妊娠滋养细胞疾病课件

妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 GGestational Trophoblastic estational Trophoblastic Disease,GTDDisease,GTD 南昌大学第四附属医院 孙玉芳 概念概念 1.1.葡萄胎葡萄胎(hydatidiform mole)(hydatidiform mole) 2.2.侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎(invasive mole)(invasive mole) 3.3.绒毛膜癌绒毛膜癌(choriocarcinoma)(choriocarcinoma) 4.4.胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤( (少见少见) ) 妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒 毛滋养细胞的疾病毛滋养细胞的疾病. . 概念概念 各病之间有一定关系各病之间有一定关系: : 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌 葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤: : 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤. . 葡萄胎葡萄胎 概念概念 葡萄胎葡萄胎( (水泡状胎块水泡状胎块)妊娠胎盘绒毛妊娠胎盘绒毛 滋养细胞异常增生滋养细胞异常增生, ,终末绒毛转变成终末绒毛转变成 水泡水泡, ,水泡间相连成串水泡间相连成串, ,形如葡萄形如葡萄. . 分类分类 完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累 ，无胎儿及附属物，宫腔内充满水，无胎儿及附属物，宫腔内充满水 泡样胎块泡样胎块 部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡 样变性，宫腔内有存活或已死的胚样变性，宫腔内有存活或已死的胚 胎胎 * * 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 Complete MoleComplete Mole 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 Partial MolePartial Mole 发生率发生率 我国约我国约0.08%0.08% 东南亚地区东南亚地区1/5006001/500600 欧美欧美1/150020001/15002000 葡萄胎史葡萄胎史13%13%，4040倍于第一次。倍于第一次。 病因病因 确实原因不明。但可疑原因许多，如：确实原因不明。但可疑原因许多，如： 胚胎早期死亡胚胎早期死亡 营养缺乏营养缺乏 病毒感染病毒感染 家族易感性及再发倾向家族易感性及再发倾向. . 病因病因 年龄年龄 4040岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女 高高1010倍。倍。 2020岁亦是高危岁亦是高危 孕卵缺陷孕卵缺陷 受精异常受精异常 * * 遗传学发病机制 葡萄胎就是胚胎发育异常伴随滋养细胞异 常增生，多余的父源性遗传物质是滋养细 胞增生的主要原因。 * * 完全性葡萄胎完全性葡萄胎 染色体核型为二倍体染色体核型为二倍体 90%90%为为46,XX46,XX；少数为；少数为46,XY46,XY。 染色体基因完全由父系而来染色体基因完全由父系而来。 空卵受精空卵受精 * * 部分性葡萄胎部分性葡萄胎 核型多为三倍体核型多为三倍体 双受精双受精 葡萄胎发生学说葡萄胎发生学说 空卵受精学说，葡萄胎为单倍体空卵受精学说，葡萄胎为单倍体 双精子受精学说：葡萄胎为双精子受精学说：葡萄胎为3 3倍体倍体 病理病理 肉眼肉眼：呈葡萄状水泡：呈葡萄状水泡, ,大小不一大小不一, ,壁薄壁薄, ,透亮透亮, , 内容为粘性液体内容为粘性液体, ,绒毛干梗将其相连绒毛干梗将其相连, ,水泡水泡 间充满血及血块间充满血及血块. . 完全性葡萄胎：整个宫腔完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性弥漫性充满水充满水 泡，无胎儿及附属物。