医学脑卒中的急诊救治

急性脑卒中 急诊救治 中国脑血管病防治指南2005 AHAAHA心肺复苏与心血管急救指南2005 AHAAHA和和ASAASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南20072007 AHAAHA和和ASAASA成人自发性脑内出血治疗指南2007 ASA短暂性脑缺血发作治疗指南2006 首都医科大学宣武医院急诊科首都医科大学宣武医院急诊科 秦俭秦俭 急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 脑卒中生存链 迅速的 EMS急救服务 派遣 迅速的 EMS系统转运， 并事先通知 接诊医院 迅速的 院内诊断 和治疗 迅速识别脑卒中 警报征象， 及时作出反应 (译者：呼叫) 从院前急救到医院救治 7个环节（7D） Detection(发现) Dispatch(派遣) Delivery(运送) Door(进门) (到达急诊科与紧急分诊) Data(资料) Decision(决策) Drug (给药) 争取上述7个环节中的准确判断、及时运送和正确处理 是急诊工作者的职责。 急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 1. 确认可能脑卒中的体征-院前,现场或电话通讯会诊 注意: 脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状 一旦认为可能脑卒中,立即呼救 突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧； 突然意识混淆，说话或理解困难， 突然单眼或双眼视物模糊， 突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失， 原因不明的突然剧烈头痛 0分钟 急性脑卒中的急诊救治 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 2. 严格的EMS评估和及时作出反应 *第1，2步应在10分钟内完成 开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧 进行院前脑卒中评估(推荐2种量表) 确认患者尚属正常的最后时间 运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行 预先通知接诊医院 在可能的情况下检测血糖 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分 说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72 面瘫(请病人呲牙或微笑) 正常两侧面部运动对称 异常一侧面部运动不如对侧好 上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒) 正常双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) 异常一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂 言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) 正常患者言语流利而且用词准确 异常患者吐词不清，用词错误，或不能言语 关于急性脑卒中的急诊处理 2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS) 用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。 若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。 若各项为“否”，按常规治疗流程进行。 说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS评分阳性的人患有脑卒 中(特异性97)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。 项目 是 未知 否 1年龄45岁 2无癫痫发作或癫痫意识不清病史? 3发病时间220 mmHg或平均血压120 mmHg时,应给予降压治疗; 一般认为入选溶栓治疗的缺血性脑卒中患者动脉血 压应控制在180/110 mmHg 以下, 但不应低于 160/100 mmHg。 自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南 （1）如果收缩压200 mmHg或平均动脉压150 mmHg ，要考虑用持续静脉滴注积极降压，血压的监测频率 为每5分钟一次 （2）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg， 并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用 间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压 6080 mmHg （3）如果收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg， 并且没有疑似颅内压升高的证据，要考虑用间断或持 续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mmHg或目标血压为160/90 mmHg），每隔15 min做一 次临床复查 自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 2007年成人自发性脑内出血治疗指南 脑内出血患者控制血压可以考虑的静脉用药 注：NA：不适用；* ：因为有可能突然血压降低，依那普利的首次剂量应为0.625 mg 药物静脉推注剂量持续滴注剂量 拉贝洛尔 尼卡地平 艾司洛尔 依那普利 肼屈嗪 