精神科治疗课件

Company LOGO 第十一章 精神科的治疗与护理 学习目标 v掌握抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药物的不良 反应、用药时的护理措施 v熟悉各种常用药物和适应症、禁忌症、常见不良 反应 v熟悉无抽搐电休克治疗与护理，精神障碍的社区 与家庭护理 v了解重复经颅磁刺激治疗与护理 v了解心理治疗的概念 目录 精神障碍的药物治疗与护理1 无抽搐电痉挛治疗与护理2 3 4 精神障碍的社区护理与家庭康复3 心理治疗及其在护理中的应用 重复经颅磁刺激治疗与护理 第一节 精神障碍的药物治疗与护理 v 按临床作用特点可以分为六类 1. 抗精神病药 2. 抗抑郁药 3. 心境稳定剂 4. 抗焦虑药 5. 中枢神经兴奋药 6. 促智药，促进脑代谢药 v目前精神病药物治疗任然是对症性、经验 性的用药，急性发作、缓解迅速彻底的， 维持治疗可短，但首发、缓慢起病的，维 持治疗2-5年，反复发作，经常波动或缓解 不全的，需终身治疗。 抗精神病药的不良反应及处理抗精神病药的不良反应及处理 vv1.1.锥体外系不良反应锥体外系不良反应 与药物阻断黑质与药物阻断黑质- -纹状体通路纹状体通路DADA受体有关，主要受体有关，主要 表现为表现为急性肌张力增高、静坐不能、帕金森综合急性肌张力增高、静坐不能、帕金森综合 征、迟发性运动障碍征、迟发性运动障碍。传统抗精神病药物，特别。传统抗精神病药物，特别 是高效价类发生比例高，通常使用抗胆碱能药物是高效价类发生比例高，通常使用抗胆碱能药物 （盐酸苯海索、东莨菪碱）对症处理。（盐酸苯海索、东莨菪碱）对症处理。 一、抗精神病药物作用机制 所有的抗精神病药物几乎都能阻断脑所有的抗精神病药物几乎都能阻断脑 内多巴胺受体（尤其是多巴胺内多巴胺受体（尤其是多巴胺 D D 2 2 受体）受体） ，而具有抗精神病作用。由于某些精神药而具有抗精神病作用。由于某些精神药 作用机理相同，可以引起作用机理相同，可以引起相相似的副反应。似的副反应。 抗精神病药的药理作用分类抗精神病药的药理作用分类 vv典型抗精神病药物典型抗精神病药物 又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂又称传统抗精神病药物，或称多巴胺受体阻滞剂 其主要药理作用为阻断中枢多巴胺其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D D 2 2 受体受体 治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高 代表药为吩噻嗪类和丁酰苯类药物等代表药为吩噻嗪类和丁酰苯类药物等 抗精神病药的药理作用分类抗精神病药的药理作用分类 vv非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物 又称非传统抗精神病药物又称非传统抗精神病药物 其主要药理作用其主要药理作用 多受体阻断作用多受体阻断作用, ,代表药氯氮平代表药氯氮平 5-HT5-HT2A 2A-D -D 2 2 受体阻断作用，代表药利培酮受体阻断作用，代表药利培酮 治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催 乳素水平升高乳素水平升高 抗精神病药的分类抗精神病药的分类 vv吩噻嗪类：吩噻嗪类： 二胺基类二胺基类：氯丙嗪氯丙嗪(Chlorpromazine)(Chlorpromazine) 哌啶类：哌啶类： 甲硫哒嗪甲硫哒嗪 (Thioridazine)(Thioridazine) 