泡，无胎儿及附属物。 部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡变，胎部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡变，胎 儿已死儿已死。 * * 肉眼观肉眼观 成串大小不等的水泡，成串大小不等的水泡， 直径数直径数mm-3cmmm-3cm，壁薄，透亮。，壁薄，透亮。 人工流产所见正常绒毛完全性葡萄胎 病理病理 镜下镜下: :滋养细胞不同程度增生滋养细胞不同程度增生. . 绒毛间质水肿绒毛间质水肿. . 间质内血管消失或极少的无功能血管间质内血管消失或极少的无功能血管 部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度 较轻较轻 * * 滋养细胞增生滋养细胞增生 绒毛间质水肿绒毛间质水肿 绒毛间质内血管消失绒毛间质内血管消失 完全性葡萄胎 正常绒 毛结构 病理生理病理生理 滋养细胞增生产生大量的滋养细胞增生产生大量的HCGHCG 刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞 发生黄素化发生黄素化 黄素化囊肿黄素化囊肿. . o o 完全性葡萄胎完全性葡萄胎3050%3050%发生发生 o o 部分性葡萄胎一般不发生部分性葡萄胎一般不发生 * * 卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素化囊肿（ theca- lutein cyst） 葡萄胎组织清除后2-4月可自然消退 良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿 * * 葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠 * * 部分性葡萄胎妊娠部分性葡萄胎妊娠 临床表现临床表现 停经后阴道流血停经后阴道流血 一般停经一般停经2424个月个月( ( 平均平均1212周周) )始始, ,出血多时可有水泡样组织出血多时可有水泡样组织 随着排出随着排出贫血、继发感染贫血、继发感染 腹痛腹痛 葡萄胎增长迅速葡萄胎增长迅速子宫急速增大子宫急速增大 下腹部胀痛下腹部胀痛 子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软 绒毛水肿及宫腔绒毛水肿及宫腔 积血，积血， 临床表现临床表现 卵巢黄素囊肿卵巢黄素囊肿 ：2560%2560%有黄素囊肿有黄素囊肿 妊高征征象妊高征征象 葡萄胎在孕葡萄胎在孕2424周前即可发生妊周前即可发生妊 高征征象。约高征征象。约1/41/4发展为先兆子痫。发展为先兆子痫。 甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象 10%10%葡萄胎合并轻度葡萄胎合并轻度 甲亢、甲亢、2%2%出现甲亢体征出现甲亢体征绒毛膜促甲状腺素绒毛膜促甲状腺素 。 感染及贫血：反复出血、抵抗力感染及贫血：反复出血、抵抗力 、宫口开放、宫口开放 滋养细胞肺栓塞滋养细胞肺栓塞 2%2%发生急性呼吸窘迫发生急性呼吸窘迫 诊断诊断 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 HCGHCG：尿：尿HCGHCG酶联免疫吸附试验，血酶联免疫吸附试验，血 - - HCGHCG。 B B型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎 超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音 * * 葡萄胎的超声诊断葡萄胎的超声诊断 鉴别诊断鉴别诊断: : 1. 1.流产流产 2.2.多胎妊娠多胎妊娠 3.3.羊水过多羊水过多 处理处理 清除宫腔内容物清除宫腔内容物 葡萄胎一旦确诊应及时葡萄胎一旦确诊应及时 清宫清宫, ,一般用吸宫术一般用吸宫术, ,应注意建立静脉通道应注意建立静脉通道, , 备血备血, ,充分扩张宫颈管。充分扩张宫颈管。 o o 一般尽量一次吸宫干净一般尽量一次吸宫干净, ,子宫过大者可在子宫过大者可在1 1 周后进行第二次刮宫。周后进行第二次刮宫。 o o 术时可使用宫缩剂术时可使用宫缩剂 。 