硝普钠 硝酸甘油 每15 min，520 mg NA 静脉推注负荷量250 g/kg 静脉推注每小时1.255 mg* 静脉推注每30 min 520 mg NA NA 2 mg/min（最大300 mg/d） 515 mg/h 25300 gkg-1min-1 NA 1.55 gkg-1min-1 0.110 gkg-1min-1 20400 g/min 降低颅压 保持良好的体位以避免静脉压迫； 头抬高20-30； 避免静脉内输入低渗溶液； 维持正常体温；维持正常血容量， （以上对于降低颅压都是有利的） 对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常 用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20 分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利 尿剂，如速尿40-60mg/次； 对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低 颅压。 血糖控制 有证据证明对其他危重病人用胰岛素治 疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中 病人血糖10mmol/L，可考虑给静脉或皮 下胰岛素治疗以降低血糖。 体温控制 体温37.5应予治疗。 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致 残率。 诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保 护作用。 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用 低体温治疗急性脑卒中。 其他支持治疗 病人的监护包括生命体征监护、气道支 持、给氧、通气及营养支持。 一般卒中病人需要每小时给75100ml生 理盐水以维持正常血容量。 对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物 治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼 吸抑制作用； 不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽 搐后给抗惊厥药物防止复发。 急诊处理流程 疑似脑卒中 生命体征评估 抢救 生命体征不稳 生命体征平稳 脑CT/MRI扫描 确诊脑卒中 缺血性卒中 发病 140/ 90 mmHg 偏瘫伴口齿含糊 单纯偏瘫 单纯口齿含糊 症状持续时间60 min 26 43 19 34 16 9 33. 3 55. 1 24. 4 43. 6 20. 5 11. 5 19 14 16 6 3 14 76 . 0 56. 0 64. 0 3 24. 12. 0 56. 0 3 TIA的治疗 TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行 治疗，整个治疗应尽可能个体化。 TIA的治疗包括以下三个方面： 控制危险因素 药物治疗 介入和外科治疗 TIA的急诊处理要点 TIA属于缺血性脑卒中 发展为脑梗死的概率很高！ 溶栓不一定要除外TIA ! 不典型的病人不能轻易“放走” 用现有的知识和证据认真进行危险评估 急诊的主要处理原则是正确评估、保证 安全、减少延搁 目前推荐的评估手段是ABCD评分和影像 学评估 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 急诊临床评估 应设立可在TIA 2448 h内对患者进行快速评估的 专科门急诊(证据级别: 4级) 。 ( 1) 初步医学评估的时间: 病程1周内的TIA应在就诊当天进 行影像学检查, 如CT及CTA、MR及MRA, 需要时接受超声检 查(证据级别: 3级) 。 ( 2) 未收住院的可疑TIA应在12h内接受急诊评估和检查(颅 脑CT或MRI、心电图和颈动脉多普勒超声检查)。如果在急 诊室未进行上述检查, 那么初步评估应在2448 h内进行 。如果上述检查已进行且结果是阴性, 那么初步评估的时 间可延长,最长可到7d (证据级别: 4级) 。 (3) 在过去2周内发作的TIA但未住院治疗的患者, 应在24 48 h内接受颈动脉多普勒超声、血液学、心电图和超声心 动图等检查, 以确定缺血的原因和后续的预防性治疗措施( 证据级别: 4级) 。 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 初步处理措施建议 住院治疗 u初次TIA患者应在2448 h内住院治疗。这样, 如果症状反 复, 便于进行早期溶栓治疗, 并实施二级预防。 u对于进行性TIA患者, 住院治疗同样好于急诊处理。无论治 疗方案如何, 治疗速度都是关键。 u门急诊治疗者症状一旦反复, 应评估是否需立即送至医院 治疗(证据级别: 4级) 。 u病程在1周以内的TIA患者应及时住院治疗。 u进行性TIA患者, 或者症状持续1h以上、颈内动脉狭窄超过 50%且已引起症状、有潜在心源性栓子(如房颤) 、血液存 在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为高危的患者, 一般建议住院治疗(证据级别: 4级) 。 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 内科治疗建议 u非心源性栓子所致TIA患者, 应立即给予长期抗血 小板治疗, 以进行卒中及其他血管事件二级预防( 证据级别: 1级) 。 u阿司匹林(50 mg/d) 和缓释双嘧达莫( 200 mg/次, 2次/d) 联合治疗可作为降低TIA 患者卒中危险的 首选方法(证据级别: 1级) 。 u在预防心血管事件方面, 氯吡格雷可能比阿司匹林 略有效(证据级别: 1级) 。 