哌嗪类：哌嗪类： 奋乃静奋乃静 (Perphenazine)(Perphenazine) vv硫杂蒽类：泰尔登硫杂蒽类：泰尔登(Chlorprothixene)(Chlorprothixene) 氯噻吨氯噻吨(Clopenthixol) (Clopenthixol) 三氟噻吨三氟噻吨(Flupentixol) (Flupentixol) 氨砜噻吨氨砜噻吨(Thiothixene)(Thiothixene) 抗精神病药物分类抗精神病药物分类 vv丁酰苯类：氟哌啶醇丁酰苯类：氟哌啶醇(Haloperidol)(Haloperidol) 替米哌隆替米哌隆(Timiperone) (Timiperone) vv二苯丁哌啶类：五氟利多二苯丁哌啶类：五氟利多(Penfluridol) (Penfluridol) vv二苯氧氮平类：氯氮平二苯氧氮平类：氯氮平(Clozapine)(Clozapine) vv苯甲酰胺类：舒必利苯甲酰胺类：舒必利(Sulpiride)(Sulpiride) vv萝芙木类：利血平萝芙木类：利血平(Reserpine)(Reserpine) 非典型抗精神病新药非典型抗精神病新药 vv利培酮利培酮(Risperidone) (Risperidone) vv喹硫平喹硫平(Quetiapine fumarate) (Quetiapine fumarate) vv奥氮平奥氮平(Olanzapine) (Olanzapine) vv齐哌西酮齐哌西酮(Ziprasidone) (Ziprasidone) vv舍吲哚舍吲哚(Sertindole)(Sertindole) vv氨磺必利氨磺必利( (Amisulpiride)Amisulpiride) vv阿立哌唑阿立哌唑(aripiprazole)(aripiprazole) 抗精神病药的治疗作用抗精神病药的治疗作用 vv抗精神病作用抗精神病作用对急、慢性精神分裂症的治疗对急、慢性精神分裂症的治疗 作用作用 抗幻觉妄想作用抗幻觉妄想作用( (针对阳性症状针对阳性症状) ) 激活作用激活作用( (针对阴性症状针对阴性症状) ) vv镇静作用镇静作用非特异性抗精神运动性兴奋作用非特异性抗精神运动性兴奋作用 vv预防复发的作用预防复发的作用 v适应证：精神分裂症及其它疾病伴发的精神病性症 状 v禁忌证：严重心血管病、肝肾疾病，中枢神经系统 抑制或昏迷、急性感染、高热、血液病、造血功能 不良和药物过敏 用药原则用药原则 vv个体化的药物治疗方案个体化的药物治疗方案 vv靶症状和药物选择靶症状和药物选择 vv剂量滴定、有效剂量判定和最低有效量的维持治剂量滴定、有效剂量判定和最低有效量的维持治 疗疗 vv用药方式及剂型选择用药方式及剂型选择 vv疗效与安全性的综合评估和治疗方案修订疗效与安全性的综合评估和治疗方案修订 vv初始用药从初始用药从一般小剂量开始一般小剂量开始，经过，经过1-21-2周逐渐加至周逐渐加至 有效治疗量有效治疗量 vv单一用药、足量、足疗程、口服为主单一用药、足量、足疗程、口服为主 抗精神病药的临床效应比较抗精神病药的临床效应比较 比较项目 比较项目 氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇 氟哌啶醇 氯氮平氯氮平 利培酮利培酮 抗阳性症状 抗阳性症状 明显 明显 明显 明显 明显明显 明显明显 抗阴性症状 抗阴性症状 无效无效 无效 无效 有效 有效 有效 有效 抗情绪低落 抗情绪低落 无效无效 无效 无效 可疑 可疑 有效 有效 抗兴奋激越 抗兴奋激越 明显 明显 明显明显 明显明显 不明显 不明显 过度镇静 过度镇静 明显 明显 无无 明显明显 不明显不明显 锥体外系 锥体外系 明显 明显 明显 明显 几无几无 轻微 轻微 引起引起TDTD 较大 较大 较大较大 几无几无 小 小 体位性低血压 体位性低血压 较多 较多 无无 较多较多 较少 较少 损害认知 损害认知 无 无 不明显不明显 有有 无 无 抗胆碱作用 抗胆碱作用 明显 明显 无无 明显明显 不明显不明显 椎体外系反应 v急性肌张力障碍 眼球凝视、挤眉弄眼、痉挛性斜 颈，四肢与躯干扭转性痉挛。 