处理处理 子宫切除术子宫切除术 4040岁岁 其恶变率为年轻者的其恶变率为年轻者的 4646倍倍, ,或先行吸宫后切除子宫或先行吸宫后切除子宫. . 黄素囊肿的处理黄素囊肿的处理 一般不需处理一般不需处理, ,若发生扭若发生扭 转可穿刺抽液或切除转可穿刺抽液或切除. . 预防性化疗预防性化疗 预防性化疗的条件预防性化疗的条件 年龄年龄 4040岁岁 葡萄胎排出前葡萄胎排出前HCGHCG值异常升高值异常升高100Ku/L100Ku/L 葡萄胎清除后葡萄胎清除后HCGHCG不呈进行性下降不呈进行性下降 子宫明显大于停经月份子宫明显大于停经月份 黄素囊肿黄素囊肿 6cm6cm 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生滋养细胞高度增生或伴有不典型增生 无条件随访者无条件随访者 预防性化疗的方法预防性化疗的方法 一般用一般用5- FU5- FU或或KSMKSM单药化疗单药化疗1212疗程疗程. . 随访：葡萄胎随访极为重要随访：葡萄胎随访极为重要. . 内容：主要是临床表现内容：主要是临床表现. .查血或尿的查血或尿的 HCGHCG 头头3 3个月内个月内,1,1次次/ /周，直到正常周，直到正常 1 1次次/2/2周周 3 3月月 1 1次次/1/1月月 6 6个月个月 1 1次次/6/6个月个月 1 1年年 共共2 2年，测定年，测定hcG,hcG,临床表现，辅助检查临床表现，辅助检查 。 葡萄胎随访期间应避孕葡萄胎随访期间应避孕. . * * 预后预后 完全性葡萄胎具有局部侵犯及远处转移的潜在完全性葡萄胎具有局部侵犯及远处转移的潜在 危险。（危险。（1515及及4 4）其高危因素有：）其高危因素有： 、-HCG-HCG100KIU/L100KIU/L 、子宫明显大于相应的妊娠月份、子宫明显大于相应的妊娠月份 、黄素囊肿、黄素囊肿6cm6cm 、年龄、年龄4040岁岁 、HCGHCG的消退规律的消退规律 HCGHCG正常回归曲线稳正常回归曲线稳 定下降，平均在清宫后定下降，平均在清宫后8W8W降至不可测出水平，降至不可测出水平， 最长不超过最长不超过121214W14W。葡萄胎完全排空葡萄胎完全排空3 3月，月， HCGHCG持续阳性，未降至正常范围，称持续性葡持续阳性，未降至正常范围，称持续性葡 萄胎。其中少数转为正常，多数恶变。萄胎。其中少数转为正常，多数恶变。 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 概念概念 vv侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层 内或转移至子宫以外内或转移至子宫以外, ,具有恶性肿瘤行为。具有恶性肿瘤行为。 发生率约发生率约520%520%。 vv来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后 6 6个月内发生。个月内发生。 vv半数以上发现时有远处的血运转移，主要半数以上发现时有远处的血运转移，主要 是肺、阴道。是肺、阴道。 侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿 * * 病理病理 肉眼观：肉眼观： 可见水泡状物或血块可见水泡状物或血块 病理病理 显微镜检显微镜检： o o 见绒毛结构见绒毛结构, ,滋养细胞过度增生及不等程度滋养细胞过度增生及不等程度 的不典型增生的不典型增生. .具有很强的侵蚀力。具有很强的侵蚀力。 o o 组织学分组织学分3 3型：型： 1 1型型: :大量的水泡大量的水泡, ,形似葡萄胎形似葡萄胎, ,但已侵入子但已侵入子 宫肌层或血窦宫肌层或血窦, ,很少出血坏死很少出血坏死. . 病理病理 2 2型型: :少量至中等量水泡少量至中等量水泡, ,滋养细胞中度增生滋养细胞中度增生 , ,部分细胞分化不良部分细胞分化不良, ,组织有出血坏死组织有出血坏死. . 3 3型型: :几乎全部为坏死组织及血块几乎全部为坏死组织及血块, ,肉眼仅能肉眼仅能 见到少数水泡见到少数水泡, ,甚至显微镜下方可见到残存甚至显微镜下方可见到残存 的绒毛的绒毛, ,滋养细胞高度增生并分化不良滋养细胞高度增生并分化不良, ,形形 态极似绒癌态极似绒癌. . 临床表现临床表现 1. 1. 原发灶表现原发灶表现 阴道不规则出血阴道不规则出血, ,葡萄胎清宫后几葡萄胎清宫后几 个月内出现个月内出现, ,子宫恢复不良子宫恢复不良, ,黄素囊肿持续存在黄素囊肿持续存在. . 