u口服抗凝药不建议用于治疗非心源性栓子所致TIA, 因为尚无确凿证据证明, 口服抗凝药在维持国际化 标准比值(INR) 于2.03.0方面优于抗血小板治疗 , 且当INR在3.0以上时, 口服抗凝药治疗所致脑出 血危险较高(证据级别: 1级) 。 美国国立卒中学会 2006短暂性脑缺血发作治疗指南 内科治疗建议 u对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓 子所致TIA的患者, 建议口服氯吡格雷(75 mg/d) 或 联用阿司匹林(25 mg/次, 2次/d) 和缓释双嘧达莫( 200 mg/次, 2次/d) (证据级别: 3级) 。 u持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性) 患者 若发生心源性栓子所致TIA, 应长期口服抗凝药,目 标INR应控制在2.03.0。有禁忌证者用阿司匹林。 u非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅在 不能使用口服抗凝药时, 才建议使用阿司匹林(325 mg/d),对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷 (75mg/d)(证据级别: 1级) 。 u抗凝药不应用于窦性心律的TIA患者(证据级别: 1级 ) 脑梗死 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死 或软化。 目前认为多数是在动脉粥样硬化的基础 上形成，与动脉硬化斑块破裂和局部血 栓形成、血管痉挛造成相应脑动脉的堵 塞密切相关。 脑梗死发病率为110/10万人口，约占全 部脑卒中的60%80%。 腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗死是小灶、多发的脑梗塞。 在CT问世前很难确诊。 特点是病灶多，且病变小而深，小的病灶还不 到小米粒大，一般医疗器械是很难查出的。 机理：在高血压和动脉硬化的基础上，脑深部 的微小动脉发生闭塞，引起局部脑组织发生缺 血性病变。 特点：由于病变范围小，其临床表现多不明显 或相当轻微，多数病人甚至“自我感觉正常”。 一般人可出现注意力不集中和记忆力下降等容 易被忽视的症状。 发现此病主要是依靠脑部的CT检查。治疗方法 与治疗脑血栓形成相近，但预后较好。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的 基础。 即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性 损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢 救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成 坏死。 大多数脑梗死是血栓引起的颅内动脉闭塞，因此， 血管再通复流是最合理的治疗方法。 已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用 重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗 法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性 ，而且还大大改善了生存者的生活质量。美国FDA及 欧洲国家均已批准了其临床应用。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明， 对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性 缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿 激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。 已进行3 个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照 研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前 终止试验，因此，现有的资料不支持临床采 用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率 ，但其优点被耽误的时间所抵消。 一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用重 组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大脑 中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全 、有效的，但这一结论尚需进一步证实。 病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患 者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血 栓形成的死亡率非常高，而溶栓治疗可能是唯 一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应 证可以适当放宽。 目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗 缺血性卒中的有效性及安全性。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 适应证 年龄1875 岁。 发病在6h以内。 脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且 比较严重（NIHSS 722分）。 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密 度改变及其他明显早期脑梗死改变。 患者或家属签署知情同意书。