v静坐不能 心神不宁，来回走动，氟哌啶醇较高， 出现冲动性自杀企图。 v帕金森综合征 静止性震颤，搓丸样动作，面具样 脸，慌张步态。 v迟发性运动障碍 长期用药，异常不自主的综合征 ，口-舌-颊三联症 ，无有效方法 常见副反应及处理 v锥体外系副反应： 急性肌张力障碍(acute dystonia) 震颤麻痹综合征(pseudo parkinsonism) 静坐不能(akathisa) 迟发性运动障碍（tardive dyskinesia,TD） v锥体外系副反应的处理方法： 口服苯海索 肌肉注射东莨菪碱 地西泮、普萘洛尔对静坐不能有效 常见副反应及处理 v抗胆碱能副反应 v抗肾上腺素能副反应 直立性低血压：一旦发生直立性低血压，轻者只需 平卧，重者可选用肾上腺素受体激动剂 反射性心动过速 v粒细胞减少：以氯氮平治疗多见 v肝功能障碍：以氯丙嗪治疗初期较为多见 v恶性综合症：高热、意识障碍、震颤、肌强直、 自主神经功能紊乱 v其它 vv过度镇静过度镇静 常见表现为困倦、乏力、头晕，与药物对组胺常见表现为困倦、乏力、头晕，与药物对组胺 H1H1受体阻断作用相关，传统药物中低效价类多见受体阻断作用相关，传统药物中低效价类多见 （舒必利除外），新型药物中氯氮平、奥氮平比（舒必利除外），新型药物中氯氮平、奥氮平比 较明显。多在用药初期发生，宜缓慢加量，尽量较明显。多在用药初期发生，宜缓慢加量，尽量 睡前用药，避免有危险的操作活动。睡前用药，避免有危险的操作活动。 vv心血管方面不良反应心血管方面不良反应 常见为直立性低血压和心动过速，也可发生心动常见为直立性低血压和心动过速，也可发生心动 过缓和心电图改变如过缓和心电图改变如ST-TST-T改变及改变及Q-TQ-T间期延长，间期延长， 与药物阻断肾上腺素能受体有关，低效价传统抗与药物阻断肾上腺素能受体有关，低效价传统抗 精神病药药物和氯氮平引起较为多见。多发生于精神病药药物和氯氮平引起较为多见。多发生于 用药初期，可减缓加量速度或适当减量，低血压用药初期，可减缓加量速度或适当减量，低血压 的患者应卧床观察，心动过速可给予的患者应卧床观察，心动过速可给予 受体阻滞剂受体阻滞剂 对症处理。对症处理。 体位性低血压体位性低血压 vv突然改变体位时，出现头晕眼花、心率加快、面突然改变体位时，出现头晕眼花、心率加快、面 色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤。 vv处理：立即取平卧位或头低脚高位，松衣扣，观处理：立即取平卧位或头低脚高位，松衣扣，观 察生命体征，监测血压。严重反应予去甲肾上腺察生命体征，监测血压。严重反应予去甲肾上腺 素静脉滴注。禁用肾上腺素，因为肾上腺素可兴素静脉滴注。禁用肾上腺素，因为肾上腺素可兴 奋受体，外周血管扩张，从而加重低血压反应。奋受体，外周血管扩张，从而加重低血压反应。 vv内分泌改变内分泌改变 传统抗精神病药物可通过抑制下丘脑漏斗结节传统抗精神病药物可通过抑制下丘脑漏斗结节DADA 受体导致催乳素分泌增高，表现为闭经、溢乳和受体导致催乳素分泌增高，表现为闭经、溢乳和 性功能改变。第二代抗精神病药物中利培酮也有性功能改变。