糖尿病教案王建华课件

糖尿病教案 济南医院糖尿病诊疗中心 主 任 王建华 （0531）86722367 个人简介 王建华，医学硕士，山东省济南医院糖尿 病诊疗中心主任，济南市内分泌专业委员会 副主任委员，糖尿病新世界杂志编审， 具有扎实的专业理论和丰富的临床经验，擅 长糖尿病、甲亢等内分泌疾病的临床诊治， 尤其对糖尿病肾病、糖尿病足坏疽以及胰岛 素泵强化治疗有独到之处，先后发表专业论 文20余篇，主编谁是糖尿病人的保护神 、糖尿病人用药咨询、糖尿病自我管 理全书三部糖尿病专著，并应邀为国内多 家媒体担任特约专家及专栏撰稿人。 本人主编的糖尿病专著 糖尿病的基本概念 人类对糖尿病的认识经历了一个由表象到本质、不断深化 的过程 。 中医：消渴症； 西医：糖尿病； 目前认为：糖尿病是一组由遗传因素和环境因素相互作用 所引起的临床综合征（病因），因胰岛素分泌不足或/和靶组 织细胞对胰岛素敏感性降低（病机），引起糖、蛋白、脂肪、 水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志（特 征），并可引起各种严重的急、慢性并发症（结局与危害）。 什么原因导致糖尿病呢? 人体胰腺 的胰岛上 的细胞分 泌的胰岛 素量的绝 对不足或 相对胰岛 素分泌不 足而导致 的代谢疾 病. 胰岛素的调节机制 血糖水平血糖水平 胰岛素 糖的代谢和糖尿病 Convenience. Confidence. ControlConvenience. Confidence. Control 在正常的人体中，血糖增加会促进胰 腺分泌胰岛素 胰岛素通过以下机理降低血糖: 使血种葡萄糖由细胞外进入细胞内，进行 正常生理代谢，产生能量； 抑制肝脏或是肌肉中的糖元分解进入血液 ； 抑制“糖异生” 糖的代谢和糖尿病 对于糖尿病人而言，由于胰岛素分泌缺 陷或效应不足，从而导致糖代谢紊乱 由于没有足够的胰岛素 葡萄糖不能进入脂肪细胞和肌肉细胞 细胞得不到能量会促进肝脏和肌肉分解更多的 糖元进入血液,从而进一步提高了血糖水平 细胞还有可能转而依赖于其它形式的能源 如脂肪分解成脂肪酸;蛋白质分解成氨基酸 Convenience. Confidence. ControlConvenience. Confidence. Control 糖的代谢和糖尿病 糖尿病人的糖代谢结果 高血糖症 糖尿 脱水(体液的大量流失) 酮症酸中毒 非酮性高血酮症(2型糖尿病人) Convenience. Confidence. ControlConvenience. Confidence. Control 胰岛素抵抗 内源性胰岛素 餐后血糖 空腹血糖 糖调节受损 5 10 年 “诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000 显性糖尿病 糖尿病的病理机制糖尿病的病理机制 微血管 大血管 2 2型糖尿病的发病进程型糖尿病的发病进程 2型糖尿病 糖调节受损 正常血糖代谢谢 胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100% Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156 糖尿病的流行趋势 1.患病率逐年增加 1980年，我国糖尿病成人患病率为0.67% ，1996年为3.2%，目前已增至4%左右（ 2004 年北京、上海个别社区高达10.0% ），我国 有现症糖尿病人约4000万，仅次于印度，居 全球第二位。 另据IDF统计，2003年，全世界共有1.94 亿糖尿病患者，到2025年，预计将增加到 3.33亿，相当于全世界总人口的6.3% 。可以 说，糖尿病已经成为二十一世纪的流行病。 2.年轻化趋势愈来愈明显 表现为：1）发病逐渐年轻 ；2）儿童 2型糖尿病日益增多；3）逐代年轻现象 。 3.增长不平衡 增长率较快的是：）由穷变富的发 展中国家（汤加）；）富国里的穷人 （美国黑人）；）城乡结合部的居民 。 糖尿病糖尿病急剧增加急剧增加的原因？的原因？ 遗传因素： “节约基因”学说，基因改变慢于环境 因素的改变，导致当今肥胖人群剧增。中国人为好发 人群，西方发达国家华人糖尿病患病率超过 10% 。 生活水平提高：高热量、高脂肪、低纤维素饮食，缺 乏运动。 平均寿命延长： 人口老龄化，60岁以上者达到10.46 ，65岁以上者超过7。 医疗条件改善：对糖尿病的警惕性、 检测手段、发 现率提高。 糖尿病的巨大危害糖尿病的巨大危害 1、残害您的机体：糖尿病人比非糖尿病人心脑血管 病发生率高3倍，下肢血管病高510倍，尿毒症高 17倍，失明高25倍。糖尿病在老年人死亡原因中排 第三位，仅次于心血管疾病和肿瘤。 2、淘空您的钱袋：糖尿病需要终生治疗。据统计， 我国无并发症的糖尿病患者：3726元/年，有并发症 的糖尿病患者：13800元/年，其中80%的费用是用来 治疗并发症。 3、缩短您的寿命：可使寿命平均缩短10年。 4、降低您的生活质量 ：病痛折磨、残疾不便、抑 郁症等心理疾患增加、物质生活水平下降。 