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 禁忌证 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有 头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内 进行过大手术；近1 周内不可压迫部位的动脉穿刺。 近3 个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神 经功能体征者除外。 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者。 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；48 小时内接受过肝素治疗（ aPTT 超出正常范围）。 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 溶栓药物治疗方法 尿激酶：100万IU-150万IU，溶于生理 盐水100-200ml中，持续静滴30min。 r-tPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量 90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余 剂量连续静滴，60min滴完。 脑梗死 的治疗 -溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶 栓药物过程中1 次/15 min；随后6h内，1 次/30min；此后1 次/60 min，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、 恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急 进行头颅CT检查。 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 血压的监测： 溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次 /30 min，此后，1次/60min，直至24h。 如果收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg， 更应多次检查血压。 可酌情选用-受体阻滞剂如拉贝洛尔、-受 体阻滞剂如压宁定等。 如果收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静 滴硝普钠。 脑梗死 的治疗 -溶栓治疗 溶栓治疗时的注意事项 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情 选择个体化方案。 溶栓治疗后24 小时内一般不用抗凝、抗 血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿 司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持 量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内 测压导管。 2005中国脑血管病防治指南 脑梗死 的治疗-溶栓治疗 建 议： u对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者 应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用 rtPA时，可用尿激酶替代。 u发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶 溶栓治疗，但选择患者应该更严格。 u对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和 有条件的单位，可考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 u基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适 当放宽。 u超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌 注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用 溶栓治疗。 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 早期诊断:脑及血管影像 一级建议:在开始任何特殊治疗前行脑部影像学检查;建 议对多数患者行CT检查以利于急诊治疗的决策;脑CT或MRI 等影像应由专业医师进行解读;动脉高密度征等CT征象与卒 中预后较差相关;多模式CT和MRI可提供额外信息帮助诊断 。 二级建议:无足够证据表明,除出血外的CT征象(包括缺血范 围超过1/3半球面积)可妨碍发病3小时内给予重组组织型纤溶 酶原激活剂(rtPA)溶栓治疗;动脉内药物溶栓、手术治疗或 血管内介入治疗前必须先行血管影像学检测。 三级建议:不能因多模式影像学检查而延误卒中的急诊治疗 ;不能因血管影像学检查延误3小时时间窗内急性缺血性卒 中的治疗。 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 整体支持治疗和急性并发症的处理整体支持治疗和急性并发症的处理 u一级建议: 对急性卒中后意识减低或延髓受损引起呼吸道受阻 者应给予气道支持和辅助通气; 缺氧者应吸氧; 发热者应明确原因并给予降温,乙酰氨基酚类药物具 有温和降温作用,但能否改善神经系统预后还未知; 至少在卒中后24h内进行心电监护,及时发现房颤及 其他严重的心律失常,以便及时干预; 卒中早期对高血压的控制尚存争议,很多患者在24小 时内有血压自发性下降的趋势,在确凿证据出现前,应 小心控制动脉高血压。