2. 2. 肿瘤直接侵蚀引起的表现肿瘤直接侵蚀引起的表现 肿瘤组织穿破子宫时肿瘤组织穿破子宫时 出现腹痛及宫旁包块出现腹痛及宫旁包块, ,甚至腹腔内出血甚至腹腔内出血. . 3. 3. 转移灶表现转移灶表现 常见部位依次为肺常见部位依次为肺阴道阴道宫旁宫旁 脑脑. .表现据部位不同而异表现据部位不同而异. . 转移灶表现转移灶表现 肺：咳嗽、咯血、肺：咳嗽、咯血、X-X-线见阴影，线见阴影， 宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血 脑：继发于肺转移，脑压升高脑：继发于肺转移，脑压升高 呕吐呕吐 头晕头晕 昏迷昏迷 * * 阴道外阴转移瘤阴道外阴转移瘤 * * 巨大脑转移瘤伴颅内高压 诊断诊断 1.1.病史及临床表现病史及临床表现. . 2.HCG2.HCG连续测定连续测定 葡萄胎清宫术后葡萄胎清宫术后1212周以周以 上或子宫切除术后上或子宫切除术后8 8周以上周以上, , -HCG-HCG仍仍 持续高于正常水平持续高于正常水平. .曾一度降至正常水曾一度降至正常水 平又迅速升高或定性试验阴性后又转为平又迅速升高或定性试验阴性后又转为 阳性阳性. .临床已排除葡萄胎残余、黄素囊临床已排除葡萄胎残余、黄素囊 肿或再次妊娠肿或再次妊娠. . 诊断诊断 3.3.声像学检查声像学检查 B B超检查可以早期发现葡萄胎超检查可以早期发现葡萄胎 组织侵入子宫肌层程度组织侵入子宫肌层程度, ,但不能分别侵蚀性但不能分别侵蚀性 葡萄胎或绒癌葡萄胎或绒癌. . 4.4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见 到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊 。 * * 子宫肌层病灶超声所见子宫肌层病灶超声所见 * * 子宫肌层病灶彩超所见子宫肌层病灶彩超所见 处理处理 同绒癌同绒癌 化疗：同绒癌化疗：同绒癌 手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗 欠效、无生育要求欠效、无生育要求 切除子宫切除子宫 随访随访 时间时间:1:1次次/ /月月 1 1年年1 1次次/3/3月至月至3 3年年1 1次次/12/12 月至月至5 5年年1 1次次/2/2年至终生年至终生. . 内容内容: :同葡萄胎同葡萄胎. . 绒毛膜癌绒毛膜癌( (绒癌绒癌) ) 概念概念 绒毛膜癌：继发于葡萄胎（绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%50%）、流产）、流产 （25%25%）、足月妊娠（）、足月妊娠（25%25%）等妊娠的高）等妊娠的高 度恶性肿瘤度恶性肿瘤, ,早期即可通过血道转移至全身早期即可通过血道转移至全身 , ,破坏组织或器官破坏组织或器官. . 少数继发于异位妊娠少数继发于异位妊娠. . 绒癌多发生于育龄妇女绒癌多发生于育龄妇女, ,但由于滋养细胞可但由于滋养细胞可 于体内隐伏多年于体内隐伏多年, ,少数绝经后妇女亦可发病少数绝经后妇女亦可发病 . . 病理病理 vv 巨检：巨检： 绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶, , 表面呈紫色而切面呈暗红色结节表面呈紫色而切面呈暗红色结节, ,伴出血伴出血 、坏死及感染、坏死及感染, ,质软脆质软脆, ,极易出血极易出血, ,可侵入可侵入 宫壁、穿出浆膜层。宫壁、穿出浆膜层。 易于宫旁静脉中形成癌栓。易于宫旁静脉中形成癌栓。 卵巢亦多形成黄素囊肿。卵巢亦多形成黄素囊肿。 病理病理 vv显微镜显微镜 与其他肿瘤有明显区别与其他肿瘤有明显区别, ,绒癌无固有的结缔组织绒癌无固有的结缔组织 间质间质, ,无固有血管。无固有血管。 仅见增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋养仅见增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋养 细胞大片地侵入子宫肌层及血管细胞大片地侵入子宫肌层及血管, ,两种细胞比例两种细胞比例 不等不等, ,排列紊乱排列紊乱, ,伴大量出血坏死。伴大量出血坏死。 