糖尿病的临床表现 1、典型症状：多饮、多尿、多食、体重下降 （即“三多一少”）。 2、不典型症状： 1）没有任何症状，查体时被偶然发现。 2）只具备“三多一少”中的某一项，如只有 “乏力、消瘦”； 3）以并发症作为首发症状，如餐前低血糖、 视力减退、手脚麻木、外阴瘙痒、蛋白尿浮肿、 心脑血管疾病、昏迷等； 值的警惕的是，老年糖尿病多为2型，往往起 病隐匿，缺乏典型症状，容易被漏诊。 尿 多 口渴 消 瘦 搔 痒 疲乏 典型的症状为三多一少：多尿、多饮、多食、消瘦 ； 糖尿病的症状 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准（WHO,1999） 诊断标准：空腹血糖7mmol/L和/或餐后2小时血糖 11.1mmol/L。 有典型糖尿病症状者，一次血糖化验达标即可确诊；无症 状者须重复化验一次，2次异常方能确诊。 最新进展：用糖化血红蛋白作为糖尿病的诊断标准。 注意事项： 1、诊断糖尿病的金标准是“血糖”（血浆血糖）而非其它 。 2、“症状” 、“尿糖”只能作为诊断线索或参考，而不能 作为诊断依据。依靠 “症状” 、“尿糖”去发现糖尿病往 往为时已晚。 3、餐后血糖比空腹血糖更为敏感，不能仅根据空腹血糖不 高就排除糖尿病的诊断 糖尿病分型糖尿病分型（WHO,1999WHO,1999） 1、1型糖尿病：多见于青少年，起病急，“三多一 少”症状明显，易发生酮症，免疫标志物（+），必须 终生注射胰岛素。 2、2型糖尿病：多见于中老年，起病缓，症状可轻 可重，酮症倾向不明显，免疫标志物（-）。 3、其他类型糖尿病：如类固醇糖尿病，内分泌疾病 所致的糖尿病（如甲亢、生长激素瘤）等。 4、妊娠糖尿病：2-4%的女性在怀孕后会发展为妊娠 糖尿病。在怀孕后,血糖水平会恢复为正常;但大约有 30-50%的人会在约15年后发展为糖尿病(如果体重肥胖 则有60%的人会发展为糖尿病)。 。 树立几个观点树立几个观点 。 1.糖尿病：一旦得上，不能痊愈。 2.糖尿病可防、可治 3.并发症多且后果严重，不可轻视 糖尿病并发症 急性 慢性 大血管 微血管 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖 感染 冠心病 脑卒中 外周血管病 糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变 关于低血糖的几个概念关于低血糖的几个概念 低血糖：（生化指标）指血糖低于2.8mmol/L，有或 无症状和体征，无症状者称为“无症状性低血糖” 。 低血糖症：是指血糖低于2.8mmol/L，同时有相应的 临床症状。 低血糖反应：（临床名词）是指有与低血糖相应的临 床症状及体征，血糖低于或不低于2.8mmol/L 。 低血糖有哪些危害？低血糖有哪些危害？ 1、低血糖可引起反跳性高血糖，使血糖 的波动性增加，影响对血糖的平稳控制； 2、低血糖可兴奋交感神经，引起心动过速 及心律紊乱，诱发心梗及猝死； 3、葡萄糖是脑组织的主要能量来源，严重 低血糖可导致意识障碍、昏迷乃至死亡； 中枢神经系统每分钟大约需要葡萄糖100mg 。如果血中没有葡萄糖，脑内储备的葡萄糖 只需1015分钟即被消耗完 4、多次反复发作的低血糖可损伤大脑，引 起记忆力减退，反应迟钝、甚至痴呆。 低低 血血 糖糖 的的 症症 状状 饥饿感 心慌 出汗 颤抖 头晕、眼花 视物模糊 瘫软无力 抽搐、精神异常 昏迷 低低 血血 糖糖 的的 治治 疗疗 1、什么含糖高，就吃什么。首选葡萄糖，甜饮料、糖果 、糕点均可。 2、如果病人昏迷、不合作而不能口服，则静脉内给予高 糖ml，几分钟内推完，或皮下或肌肉内注射mg 胰高血糖素，使贮存的肝糖原迅速分解，将葡萄糖释 放入血液中。如果昏迷时间久，可给20%甘露醇、速 尿，治疗脑水肿。 口服葡萄糖改善症状所需的时间约分钟，静 脉内给予葡萄糖至多分钟 在上述时间里，改善症状无效的原因可能是葡萄糖量 不够、诊断不正确或低血糖严重，持续时间较长 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病的一种常见的急性严重并发症。 由于胰岛素严重缺乏所致，多见于1型糖尿病， 在某些诱因（如感染、停胰岛素等等）作用下 ，2型糖尿病也可发生。 伴蛋白、碳水化合物和脂肪代谢紊乱 当代谢紊乱发展至脂肪分解加速，血中酮体升 高超过正常高限时称为酮症 酮体系酸性代谢产物，消耗体内的储备碱，引 起代谢性酸中毒，临床上称为酮症酸中毒 病情严重时可陷入昏迷，即糖尿病酮症酸中毒 昏迷 死亡率为6%10% 临床特点临床特点 高血糖-高渗透性（“三多一少”、 消化道症状） 酸中毒-过度通气 液体和电解质丢失-容量不足、低 血压、脱水表现 治疗治疗 容量不足-补充水和电解质（快速 、大量、注意补钾） 高血糖-胰岛素（小剂量持续静点 ，减少低血糖和低血钾的危险） 酸中毒-碳酸氢钠溶液（45岁者 一级亲属有糖尿病 肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg) /身高(m) 2 BMI24 Kg/ m2为超重 ，BMI28 Kg/ m2为肥胖 （中 国标准） 高血压：血压140/90mmHg 血脂异常 有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者 现在或曾经是IGT或IFG者（指空腹血糖在6.1 7.0mmol/L、餐后2小时血糖在7.811.1mmol/L） 如何治疗糖尿病？ “五驾马车”为您保驾护航 与国外相比，我们在糖尿病领域的差距， 主要不在技术水平和仪器设备，而是糖尿病教 育。许多糖尿病人偏听、偏信，陷入误区，最 终死于无知。一位国际糖尿病专家曾说过：“ 我看一个国家或地区糖尿病治疗水平的高低， 胰岛素使用的普及程度是一项很重要的指标” 。在我国，由于错误观念误导，2型糖尿病使 用胰岛素的不足15%，这就是认识上的差距。 谨记：糖尿病可防、可控、但不能根治 一、糖尿病教育 正中：平衡膳食 二、饮食治疗 向左：过分节食 向右：随意饮食 营养不良 糖尿病酮症 错 不可取 血糖控制不佳 糖尿病并发症 错 不可取 糖尿病控制 良好 大力推荐 饮食治疗 饮食治疗是糖尿病治疗的基础，其原则是：总量 控制、膳食平衡 1、计算每日所需的总热量 （1）算出理想体重： 理想体重（kg） =身高（cm）-105 （2）计算每日所需总热量，并按1/5、2/5、2/5分配于三餐 休息状态：2530kcal/kg.d ； 轻体力劳动：3035 kcal/kg.d ； 中体力劳动：3540 kcal/kg.d ； 重体力劳动40 kcal/kg.d； 儿童、孕妇、乳母、营养不良、消瘦伴有消耗性疾病者，应酌 情增加。 肥胖者应酌情减 2、保持膳食平衡：按一定比例摄入各类营养 素 饮食治疗 4、运用“食品交换换份”法，使糖尿病饮饮食多样样化，不单单 调调。 “食品交换份”是营养学上的一个概念，凡能产生90千卡热 量的食物即为一个“食品交换份”。由于三大营养素提供的热 值是不一样的，因此，尽管每个“食品交换份”的食物所含的 热量均为90千卡，但其重量可以不同。例如，1个“食品交换份 ”的食物相当于米面25克、或绿叶蔬菜500克、或水果200克、 或牛奶125毫升、或瘦肉50克、或鸡蛋50克、油10克等等。 食物按照其来源及营养成分的不同可分为四大类、8小类， 这四大类分别是谷薯类、菜果类、肉蛋类、油脂类，同类食品 的营养成分含量及比例大致相同。 同一类当中的不同种食品可以按照“食品交换份”彼此“ 等份交换”而热量保持不变，例如，在谷薯类当中，1两大米可 以和1两白面、或1两玉米面、或1两干粉条及68块梳打饼干相 互交换；在肉蛋类当中，1两瘦猪肉可以和1个鸡蛋、或2两鱼虾 、或2两豆腐干、或5两豆腐相互交换。 饮食治疗 5、不吃甜食，但可用非热卡性、非营养性 甜味剂（如L-阿拉伯糖，也叫“唐和糖” ） 6、关于吃水果：血糖控制较满意者，允许 两餐间吃适量西瓜、苹果、梨、柚子等低糖 水果，并相应减少主食。 7、尽量少吃坚果类食物 8 、食盐1.5mg/dl)，应停药 4、妊娠期、哺乳期妇女以及X线线造影检查检查 前 、后48小时内禁用双胍类药物 （三）-糖苷酶抑制剂 作用机理：延缓碳水化合物的吸收，主要用于降低餐后血糖， 对空腹血糖几无效果。 适应症：以餐后血糖升高为主者以及对糖尿病前期的干预治疗 。 代表药物：阿卡波糖(卡博平、拜唐苹) 、伏格列波糖(倍欣) 药物用法：在进餐时将该药与第一口饭一起嚼碎服用。 副作用：肠胀气、放屁多 注意事项 1、该药一定要与碳水化合物（即主食）同时用，才能发挥降 糖作用。 2、进食服药，不进食不服药，空腹服用或者囫囵吞服均无效 3、该药可引起腹胀、肛门排气增加，偶有腹泻、腹痛，故肠 道炎症、肠梗阻、疝气者禁用。 4、单独服用该药不会引起低血糖。 5、从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应 （四）噻唑烷二酮类药物（胰岛素增敏剂） 作用机制：可促进胰岛素介导的葡萄糖利用，增加胰岛素敏感 性，从而降低血糖。 适应症：2型糖尿病、IGT及代谢综合症患者 代表药物：罗格列酮（文迪雅、太罗）、吡格列酮(艾汀、瑞彤 、顿灵等) 药物用法：服用本药不受进餐的影响，既可空腹服，也可进餐 时服。 副作用：足踝水肿、肝酶升高 注意事项： 1、此类药物可引起水钠潴留及水肿，心功能不全者、肝功异 常者以及妊娠和哺乳期妇女忌用。 2、此类药物需服用数周后才明显见效，因此，不能因短期效果 不明显而停换药物。 联合用药问题 当单独使用某一药物不能达到目标时，促胰 岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类和-糖 苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用。 各类口服药还可与胰岛素合用。 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物 毒副作用并提高疗效。 