对有其他治疗适应证的高血压 患者,应严格控制血压; 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 整体支持治疗和急性并发症的处理整体支持治疗和急性并发症的处理 u一级建议: 对适合溶栓且存在高血压的患者,治疗前应使血压控制在 185 mmHg/110 mmHg,并在溶栓后至少24小时内将血压平稳 控制在180 mmHg/105 mmHg水平以下。由于卒中后溶栓时间窗 很短,很多存在持续高血压的患者不宜进行静脉rtPA溶栓; 在新证据出现前,目前一致认为,血管再通治疗后应遵循以前 的指南对血压进行管理; 对血压急剧升高者应积极治疗,目标为24小时内血压降低15%, 一般认为,当收缩压220 mmHg或平均血压120 mmHg时,应给 予降压治疗; 低血压者应积极寻找病因,可给予NS纠正低血容量、纠正心律 失常以提高心脏输出量; 合并低血糖时应纠正至正常水平,同时避免血糖水平过高。 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 整体支持治疗和急性并发症的处理整体支持治疗和急性并发症的处理 u二级建议: 降压治疗中对药物的选择尚无相关证据,指南中建议的药物和 剂量是基于专家共识制定的; 一项临床研究显示卒中24小时内开始降压治疗是相对安全的, 故对于无禁忌证、既往患有高血压且神经系统稳定的患者可 在卒中后24小时开始降压治疗; 有证据显示卒中后24小时内持续高血糖(140 mg/dl)者预后 较差,应严格降糖,当血糖140185 mg/dl时,即应开始胰岛 素治疗; u三级建议: 无低氧血症者不需给氧; 除继发于空气栓塞的卒中外,不建议高压氧治疗; 诱导性低温治疗缺血性卒中的作用尚证据不足。 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 静脉内溶栓静脉内溶栓 u一级建议: 对适宜接受静脉内rtPA治疗者于起病3小时内给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg; 除出血并发症外,应意识到血管性水肿可导致部分性气道阻塞。 u二级建议: 开始rtPA治疗前评价血压的稳定性; 同时发生癫痫者,只要医师确信神经功能障碍继发于卒中,仍可能 适合rtPA治疗。 u三级建议: 不建议静脉内给予链激酶进行溶栓; 不建议在临床试验之外的场所进行安克洛酶、替奈普酶、瑞替普 酶、去氨普酶、尿激酶或其他静脉溶栓药物的治疗。 2007AHA2007AHA和和ASAASA 成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南 动脉内溶栓动脉内溶栓 u一级建议: 大脑中动脉闭塞70 mmHg（a类，证据水平B）。 （2）有证据表明，卒中后最初24h内持续高血糖（140 mg/dl ）预示结局不良。因此人们普遍认同，急性卒中的高血糖应 当治疗。缺血性卒中指南中建议血糖浓度高时（185 mg/dl 并可能在140 mg/dl时）,可开始胰岛素治疗，与其他急性 疾病伴随的高血糖治疗方法相似。在脑内出血中使用这些指 南也是合理的。目前进行的研究将阐明卒中后高血糖治疗的 准则（a类，证据水平C）。 2007年成人自发性脑内出血 治疗指南 初期内科治疗的建议 II类 （3）在正在进行的脑内出血血压干预的临床试验完 成前，医师必须根据目前不完整的证据控制血压。 （a，C）。 （4）一项II期试验显示，有望在起病后最初34 h 内使用rFVIIa延缓出血进展。不过，在推荐将其用 于临床试验之外的脑内出血患者之前，其有效性和 安全性有待III期试验的证实（b，B）。 （5）脑叶出血者在发病后立即短期预防性应用抗癫 药，可能降低其早期痫性发作的风险（b，C）。 2007成人自发性脑内出血治疗指南 手术方法的建议 类 （1）小脑出血3cm者，如神经功能继续恶化或脑干受压和/ 或脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除出血（,B）。 类 （1）虽然在发病后72h内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能 明显减小血块和减少死亡风险，但是再出血更为常见，功能 结局没有改善；因此，它的有用性还不能确定（b，B）。 （2）尽管理论上吸引人，但用各种机械装置和/或内镜进行的 微创血凝块抽吸仍然有待临床试验的进一步检验；所以，目 前其有用性还不能确定（b，B）。 （3）脑叶血块距离脑表面1cm者，可以考虑用标准开颅术清除 幕上脑内出血（b，B）。 类 （1）不建议在发病96h内用标准开颅术常规清除幕上脑内出血 （，A）。 2007成人自发性脑内出血治疗指南 手术时机的建议 类 目前没有明确的证据表明，超早期开颅术能改善功能结 局或降低死亡率。12 h内手术清除，特别是用创伤小的方法 时，有更多的支持证据。但是在这个时间窗内接受治疗的患 者数目太少（b，B）。超早期开颅术可能使再出血的风险 加大（b，B）。 类 用开颅术延期清除出血的作用非常有限。深部出血的昏 迷患者，用开颅术清除脑内出血可能使结局更差，不建议采 用（，A）。 减压性开颅术的建议 类 由于数据太少，目前还不能评价减压性开颅术在改善脑 内出血结局方面的作用（b，C）。 2007成人自发性脑内出血治疗指南 撤离技术支持的建议 类 在ICH发病24 h内，要认真考虑积极全面 的治疗，推迟新的DNR医嘱（b，B）。 患者发病前有DNR医嘱的，不包含在此建 议之内。患者在DNR状态下时，医师和护士仍 然要给予患者适当的内外科治疗，只有当患 者心肺功能停止时才能执行DNR医嘱。 2007成人自发性脑内出血治疗指南 预防复发性脑内出血的建议 类 （1）在非急性期内治疗高血压是减少ICH 风险最重要的措施，可能对于复发性ICH 也是如此（类，证据水平A）。 （2）吸烟、过度饮酒和可卡因滥用是脑内 出血的危险因素。