第二代抗精神病药物中利培酮也有 此类作用。目前无肯定有效的治疗方法，减药后此类作用。目前无肯定有效的治疗方法，减药后 有可能减轻，如不减轻可考虑换用无此类作用的有可能减轻，如不减轻可考虑换用无此类作用的 第二代抗精神病药物。第二代抗精神病药物。 vv体重增加和糖脂代谢异常体重增加和糖脂代谢异常 长期使用抗精神病药物可发生不同程度的体重增长期使用抗精神病药物可发生不同程度的体重增 加，同时患者容易发生糖、脂代谢异常，发生高加，同时患者容易发生糖、脂代谢异常，发生高 脂血症、冠心病、高血压以及脂血症、冠心病、高血压以及型糖尿病的比例型糖尿病的比例 增加。其中传统药物中低效价类，新型药物中氯增加。其中传统药物中低效价类，新型药物中氯 氮平、奥氮平发生比例较高。应对服用这些药物氮平、奥氮平发生比例较高。应对服用这些药物 的患者定期检测血糖、血脂，建议调整饮食结构的患者定期检测血糖、血脂，建议调整饮食结构 和增加运动。和增加运动。 vv胆碱能改变有关的不良反应胆碱能改变有关的不良反应 药物对胆碱能受体的影响可导致口干、便秘、视药物对胆碱能受体的影响可导致口干、便秘、视 力模糊、尿潴留等，传统药物此类作用较强，如力模糊、尿潴留等，传统药物此类作用较强，如 患者不能耐受可减药或换用不引起胆碱能改变的患者不能耐受可减药或换用不引起胆碱能改变的 药物。药物。 vv肝脏损伤肝脏损伤 曾有过氯丙嗪引起胆汁淤积性黄疸的报道，比较曾有过氯丙嗪引起胆汁淤积性黄疸的报道，比较 少见。抗精神病药物引起一过性肝酶增高较为常少见。抗精神病药物引起一过性肝酶增高较为常 见，多可自行恢复，可同时服用保肝药物并检测见，多可自行恢复，可同时服用保肝药物并检测 肝功能。肝功能。 vv恶性综合征恶性综合征 属少见但严重的不良反应。主要表现为高热、肌属少见但严重的不良反应。主要表现为高热、肌 张力、意识障碍和自主神经系统功能紊乱如出汗张力、意识障碍和自主神经系统功能紊乱如出汗 、心动过速、尿潴留等。发生率为、心动过速、尿潴留等。发生率为0.2%-0.5%0.2%-0.5%， 但死亡率高达但死亡率高达20%20%以上。发生机制尚不清楚，可以上。发生机制尚不清楚，可 能与药物引起能与药物引起DADA功能下降有关。药物剂量过高、功能下降有关。药物剂量过高、 频繁换药、多种药物合并使用可能有关。一旦发频繁换药、多种药物合并使用可能有关。一旦发 生应立即停用所有抗精神病药物，补充液体，纠生应立即停用所有抗精神病药物，补充液体，纠 正酸碱平衡和电解质紊乱，物理降温，预防感染正酸碱平衡和电解质紊乱，物理降温，预防感染 。 vv粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 亦属严重不良反应。氯氮平引起较为多见，发生亦属严重不良反应。氯氮平引起较为多见，发生 率在率在1%-2%1%-2%，为其他抗精神病药物的，为其他抗精神病药物的1010倍，严重倍，严重 者可发生死亡。使用氯氮平的患者在最初者可发生死亡。使用氯氮平的患者在最初6 6个月内个月内 应每周检查白细胞计数，以后也应注意监测。一应每周检查白细胞计数，以后也应注意监测。一 旦发现白细胞计数低于旦发现白细胞计数低于4000/mm34000/mm3，应立即减量，应立即减量 或停药，同时给予升白细胞药或碳酸锂药物。严或停药，同时给予升白细胞药或碳酸锂药物。严 重的粒细胞缺乏症应给予隔离和抗感染治疗。服重的粒细胞缺乏症应给予隔离和抗感染治疗。服 用氯氮平而发生过粒细胞缺乏症的患者不应接受用氯氮平而发生过粒细胞缺乏症的患者不应接受 氯氮平治疗。氯氮平治疗。 