NCCN发布非小细胞肺癌指南ppt演示课件

NCCN发布非小细胞肺癌指 南（V1.2018）主要更新点 1. 临床表现与风险评估 DIAG-1 以下内容从DIAG-2和DIAG-3移至DIAG-1，并补充至临床路径。 对于LDCT筛查无症状、高危患者发现的肺结节，参见NCCN肺癌筛 查指南。 对于偶然发现的肺结节，见下文。 2. 临床表现与风险评估 DIAG-2 基于更新的Fleischner标准对胸部CT发现实性结节的管理进行了 修改。MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scans: From the Fleischner Society. Radiology 2017;284:228-243. 3. 临床表现与风险评估 DIAG-3 基于更新的Fleischner标准对胸部CT发现亚实性结节的管理进行 了修改。MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scans: From the Fleischner Society. Radiology 2017;284:228-243. 4. 临床表现与风险评估 DIAG-A 1 of 2 将第3条第1点修改为：患者最好是在计划性切除前（同一麻醉操 作中）首先进行侵入性纵隔分期（纵隔镜检查），而不是单独操 作。对于行EBUS/EUS分期的患者，若无法现场进行快速细胞学读 片，可能就需要单独行纵隔镜检查。 5. 初始评估与临床分期 NSCL-1 A期（M1b）的描述中删除“可切除的肺病变”，修改为：部位 局限，针对胸部疾病的确切治疗是可行的。 6. 评估与治疗 NSCL-12 根据更新的AJCC分期手册将脚注bb修改为：大多数肺癌患者出现 胸腔（心包）积液都是由肿瘤引起的，然而，在少数患者中，多 次行胸腔（心包）积液显微镜检查肿瘤细胞均呈阴性，且积液为 非血性非渗出液。若这些因素和临床判断指示积液与肿瘤无关， 则积液应从分期描述中排除。 NSCL-12 根据更新的AJCC分期手 册将脚注bb修改为：大 多数肺癌患者出现胸腔 （心包）积液都是由肿 瘤引起的，然而，在少 数患者中，多次行胸腔 （心包）积液显微镜检 查肿瘤细胞均呈阴性， 且积液为非血性非渗出 液。若这些因素和临床 判断指示积液与肿瘤无 关，则积液应从分期描 述中排除。 7. 治疗后监测 NSCL-15 增加脚注ee：指南参数内的CT扫描时机是一个临床决定（同样的 内容补充到NSCL-J 1 of 4）。 8. 转移性疾病的系统治疗 NSCL-17 增加脚注hh并链接到新页面“分子和生物标志物分析原则（NSCL -G ）”（本条脚注补充也适用于NSCL-18NSCL-26）。 9. 转移性疾病的系统治疗 NSCL-19 多发病灶、T790M阴性患者：移除PD-L1表达阳性的选项。 T790M阴性患者的后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。 增加脚注mm并链接到新页面“参见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I ）”（ 本条脚注补充也适用于NSCL-20NSCL-28）。 增加osimertinib的脚注nn（本条脚注补充也适用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24 ）。 修改脚注qq：对于进展性脑膜病变，可考虑osimertinib（不论T790M状态）或 erlotinib脉冲治疗。 新增脚注tt：二线治疗的数据表明，对于存在基因突变且可针对性治疗的肿瘤，无 论PD-L1表达如何，免疫治疗的疗效欠佳（本条脚注补充也适用于NSCL-22、NSCL- 23和NSCL-24）。 10. 转移性疾病的系统治疗 NSCL-22 全身性、多发病灶患者：移除PD-L1表达阳性的选项。 无症状患者、有症状的脑转移患者、有症状的全身性孤立病灶患 者crizotinib治疗后进展：移除PD-L1表达阳性的选项。 后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。 Ceritinib、alectinib和brigatinib增加脚注nn。 增加脚注uu：对于一部分停用ALK抑制剂的患者，需要警惕病情 突然恶化；如果病情恶化，应重新给予ALK抑制剂。 新增脚注yy：若考虑行WBRT，在接受WBRT之前更换ALK抑制剂。 11. 转移性疾病的系统治疗 NSCL-23 关于alectinib或ceritinib进展的新页面。 12. 转移性疾病的系统治疗 NSCL-24 一线治疗：增加ceritinib作为一种治疗选择。 一线治疗：crizotinib被列为首选治疗选择。 进展：移除PD-L1表达阳性的选项。 后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。 Crizotinib和ceritinib增加脚注nn。 13. 转移性疾病的系统治疗 NSCL-25 删除脚注：对于BRAF V600E阳性的肿瘤患者，若PD-L150， 采用pembrolizumab一线治疗可能是合理的，但是尚无这一亚组 患者的有效性数据。