎重掌握 以下要点：正确判断循环功能；根据手术要求选择最低穿 刺点，如胸11-12或胸12-腰1椎间隙穿刺，头侧置管；置管后改 平卧位，测血压、脉搏无明显变化时再注射试验量，一般给2- 3ml；低血容量休克病人对麻药的耐量极小，极易扩散过广 ，有时仅试验量即可手术切皮，故应严格掌握分次、小量用药 ，如果仍有痛感，宜适当配合局麻，当进腹控制出血点后，再 酌情经导管注入局麻药；阻滞平面应尽量控制不超过胸6， 要警惕血压骤降的意外。 返回 四肢或躯干严重创伤常合并挤压综合征，系肌肉长时间受压 致大批肌肉缺血坏死所致，死亡率很高；近年来应用于人工 透析治疗，死亡率已明显下降。 为阻止挤压综合征继续发展和促进受损肢体恢复功能，须施 行手术治疗，早期行筋膜间隔切开减压以缓解症状；对肢体 感染坏死、全身中毒严重者，须行截肢手术。 返回 弥散性血管内凝血（dessiminated intravascular coagulation, DIC）是微循环中发生广泛的血小板及（或）纤 维蛋白栓，导致血小板和其他凝血因子大量消耗，并引起纤维 蛋白溶解活性亢进，临床中出现多脏器功能障碍和广泛严重出 血的一种综合征。 1、病因 严重创伤病人发生DIC原因有：感染；创伤 及大手术；休克；血型不合的输血反应。 2、诊断 诊断DIC时首先要找出DIC病因。 3、治疗 去除和控制病因是治疗DIC的关键。 返回 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome. ARDS）是由多种病因导致的以呼吸困难、低氧血 症、肺顺应性降低、透明膜形成等肺部病理改变为特点的一 种急性进行性呼吸衰竭，死亡率很高。 返回 急性肾功能衰竭（acute renal failure, ARF）简称急性 肾衰，是由各种原因引起的肾功能急剧减损，产生以水潴留、 氮质血症、