抗抑郁药分类抗抑郁药分类 vv三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAs):(TCAs):阿米替林阿米替林, ,丙米嗪丙米嗪, ,多虑平多虑平, , 去甲丙米嗪去甲丙米嗪, ,三甲丙米嗪三甲丙米嗪 vv四环类抗抑郁药四环类抗抑郁药: :米安舍林米安舍林, ,麦普替林麦普替林 vvMAOI:MAOI:吗氯贝胺吗氯贝胺 苯乙肼苯乙肼 vvSSRIs:SSRIs:氟西汀氟西汀, ,帕罗西汀帕罗西汀, ,舍曲林舍曲林, ,（艾司）西酞普（艾司）西酞普 兰兰, ,氟戊沙明氟戊沙明 vvSNRIs:SNRIs:文拉法辛文拉法辛 度洛西汀度洛西汀 米那普伦米那普伦 vvNASSA:NASSA:米氮平米氮平 vvNRIs:NRIs:瑞波西汀瑞波西汀 vv多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：安非他酮多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：安非他酮 TCAsTCAs vv 临床应用临床应用 vv 抗抑郁疗效肯定抗抑郁疗效肯定 vv 用于各种抑郁症用于各种抑郁症 vv 约约70%70%的明显缓解的明显缓解 vv 约约50%50%完全缓解完全缓解 vv 也可用于焦虑及惊恐也可用于焦虑及惊恐 vv 缺点缺点 vv 约约30%30%患者疗效不佳患者疗效不佳 vv 有心脏毒性有心脏毒性, ,过量时危及生命过量时危及生命 vv 抗胆碱能不良反应明显抗胆碱能不良反应明显 vv 起效慢起效慢 vv5 5种种SSRIsSSRIs的共同点的共同点 vv剂量效应曲线平坦剂量效应曲线平坦 vv阻滞阻滞5-HT5-HT再摄取的作用强度相似再摄取的作用强度相似(60%80%),(60%80%),疗疗 效也相似效也相似. . vv用于预防抑郁症恶化或复发的维持治疗时用于预防抑郁症恶化或复发的维持治疗时, ,疗效相疗效相 似似. . vv与与TCAsTCAs相比相比, ,不良反应均轻而少不良反应均轻而少. . 三、心境稳定剂 vv碳酸锂碳酸锂 vv抑制神经末梢去甲肾上腺素和多巴胺释放抑制神经末梢去甲肾上腺素和多巴胺释放 vv适用于躁狂发作适用于躁狂发作 vv禁忌症禁忌症 肾衰、心衰、心梗、低盐饮食肾衰、心衰、心梗、低盐饮食 vv治疗原则治疗原则 小剂量、逐渐增加、饭后。中毒量和治小剂量、逐渐增加、饭后。中毒量和治 疗量接近，密切观察副反应，监测血锂疗量接近，密切观察副反应，监测血锂 vv锂盐副反应及毒性反应锂盐副反应及毒性反应 v锂盐副反应及毒性反应 v血锂浓度在正常范围内可出现一般副反应，如恶 心、呕吐、腹痛、口渴、尿频、乏力、倦怠等症 状。当病人用量过大或进食不佳时可产生毒性反 应。在发生中毒前一周内可有前驱症状，如处理 不及时可现中毒，病人表现困倦、烦躁不安时， 程度不同的意识障碍，反复呕吐、腹泻，手细颤 变粗颤，有些病人可导致心肾功能衰竭、休克， 处理不当可死亡，若积极抢救，症状好转后不遗 留有任何后遗症。 护理观察要点 v （1）密切注意病人血锂浓度检查结果 碳酸锂临床用量 治疗剂量7502000mg/d 维持量为5001000mg/d 有效治疗血浓度0.81.2mmol/L 有效维持血浓度0.50.8mmol/L 一般血锂浓度不宜超过1.4mmol/L，容易产生中毒。锂盐治疗的病 人应每半个月查血锂浓度1次。 v （2）要注意饮食情况，设法补充水份及钠盐，食盐摄入量每日不少 于3g，以利锂盐的排出。必要时输液，保持水电解质平衡。 v （3）注意观察有无锂中毒的前驱症状，及时报告医生，给予适当处 理。 v （4）一旦发生锂中毒反应时，要做好基础护理和各项对症护理，观 察病情变化，预防合并症的发生。 