同一类口服降糖药不得联合使用 服用口服降糖药的注意事项 注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖 注意与其它药物的相互作用（受体阻断剂、钙拮 抗剂） 告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、 运动等相配 口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素 治疗 告知病人要相信科学，不能相信广告和江湖游医的 偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服 用药物 如何预防口服降糖药的副作用 遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可任意增 减药量或变换药物 发生下列情况时应注意监测血糖： 调整药物剂量时 更换药物种类时 服药后出现不良反应时 可能出现低血糖症状时 其他特殊情况（如发烧、感冒） 如有可能，每半年检查一次肝功能 如何正确评价药物 疗效确切、毒副作用小、价格合理、服 用方便是“好药”必备四大要素。此外 ，还要看药物是否适合患者的具体病情 ，适合的就是好的，抛开患者来评价药 物好坏没有任何实际意义。 贵药、洋药不等于好药 “一要多名” 弊端多多 （五）胰岛素 胰岛素的发现者胰岛素的发现者- Banting Banting 和和 BestBest 多伦多大学多伦多大学, 1921, 1921年年 WHOWHO和和IDFIDF于于19911991年共同发年共同发 起，将每年的起，将每年的1111月月1414日日 班廷生日这一天确定为班廷生日这一天确定为“ “世世 界糖尿病日界糖尿病日” ”，以纪念这位，以纪念这位 杰出的科学家，并唤起全球杰出的科学家，并唤起全球 对糖尿病的警觉和醒悟。对糖尿病的警觉和醒悟。 胰岛素的生理作用 胰岛素是由胰岛细胞分泌的一种蛋白质激素 ，由A、B两条肽链、共51个氨基酸组成。它 不仅是体内唯一能够降低血糖的激素，也是 促进机体合成代谢的重要激素。 正常情况下，人体可根据血糖的高低按需分 泌胰岛素，把血糖控制在正常范围，一旦胰 岛素分泌数量不足或机体对胰岛素的敏感性 下降时，体内就会发生各种代谢紊乱，葡萄 糖不能被很好地利用，就会产生糖尿病。 胰岛素的生理分泌 基础胰岛素占全部胰岛素分泌的40%50%，主 要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑 和其他器官对葡萄糖需要间的平衡 餐时胰岛素分泌抑制肝脏葡萄糖的输出，促进 进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存 内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HS Bolus Basal BolusBolus Basal Basal 胰岛素副作用 1、低血糖反应： 2、过敏反应： 3、水肿 ： 4、肥胖： 胰岛素的适应症 1型糖尿病患者 口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意者。 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物。 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝肾功能不全 急性及严重慢性并发症 手术、外伤及其他应激状态 新诊断的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴体重减轻者。 胰岛素的剂型 1、超短效胰岛素类似物（ 如诺和锐）：主要提供餐时 胰岛素。 2、短效胰岛素（R）：主要提供餐时胰岛素 3、中效胰岛素(N) 4、长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）：主要提供基础胰 岛素 5、预混胰岛素（30R、50R ）：由短效胰岛素和中效胰 岛素按照一定比例混合而成。 注意：所有胰岛素均可皮下注射，但只有超短效胰岛 素类似物和短效胰岛素可以静脉注射。 