为预防脑内出血复发 ，建议停止这些行为（类，证据水平B ） 蛛网膜下腔出血 原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂 后,血液流入蛛网膜下腔而言； 年发病率为520/10 万； 常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸 形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动 脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血 液病、抗凝治疗并发症等。 蛛网膜下腔出血 建 议： （1）有条件的医疗单位，SAH 患者应由神 经外科医师首诊，并收住院诊治；如为神 经内科首诊者，亦应请神经外科会诊，尽 早查明病因，进行治疗。 （2）SAH 的诊断检查首选颅脑CT，动态观 察有助了解出血吸收、再出血、继发脑损 害等。 （3）临床表现典型，而CT 无出血征象，可 谨慎腰穿CSF 检查，以获得确诊。 蛛网膜下腔出血 建 议： （4）条件具备的医院应争取做脑血管影像 学检查，怀疑动脉瘤时须尽早行DSA 检查 ，如患者不愿做DSA时也可先行MRA 或CTA 。 （5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功 能恢复。为防再出血、继发出血等，可考 虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。 （6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条 件等，来考虑选用血管内介入治疗、开颅 手术或放射外科等治疗。 辛辛那提院前卒中量表 面部下垂 正常：两侧面部运动对称 异常：侧面部运动不如另一侧 上肢漂移 正常：两上肢运动一致或完全不能活动 异常：侧上肢不能活动，或与另一侧肢体相比有向下漂移 言语 正常：用词正确，发音不含糊 异常：用词错误，发音含糊或不能讲 洛杉矶院前卒中筛查 最后一次知道患者无症状的时间, 日期：_； 时间：_ 筛查标准 是 不祥 否 年龄45 岁 是 不祥 否 无痫性发作或癫痫史 是 不祥 否 症状发生时间24 h 是 不祥 否 发病前，患者未卧床或依赖轮椅 是 不祥 否 血糖在60400 mg/dl（3.322.2 mmol/L） 是 不祥 否 以下三项检查有明显左右不对称 是 不祥 否 查体 微笑呲牙 正常 右侧低垂 左侧低垂 握力 正常 右侧力弱 左侧力弱 不能抓握 不能抓握 臂力 正常 右侧漂移 左侧漂移 右侧落下 左侧落下 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 检查评分 1a 意识水平: 即使不能全面评价（如气管插管、语言 障碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也必须选 择1个反应。只在病人对有害刺激无反应时（不是 反射），方记录3分。 0清醒，反应敏锐 1嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令 、回答问题或有反应 2昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激 或疼痛刺激才能有非固定模式的反应 3仅有反射活动或自发反应，或完全没 反应、软瘫、无反应 1b 意识水平提问：（仅对最初回答评分，检查者不要 提示）询问月份，年龄。回答必须正确，不能大致 正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因 气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或 其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。 0都正确 1正确回答一个 2两个都不正确或不能说 1c 意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、 张手。若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。 仅对最初的反应评分，有明确努力但未完成也给评 分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分 。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适 宜的指令。 0都正确 1正确完成一个 2都不正确 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 检查评分 2 凝视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头） 眼球运动记分。若眼球恻视能被自主或反射性活动纠正 ，记录1分。若为孤立性外周神经麻痹（、） ，记1分。在失语病人中，凝视是可测试的。对眼球创 伤、绷带包扎、盲人或有视觉或视野疾病的患者，由检 查者选择一种反射性运动来测试。建立与眼球的联系， 然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。 0正常 1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视 异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹 ） 2 被动凝视或完全凝视麻痹（不能 被眼头动作克服） 3 视野: 用手指数或视威胁方法检测上、下象限视野。如 果病人能看到侧面的手指，记录正常。如果单眼盲或眼 球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲 ），记1分。病人全盲（任何原因）记3分，同时刺激双 眼。若人濒临死亡记1分，结果用于回答问题11。 0无视野缺失 1部分偏盲 2完全偏盲 3双侧偏盲（全盲，包括皮质盲） 4 面瘫：言语指令或动作示意，要求病人示齿、扬眉和闭 眼。