抗焦虑药 苯二氮卓类药物 v短效:三唑仑,去甲羟安定,咪唑安定 v中效:舒乐安定,阿普唑仑,羟基安定,氯羟安定 v长效:安定,硝基安定,氯硝基安定,氟基安定,氟硝基 安定 非苯二氮卓类药物 v丁螺环酮 v唑吡坦 v佐匹克隆 主要药理作用 v抗焦虑:GABA-Cl通道-BZ受体复合体 v镇静 v催眠:缩短睡眠潜伏期,减少觉醒次数和觉醒时间 v抗惊厥:与加强脑干GABA神经传导有关. v中枢性骨骼肌松弛作用:抑制脑干网状结构下行激 动系统对脊髓运动神经原的激活作用. 不良反应 v神经系统:困倦,乏力,嗜睡,头晕,操作技能损 害.共济失调.视物模糊. v呼吸系统:呼吸抑制 v戒断综合症:精神依赖及躯体依赖.表现为焦 虑,失眠,激越,抽搐,震颤,头痛,恶心,多汗,视 物模糊,听觉过敏,畏光,癫痫发作等. 五 精神药物治疗的护理 1.护理评估 v药物依从性 v躯体状况 v精神状况 v药物不良反应 v药物知识 v社会支持 v护理措施 v1.服药依从性干预 是针对精神障碍患者的、以动 机访谈为基础的认知行为干预 v2.给药护理措施 v3.密切观察并及时处理药物不良反应 多数精神药 物引起的不良反应在服药后1-4周出现，尤其是对 初次用药第一周的患者以及正处于加药过程中患 者的病情观察。 v4.维持基本生理需要，关注躯体状况 保证患者的 营养摄入是药物治疗顺利进行的基础。 v5.对患者和家属进行宣教 对患者的宣教 药物的作用、特点、使用方式 探讨药物的不良反应与措施 讲解疾病转归、复发、治疗重要性 按时门诊，不可擅自减停药 对家属的宣教 讲解发病机制、表现、治疗 不良反应及应对措施 巩固、维持治疗重要性 定期随访，不可自行停药或减药 复发征兆 第二节 无抽搐电痉挛治疗与护理 定义 短暂适量的电流刺激大脑 意识丧失 全身性抽搐发作 控制精神病症状 v国内使用情况 v20世纪90年代,开展无抽搐ECT v各地卫生机构开展无抽搐ECT的单位占全国精神 卫生机构15%(2005年) v地区差异,集中于沿海 适应症 v抑郁障碍障碍 vv躁狂发作躁狂发作 vv精神分裂症精神分裂症 vv反应性意识模糊状态反应性意识模糊状态 vv锥体外系障碍锥体外系障碍 vv其他疾病其他疾病 vv对对重性抑郁重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选伴妄想、自杀、拒食者，应为首选 vvECTECT能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发 vv目前约目前约10-20%10-20%的精神分裂症病人接受的精神分裂症病人接受ECTECT治疗治疗 禁忌症 v严重的心血管疾病 严重的冠心病，高血压 160/110mmHg，动脉瘤心肌病和严重的心瓣膜病等 v严重的呼吸系统疾病 严重的支气管炎，哮喘，肺 结核活动期或咯血 v急性全身性感染性疾病 v严重的肝、肾脏、消化、内分泌疾病 v严重的青光眼和先兆性视网膜剥离 v新近或未愈的骨关节疾病 v正在服用对循环与呼吸有抑制作用的药物，如利血 平 无抽搐电痉挛治疗的护理 病人准备： v采集病史，作体格检查、神经系统和精神状况检 查。常规作血、尿常规、胸透及心电图。必要时 作脊椎X片及脑电图。慎重确定适应证和禁忌证 v减轻病人的心理压力，向病人作适当的说明。治 疗通知监护人签写ECT同意书，如实说明ECT的 效应和危险性 v治疗前至少6小时禁食。治疗前排空小便，松衣扣 ，取下眼镜、假眼球、假齿、发夹等 v每次治疗前测体温、心率、血压（ 当T37. 