不能找到绒毛结构不能找到绒毛结构 病理病理 vv绒癌主要经血道转移绒癌主要经血道转移, ,转移早且转移早且 广泛广泛: :肺肺阴道阴道宫旁宫旁脑脑肝肝 肾肾 * * 广泛肺转移伴呼吸衰竭 * * Cervical lesion of Cervical lesion of choriocarcinomachoriocarcinoma 临床表现临床表现 先行妊娠至绒癌发病时间先行妊娠至绒癌发病时间44%44%33 月，月，67.2% 67.2% 11年，年，32.8%132.8%1年。年。 临床表现临床表现 1.1.子宫绒癌子宫绒癌: : 阴道出血阴道出血, ,最主要症状最主要症状 产后或流产产后或流产 后后, ,尤其是葡萄胎排出后尤其是葡萄胎排出后, ,出现阴道不出现阴道不 规则出血规则出血. . 腹痛腹痛 癌侵入子宫壁或子宫积血癌侵入子宫壁或子宫积血 子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂 急腹症急腹症. . 临床表现临床表现 盆腔肿块盆腔肿块 盆腔内转移灶、血肿块盆腔内转移灶、血肿块 、卵巢黄素囊肿等、卵巢黄素囊肿等. . 假孕症状假孕症状 肿瘤产生的肿瘤产生的HCGHCG及雌、及雌、 孕激素孕激素, ,使乳晕、外阴色素沉着使乳晕、外阴色素沉着, ,乳房乳房 增大增大, ,阴道宫颈着色阴道宫颈着色, ,生殖系统质地变生殖系统质地变 软。软。 临床表现临床表现 2.2.转移灶表现转移灶表现 肺转移灶肺转移灶 因部位而异：因部位而异： 侵及支气管侵及支气管咳嗽、血痰、反复咯血咳嗽、血痰、反复咯血 阻塞支气管阻塞支气管肺不张肺不张 侵及胸膜侵及胸膜胸痛、血胸胸痛、血胸 急性肺阻塞急性肺阻塞肺动脉高压、呼吸循环功能障碍肺动脉高压、呼吸循环功能障碍 X-X-线可见转移结节影线可见转移结节影 临床表现临床表现 阴道转移灶阴道转移灶 呈紫色暗红色结节突起呈紫色暗红色结节突起, , 破溃引起出血甚至大出血破溃引起出血甚至大出血. . 脑转移脑转移 常继发于肺转移常继发于肺转移, ,是绒癌致死是绒癌致死 的主要原因的主要原因. . 临床分临床分3 3期期: :瘤栓期瘤栓期脑瘤期脑瘤期脑疝期脑疝期 猝倒、失明、失语 头痛、呕吐、昏迷 脑疝、死亡 诊断诊断 临床表现临床表现: : 流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移 灶灶,HCG,HCG升高升高绒癌绒癌. . 葡萄胎流产后葡萄胎流产后1 1年以上年以上绒癌绒癌. . 葡萄胎流产后葡萄胎流产后0.510.51年内则可能年内则可能侵蚀性侵蚀性 葡萄胎或绒癌葡萄胎或绒癌, ,须组织学鉴别须组织学鉴别. . 诊断诊断 HCGHCG测定：测定： 是诊断绒癌的最重要手段是诊断绒癌的最重要手段. .一般情况下一般情况下, , -HCG-HCG 降至正常值的时间如下降至正常值的时间如下: : 葡萄胎清宫后葡萄胎清宫后8410084100天天; ; 人流术后人流术后3030天天; ; 自然流产后自然流产后1919天天; ; 足月妊娠分娩后足月妊娠分娩后1212天天; ; 宫外孕术后宫外孕术后8989天天. . 诊断诊断 血清血清/ /脑脊液脑脊液 -HCG-HCG比比 20/1 20/1，脑转移。，脑转移。 声像学诊断声像学诊断: : B B超诊断子宫内病灶超诊断子宫内病灶. . 彩色多普勒超声可反映绒癌的血流信号彩色多普勒超声可反映绒癌的血流信号, ,能能 进一步提高子宫绒癌诊断的正确性进一步提高子宫绒癌诊断的正确性. . 诊断诊断 组织学诊断组织学诊断: : 标本组织中仅有滋养细胞及出血坏死标本组织中仅有滋养细胞及出血坏死绒绒 癌癌; ; 可见绒毛可见绒毛排除绒癌排除绒癌( (侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎? ?宫外宫外 孕孕?)?) 鉴别诊断鉴别诊断 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 合体细胞子宫内膜炎合体细胞子宫内膜炎 胎盘残留胎盘残留 * * 临床分期临床分期 国内分期国内分期FIGOFIGO分期分期 1 1期期 病变局限于子宫病变局限于子宫1 1期期 病变局限于子宫病变局限于子宫 1a1a期期 无高危因素无高危因素 1b1b期期 有有1 1个高危因素个高危因素 1c1c期期 有有2 2个高危因素个高危因素 高危因素： 治疗前HCG10万U/L 病程（从先行妊娠起）6个月 临床分期临床分期 国内分期国内分期FIGOFIGO分期分期 期期 病变转移至盆腔病变转移至盆腔 、阴道、阴道 期期 病变超出子宫，病变超出子宫， 