对反应差或不能理解的病人，根据有害刺激时表情 的对称情况评分。有面部创伤/绷带、经口气管插管、 胶布或其他物理障碍影响面部检查时，应尽可能移至可 评估的状态。 0正常 1最小（鼻唇沟变平、微笑时不对 称） 2部分（下面部完全或几乎完全瘫 痪，中枢性瘫） 3完全（单或双侧瘫痪，上下面部 缺乏运动，周围性瘫） 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 检查评分 5上肢运动 上肢伸展：坐 位90，位卧45。要求坚 持10秒；对失语的病人用 语言或动作鼓励，不用有 害刺激。评定者可以抬起 病人的上肢到要求的位置 ，鼓励病人坚持。仅评定 患侧。 0上肢于要求位置坚持10秒，无下落 1 上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或 其他支持物 2能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90或 位卧45，较快下落到床上 3不能抗重力，上肢快速下落 4无运动 9截肢或关节融合，解释：5a 左上肢5b 右上肢 6 下肢运动 下肢卧位抬高 30，坚持5秒；对失语的 病人用语言或动作鼓励， 不用有害刺激。评定者可 以抬起病人的上肢到要求 的位置，鼓励病人坚持。 仅评定患侧。 0于要求位置坚持5秒，不下落 1在5秒末下落，不撞击床 25秒内较快下落到床上，但可抗重力 3快速落下，不能抗重力 4无运动 9截肢或关节融合，解释：6a 左下肢 6b 右下肢 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 检查评分 7 共济失调：目的是发现双侧小脑病变的迹象 。实验时双眼睁开，若有视觉缺损，应确保 实验在无缺损视野内进行。双侧指鼻、跟膝 胫试验，共济失调与无力明显不呈比例时记 分。如病人不能理解或肢体瘫痪不记分。盲 人用伸展的上肢摸鼻。若为截肢或关节融合 ，记录9分，并解释清楚。 0没有共济失调 1一侧肢体有 2两侧肢体均有 如有共济失调： 左上肢 1是 2否 9截肢或关节融合，解释： 右上肢 1是 2否 9截肢或关节融合，解释： 左下肢 1是 2否 9截肢或关节融合，解释： 右下肢 1是 2否 9截肢或关节融合，解释： 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 检查评分 8感觉：用针检查。测试时，用针尖刺激和撤除 刺激观察昏迷或失语病人的感觉和表情。只对 与卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丧失者 需要精确检查，应测试身体多处部位：上肢（ 不包括手）、下肢、躯干、面部。严重或完全 的感觉缺失，记2分。昏迷或失语者可记1或0 分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反应及四 肢瘫痪者记2分。昏迷病人（1a3）记2分。 0正常，没有感觉缺失 1轻到中度，患侧针刺感不明显 或为钝性或仅有触觉 2严重到完全感觉缺失，面、上 肢、下肢无触觉 9 语言命名、阅读测试 。要求病人叫出物品名称、读 所列的句子。从病人的反应以及一般神经系统检查 中对指令的反应判断理解能力。若视觉 缺损干扰测 试，可让病人识别 放在手上的物品，重复和发音。 气管插管者手写回答。昏迷病人（1a3），3分，给 恍惚或不合作者选择 一个记分，但3分仅给哑 人或一 点都不执行指令的人。 0正常，无失语 1轻到中度：流利程度和理解能力有 一些缺损，但表达无明显受限。 2严重失语，交流是通过病人破碎的 语言表达，听者须推理、询问 、猜测 ，能交换的信息范围有限，检查 者感 交流困难。 3哑或完全失语，不能讲或不能理解 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 检查评分 10构音障碍：不要告诉病人为什么做测试。读或 重复附表上的单词。若病人有严重的失语，评 估自发语言时发音的清晰度。若病人气管插管 或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明原 因。 0正常 1轻到中度，至少有一些发音不清 ，虽有困难，但能被理解 2言语不清，不能被理解 9气管插管或其他物理障碍，解释 ： 11忽视症：若病人严重视觉缺失影响双侧视觉的 同时检查，皮肤刺激正常，则记分为正常。若 病人失语，但确实表现为关注双侧，记分正常 。通过检验病人对左右侧同时发生的皮肤感觉 和视觉刺激的识别能力来判断病人是否有忽视 。把标准图显示给病人，要求他来描述。医生 鼓励病人仔细看图，识别图中左右侧的特征。 如果病人不能识别一侧图的部分内容，则定为 异常。然后，医生请病人闭眼，分别测上或下 肢针刺觉来检查双侧皮肤感觉。若病人有一侧 感觉忽略则为异常。 0没有忽视症 1视、触、听、空间觉或个人的忽 视；或对任何一种感觉的双侧同时 刺激消失 2严重的偏身忽视；超过一种形式 的偏身忽视；不认识自己的手，只 对一侧空间定位 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 检查评分 12附加项目，非NIHSS项目 远端运动功能：检查者握住病人手的前 部，并嘱其尽可能的伸展手指。若病人 不能或不伸展手指，则检查者将其手指 完全伸展开，观察任何屈曲运动5秒钟。 仅对第一次尝试评分，禁止重复指导和 试验。 0=正常（5秒后无屈曲） 1=5秒后至少有一些伸展，但未完 全伸展，手指的任何运动不给评 分（未给指令） 2=5秒后无主动的伸展，其它时间 的手指运动不评分左上肢右上肢 注： l按表评分，记录结果。 l不要更改记分，记分所反映的是病人实际情况，而不是医生认为病人应该 是什么情况。 l快速检查同时记录结果。除非必要的指点，不要训练病人（如反复要求病 人做某种努力）。 l如部分项目未评定，应在表格中详细说明。 l未评定的项目应通过监视录象回顾研究，并与检查者共同探讨。 附：第九、十项检查用图 识读检查图1 附：第九、十 项检查用图 识读检查图2 附：第九、十项检查用图 识读检插图3