5, HR 120次/,BP21.3/14.7Kpa(160/110mmHg), 不宜进行) 无抽搐ECT（改良ECT ）操作方法： v静脉推注阿托品0.5mg v缓慢（3-5分钟）静脉推注麻醉剂（丙泊酚1.5 2mg/kg） v适当速度静脉推注肌松剂0.2%氯化琥珀酰胆硷（ 0.5-1mg/kg） v固定牙垫与下颌；通电治疗 v发作结束，取出牙垫，人工呼吸 v仰卧、静睡30分钟 无抽搐ECT（改良ECT ）操作： v麻醉状态：眼球固定，完全入睡 v肌松状态：A.腱反射消失或显著减弱 B.肌纤维震 颤从面部渐向全身蔓延直至脚趾 C.呼吸缓慢浅表 v强直期：约10秒，轻微的足跖反射 v阵挛期：约30秒，手指或足跖轻微抽动 v朦胧期 v意识恢复期 v传统ECT和改良ECT的比较 项目项目传统传统ECTECT改良改良ECTECT 适用范围适用范围小小大大 操作过程操作过程简单简单较复杂较复杂 （通电前静脉推注阿托品（通电前静脉推注阿托品 、麻醉剂、肌松剂）、麻醉剂、肌松剂） 抽搐发作表现抽搐发作表现全身强烈抽搐全身强烈抽搐局部轻微抽搐局部轻微抽搐 疗效疗效好好好好 并发症并发症骨折多见骨折多见少少 v治疗后护理 v1.保证卧床休息15-30分钟 v2.意识清醒后搀扶离开，防坠床、摔伤 v3.意识完全清醒后少量进食进水 v4.观察不良反应，及时报告 v5.勿开车，防意外 v6.较长时意识障碍全程陪同 v7.治疗期间勿饮酒和吸烟 不良反应及处置 一、机械性呼吸道梗阻 1.舌后坠 2.口腔内分泌物及误吸 二、恶心、呕吐 三、记忆障碍 四、头晕、头痛 第三节 重复经颅磁刺激治疗与护理 重复经颅磁刺激（rTMS）是一种在体外刺激 脑特定部位的技术。目前是一种国际上最新的治 疗精神分裂症和抑郁症等精神障碍的方法，为英 国首创。rTMS作用于精神分裂症患者的左背侧前 额叶皮质，患者的阴性症状、注意力得到改善。 使用rTMS治疗伴有幻听的精神分裂症患者，大多 数患者幻听的频率 或强度降低。 v其操作原理是，把一绝缘线圈放在特定部位的头 皮上，当线圈中有强烈的电流通过时，就会有磁 场产生，后者无衰减地透过头皮和颅骨，进入皮 质表层数毫米处并产生感应电流，从而抑制或促 进神经细胞的功能。当重复给予刺激时，即称为 重复经颅磁刺激(repeated TMS, rTMS)，刺激频 率在1Hz（每秒1次）或以下为低频rTMS，1Hz以 上称作高频rTMS。现有的研究发现，不同频率的 rTMS对皮质有不同的调节作用，高频刺激(5 - 25 Hz)增加大脑皮质的兴奋性，低频刺激（ 1 Hz） 使皮质的兴奋性下降。 重复经颅磁刺激治疗的临床应用还停留在探索和经 验阶段 v 抑郁症 v 躁狂发作 v 焦虑症 v 创伤后应激障碍 v 精神分裂症 不良反应及护理 v 头痛不适 按摩 v 耳鸣 佩戴耳塞 v 诱发癫痫 第四节 心理治疗及其在护理中的应用 v心理治疗是治疗者运用心理学理论和方法，治疗 患者的心理、情绪、认知与行为问题的过程 v心理护理的原则 v1.建立良好的治疗联盟 v2.发掘患者的内在动力 v3.保密 v4.保持中立 v家庭治疗原则 v1.针对整个家庭成员，进行集体治疗，纠正共有 的心理问题 v2.“确诊的患者”所存在的问题只不过是症状，其 家庭本身才是真正的患者 v3.家庭治疗的任务在于使每个家庭成员了解家庭 病态情感结构，改善和整合家庭功能 第五节 精神障碍的社区护理与家庭护理 v精神障碍的社区护理 v主要职责是将人群视为一个整体，使用健康促进 、健康维护、健康教育、管理、协调和连续性照 顾等方式，直接对社区内个体、家庭、和群体进 行护理，使全民达到健康。包括社区精神健康和 护理两个方面的内涵。包括精神疾病的预防、恢 复和促进。 20世纪50-60年代：“去机构化运动” 英美-欧洲-澳 洲-全球