局限于生殖器局限于生殖器 a a期期 宫旁组织或附宫旁组织或附 件件 a a期期 无高危因素无高危因素 b b 期期 转移至阴道转移至阴道b b 期期 有有1 1个高危因素个高危因素 c c 期期 有有2 2个高危因素个高危因素 临床分期临床分期 国内分期国内分期 FIGO FIGO分期分期 期期 病变转移至肺病变转移至肺期期 病变累及肺，伴病变累及肺，伴 或不伴生殖系统受累或不伴生殖系统受累 a a期期 病灶病灶3cm,3cm,阴影阴影 一侧肺的一一侧肺的一 半半 a a期期 无高危因素无高危因素 b b期期 肺转移超出肺转移超出a a 期期 范围范围 b b期期 有有1 1个高危因素个高危因素 c c期期 有有2 2个高危因素个高危因素 临床分期临床分期 国内分期国内分期FIGOFIGO分期分期 期期 病变转移至脑、病变转移至脑、 肝、肠、肾（全身转移肝、肠、肾（全身转移 ） 期期 所有其他部位转所有其他部位转 移移 a a期期 无高危因素无高危因素 b b期期 有有1 1个高危因素个高危因素 c c期期 有有2 2个高危因素个高危因素 治疗治疗 原则以化疗为主原则以化疗为主, ,手术为辅手术为辅 。 绒癌死亡率已由过去无化疗年代的绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%90%左左 右降低为右降低为20%30%20%30%。 恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。 但手术治疗在控制出血、感染等并发症及但手术治疗在控制出血、感染等并发症及 切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。 治疗治疗 1.1.化疗化疗: : 用药原则用药原则: : 1 1期期单药单药 期期 期期联合化疗联合化疗 期或耐药者期或耐药者EMA-COEMA-CO方案方案 副反应副反应: :骨髓抑制、脱发骨髓抑制、脱发消化道反应消化道反应肝功肝功 能损害能损害. . * * 化疗注意的问题：化疗注意的问题： 1.1.药物选择药物选择: :根据病人具体情况根据病人具体情况, ,选择最合适的要物选择最合适的要物5-Fu5-Fu。 ksmksm疗效虽好疗效虽好, ,副作用轻副作用轻, ,常为首选药物。常为首选药物。MtxMtx疗效虽好疗效虽好, ,副作副作 用用 重重, ,只有在特殊情况下用。只有在特殊情况下用。5-Fu5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌对肺、生殖道、消化道和泌 尿尿 道疗效好道疗效好, ,可静滴和局部用。可静滴和局部用。 KSMKSM对肺转移较好。对肺转移较好。 MTXMTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、 肝、脑转移者。肝、脑转移者。 * * 2.2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物 的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第 二疗程更为关键。二疗程更为关键。 3.3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的给药途径：同一药物用药途径不同，所起的 作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺 脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回 左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移 者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝 转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药 用于脑及脊髓转移病人。用于脑及脊髓转移病人。 * * 4.4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度 以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同 机制上起作用，副作用也不尽相同。机制上起作用，副作用也不尽相同。 