二线治疗的数据表明，对于存在基因突变且 可针对性治疗的肿瘤，无论PD-L1表达如何，免疫治疗的疗效欠 佳。 14. 转移性疾病的系统治疗 NSCL-27 转换pemetrexed维持治疗的推荐级别由2B类改为2A类推荐。 15. 转移性疾病的系统治疗 NSCL-25NSCL-28 “一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。 16. 病理评估原则 NSCL-A 病理评估原则部分进行了广泛修订。 17. 放疗原则 NSCL-C 1 of 10 一般原则第4条第4句改为：在一项针对期非小细胞肺癌的化疗 /放疗前瞻性研究（RTOG 0617）中，与3D-CRT相比，尽管B期 患者比例较高且治疗体积较大，但IMRT可使高级别放射性肺炎发 生率降低近60%（从7.9%降低至3.5%），且生存和肿瘤控制结局 相似，因此，在这种情况下，IMRT优于3D-CRT。 18. 放疗原则 NSCL-C 2 of 10 局部晚期非小细胞肺癌（期）第1条改为：同步化疗/放疗 推荐用于不可手术的期（淋巴结阳性）和期非小细胞肺癌患 者，期患者应继续接受durvalumab巩固治疗。 晚期/转移性非小细胞肺癌（期）第2条最后一句补充：一项针 对寡转移病灶行局部巩固治疗（放疗或手术）对比全身性维持治 疗或全身治疗后未进展的患者选择观察的随机期研究发现，局 部巩固治疗可显著改善无进展生存。 19. 放疗原则 NSCL-C 3 of 10 靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制第4条最后一句补充：由 于正常脏器毒性的风险随着剂量的增加而增大，对正常器官的剂 量应保持在合理可达到的低水平，而不仅是满足名义上的限制。 这通常需要更先进的技术支持，以达到更好的剂量适形。 20. 放疗原则 NSCL-C 4 of 10 局部晚期/常规分割放疗第1条最后一句补充：为了优化肿瘤最终 剂量和（或）降低正常组织毒性，IFI是合理的。 晚期/姑息性放疗最后一句改为：当需要确保更高剂量（30 Gy ）时，可能要采用减少正常组织照射的技术（至少是3D-CRT，以 及酌情使用包括IMRT或质子治疗在内的技术）。 21. 放疗原则 NSCL-C 8 of 10 表5中心脏平均剂量由35 Gy改为26 Gy。 22. 放疗原则 NSCL-C 9 of 10 增加参考文献21和42。 23. 新辅助和辅助治疗的化疗方案 NSCL-D 对于有并发症或无法耐受顺铂的患者，增加以下化疗方案： Carboplatin，AUC 5，d1；gemcitabine，1000 mg/m2，d1、d8，每21天为一周期，4周 期 （非鳞癌患者）Carboplatin，AUC 5，d1；pemetrexed，500 mg/m2，d1，每21天为一 周期，4周期 新增参考文献。 Usami N, Yokoi K, Hasegawa Y, et al. Phase II study of carboplatin and gemcitabine as adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non- small cell lung cancer: a report from the Central Japan Lung Study Group, CJLSG 0503 trial. Int J Clin Oncol 2010;15:583-587. Zhang L, Ou W, Liu Q, et al. Pemetrexed plus carboplatin as adjuvant chemotherapy in patients with curative resected non-squamous non-small cell lung cancer. Thorac Cancer 2014;5:50-56. 24. 放疗同期化疗方案 NSCL-E 移除以下内容：序贯化疗/放疗方案（辅助） Cisplatin，100 mg/m2，d1、d29；vinblastine，5 mg/m2， 每周一次，d1、d8、d15、d22、d29；随后放疗 Paclitaxel，200 mg/m2，3小时以上，d1；carboplatin， AUC 6，60分钟以上，d1，每3周一次，两周期后胸部放疗 序贯化疗/放疗方案现链接至NSCL-D。 25. 癌症生存者照护 NSCL-F 癌症检测：详细推荐链接至NSCL-15。 26. 分子和生物标志物分析原则 NSCL-G 关于“分子和生物标志物分析原则”的新章节。先前在“病理评 估原则”章节中的一些内容已经修改并移至本章节。 27. 基因改变患者的新靶向药物 NSCL-H HER2突变 增加ado-trastuzumab emtansine及参考文献9。 移除trastuzumab和afatinib。 更新参考文献79。 28. 晚期或转移性疾病的靶向治疗 NSCL-I 新增介绍“晚期或转移性疾病的靶向治疗”参考文献的章节。 29. 分期 ST-1和ST-2 更新分期以反映AJCC癌症分期手册第八版（2016年）内