起效峰值持续 速效5.8mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L ，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物 分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注 意血糖监测和药物剂量调整 特殊情况的处理(2) 老年糖尿病(60岁以上) 治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议 空腹血糖7.8mol/L，餐后2小时血糖 11.1mol/L 选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物 ，如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生 对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用， 磺酰脲类药物慎用 特殊情况的处理(2) 伴发其他疾病 伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情 恶化，需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再 可考虑恢复原来的用药 可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求 加强血糖监测，血糖16.7mol/L需要测尿酮 特殊情况的处理(2) 外科手术前后 术前要求血糖达到满意控制，空腹6.0mmol/L餐后2小时 7.8mmol/L，HbA1c6.5% 空腹血糖10mmol/L，餐后2小时血糖13.0mmol/L，糖化血红 蛋白9%，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行 如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者， 可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物 术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者 ，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗 术中和术后密切监测血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次 术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案 胰岛素泵：控制血糖的最佳武器胰岛素泵：控制血糖的最佳武器 1、夜间胰岛素作用不足。 2、“黎明现象”，即夜间血糖控制良好， 也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高 血糖，为升血糖激素生理性对抗所致。 3、“Somogyi现象” ，在夜间曾有低血糖 后反应性高血糖。 用上胰岛素后，空腹血糖为何还是高？ 1. 空腹及餐后血糖达满意控制水平； 2. 肥胖病人体重有明显下降； 3. 全日胰岛素总量已减少到20u以下； 4. 空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽0.81.0nmol/L ； 5. 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗，而 应激已消除。 2型糖尿病患者停胰岛素改口服降糖药 必须具备哪些条件 必要性： 1、了解当前糖尿病病情及治疗效果 2、为调整临床用药提供依据 3、发现低血糖，尤其是无症状低血糖 4、是确保治疗安全性和有效性的必要措施 五、自我血糖监测 为什么要做多点血糖监测（即血糖谱 ） 对初诊患者、病情控制不理想的患者以及接受强 化治疗的患者应查血糖谱，检测时间点为：三餐前 、三餐后2小时、睡前及凌晨3点血糖，共计8个时点 。 三餐前后血糖的监测有利于评价药物的剂量、种 类和用药时间及血糖控制情况。 睡前/夜间血糖的监测有利于防止夜间低血糖和 判断早晨空腹高血糖产生的原因。 七点法便于了解全日血糖是否整体控制在一定目 标内。 1. 空腹血糖检查的时间应当是空腹8 12小 时后早晨68点取血。 2. 餐后2小时血糖测定是以吃第一口饭开始 计时后2小时采血。 血糖检查的时间 血糖监测的频率 血糖监的测频率取决于治疗的方式和目标 1. 血糖控制较好/稳定的患者：通常每周测12次 空腹及餐后2小时血糖。 2. 血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者 ：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到 控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血 糖的指导。 动态血糖监测系统 Com-Station 信号提取器 将监测数据从血 糖记录器上下载 Product Expectations Typical file may have up to 72 hours of data -分享图片 Long-term Implanted Sensor/Pump System *Currently in clinical trials. Future commercial availability is subject to FDA approval. 影响血糖