5.5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用， 用药速度也极其重要。不同药有不同要求。用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU5-FU 静滴比静注疗效好，副作用轻。静滴比静注疗效好，副作用轻。MTXMTX静注静注2525毫克毫克 连用连用5 5天比天比2424小时连续点滴小时连续点滴5 5毫克连用毫克连用5 5天效果好天效果好 ，副作用轻。，副作用轻。 * * 6.6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关 系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一 疗程以疗程以810810天为最适宜。天为最适宜。 7.7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况 而定。一般来说而定。一般来说5-FU5-FU、KSMKSM反应轻，自家恢复快反应轻，自家恢复快 ，间隔可稍短，约为，间隔可稍短，约为2 2周。反应重、血象恢复慢周。反应重、血象恢复慢 ，间隔稍长，如，间隔稍长，如MTXMTX约为约为4 4周。周。 * * 8.8.停药指征停药指征 由于目前尚无很好方法测出体内有无残存由于目前尚无很好方法测出体内有无残存 癌细胞，癌细胞，HCGHCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能放射测定虽然比较灵敏，但也不能 达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（ 肺转移完全消失，血或尿肺转移完全消失，血或尿HCGHCG正常，临床无症状正常，临床无症状 ），需再巩固），需再巩固1212疗程才可停药观察。疗程才可停药观察。 有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反 应及其处理后述。应及其处理后述。 * * 二、手术二、手术: :在找到有效化学药物前在找到有效化学药物前, ,绒癌和恶性葡萄胎的绒癌和恶性葡萄胎的 治疗主要为手术切除子宫治疗主要为手术切除子宫, ,疗效很差。自证明化学治疗有疗效很差。自证明化学治疗有 较好的效果后较好的效果后, ,手术治疗巳不如过去重要手术治疗巳不如过去重要, ,绝大多数病人绝大多数病人 单纯用药而不做手术也获得了痊愈单纯用药而不做手术也获得了痊愈, ,但有些病人手术治疗但有些病人手术治疗 是必要。是必要。 手术指征手术指征 1).1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血子宫原发灶或转移瘤发生大出血( (子宫穿孔、脾出血子宫穿孔、脾出血) ) 2).2).在耐药病例中在耐药病例中, ,子宫及肺内残余病变子宫及肺内残余病变, ,久治不消久治不消, ,亦需亦需 加加 手术切除。手术切除。 * * 手术范围手术范围 主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高 位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫 以保留生育功能。必须切除子宫时亦应以保留生育功能。必须切除子宫时亦应 保留卵巢以维持内分泌功能。保留卵巢以维持内分泌功能。 手术时间手术时间 依病情而定依病情而定, ,非急诊情况非急诊情况, ,先化疗病情稳先化疗病情稳 定后手术。急诊情况应随时紧急手术。定后手术。急诊情况应随时紧急手术。 * * * * * * 随访随访 同侵蚀性葡萄胎同侵蚀性葡萄胎 时间时间:1:1次次/ /月月 1 1年年1 1次次/3/3月至月至3 3年年1 1次次/12/12 月至月至5 5年年1 1次次/2/2年至终生年至终生. . 内容内容: :同葡萄胎同葡萄胎 * * 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 * * 概念概念 起源于胎起源于胎盘盘盘盘种植部位的一种特种植部位的一种特 殊殊类类类类型的滋养型的滋养细细细细胞胞肿肿肿肿瘤瘤 临临临临床罕床罕见见见见，多数，多数预预预预后良好，但后良好，但 少数可少数可发发发发生生转转转转移，移，预预预预后不良后不良 * * 病理病理 大体大体观观观观： 肿肿肿