风湿性心脏病二尖瓣狭窄病历课件

健康评估 风湿性心脏病案例分析 第五组 张雪 王语嫣 王建锦 杜晓艳 哈鑫彤 赵朝凤 杨晓泽 罗雨晴 朱妍霏 权宥晞 金美妍 李海玉 金花先 刘安龙 侯昱炀 患者姓名为辛海宾，男，60岁，汉族， 已婚，上海饭店副经理。文化程度是大 学本科。 入院时间是2008年3月11日 上午十点。 入院诊断为风湿性心脏病，充血性心力 衰竭，心功能IV级。 资料收集时间是2008年3月11号下午2点 。 资料来源为本人陈述症状，听诊，叩诊 ，心电图。 主诉 既往史 反复发作劳累后心 悸、气急、浮肿20年 余，加重2月余。 32年前曾有全身关 节痛。 7年前发现血压升高 。 患者于20年前起，无明显诱因发现晨起时双 眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿，未经特殊 治疗。 1990年起快步行走后，感胸闷、心悸，休息 片刻即能缓解。偶于咳嗽剧烈时痰中带血。 2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难， 被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫 样痰。 2005年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时 出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活 动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。在外院诊断为“ 风湿性心脏病，房颤”。 2个月前，病人浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明 显减少，每日400500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重 ，腹部渐膨隆。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急，夜间 不能平卧，有阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰 ，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。 健康管理型态：患者于1972年至1976年间常宿营野外及经 常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红 肿及活动障碍。1996年起发现血压增高，20.021.3/13.3 16.0kPa，间歇服复降片等药治疗。2006年后血压正常。 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。吸烟40年， 每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml ，近2年已少饮。无中毒及食物、药物过敏史。家族中无类 似病患者。 营养代谢型态：患者中等体型 平时饮食为米饭，面条为主 ，平时饮食清淡不挑食。 排泄型态：每日排便1次，黄色成形软便，排尿400500ml 每日，颜色淡黄。 活动/运动型态：生活可以自理。 睡眠/休息形态：夜间不能平卧。生活不规律，睡眠质量不好。 认知与感知型态：阵发性心前区隐痛。高中文化，认知感知不 良 自我概念型态：对自我满意，感抑郁、焦虑。不能积极对待自 己的疾病。 角色/关系型态：十年前病休、家庭关系和谐、社会交往正常、 经济好。 性生殖型态：30岁结婚，一妻一子二女，妻健。 压力应对型态：对住院适应、无重大生活事件、家庭支持满足 。遇到较大问题能与家人商量，积极应对。 价值信仰型态:患者无宗教信仰。 胸闷，心慌，休息恢复正常，但反复发作，5天前症状加 重、咳嗽、下肢水肿、咳粉红色泡沫痰 T-36.2 P-72次/分 HR-92次/分 R-18次/分 BP- 168/92mmHg 心电图显示:心房颤动V1-3导联R波递增不良 神志清，双肺呼吸音清，心律不齐，心前区听诊可闻及舒 张期隆隆样杂音，第一心音亢进，及开放拍击音 ，双下肢 轻度水肿 X线示：左心房，左心室均扩大，心脏超声示二尖瓣重流 心脏，叩诊心界扩大 1.P波时间0.12秒，常呈双峰型，后峰大 于前锋，封间距离0.04秒，以 、 aVL导联及心前区导联明显； 2、V1导联P波常呈正负双向，负向部分明 显加深加宽，P波终末电势的绝对值 0.04mm.s 心电图检查 轻度二尖瓣关闭不全者心电图可正常。严重 者可有左心室肥大和劳损;肺动脉高压时可出 现左，右心室肥大的表现。慢性二尖瓣关闭 不全伴左心房增大者多有心房颤动。窦性心 律者P波增宽且呈双峰形，提示左心房增大 心房颤动心电图 颧颊部潮红、口唇轻度紫绀，心前区隆起。 胸骨左缘扣到右心室收缩期抬举性搏动。 心浊音界向左扩大。舒张中晚期隆隆声。 轻度二尖瓣关闭不全者，可无明显异常发现。严 重者左心房和左心室明显增大，明显增大的左心 房可推移和压迫食道。肺动脉高压或右心衰竭时 ，右心室增大。可见肺静脉郁血，肺间质水肿和 Kerley B线。常有二尖瓣叶和瓣环的钙化。左心 室造影可对二尖瓣返流进行定量。 气体交换受损：两肺底湿罗音，与左心功能不全所致肺淤血有 关。 体液过多：毛细血