纪智--摘要加全文

试论“骨空”赵文麟，纪智，谢晓佳，郭文，朱华超，刘清国（北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029）摘要：“骨空”是内经腧穴体系中的一个重要概念，然而世人对其理解并不全面和明确。本文明确了“骨空”的具体涵义，即“骨骼之孔隙”。因而其所指腧穴的涵义和范围有别于“腧穴”，亦与“气穴”、“气府”不同。“骨空穴”处于骨骼孔隙之中，内通于重要的脑脊骨髓，并有大的神经血管经过，具有滋养于髓，沟通于外的生理特性。然也也正是由于其孔隙狭小的结构特点，致使其局部容易产生气血津液的淤滞，邪气不容易散除的病理特性。因此于“骨空”施以针灸，贯通内外阴阳气血津液，起到“引气远入抽病”之效。由此我们可以根据“骨空穴”独特的结构和功能，开发新的“骨空穴”，并为“骨空病”的治疗提供新的治疗思路；亦可据此开辟“筋空穴”、“肉空穴”等新的腧穴分类方式，并为针灸术语标准的制定提供理论支持。关键词：骨空；黄帝内经；腧穴；术语资金资助：国家标准化服务项目（No.ZYYS-20060003），国家科技支撑计划（No.2006BAI21B03）；北京中医药大学资助项目：2014-JYBZZ-XS-051；2014-JYBZZ-XS-046作者信息：赵文麟，北京中医药大学在读博士后，主治医师，研究方向：针灸标准化与文献研究。邮编：100029 通讯地址：北京市朝阳区北三环东路11号北京中医药大学。电话箱：The explanation of GukongZHAO Wenlin, JI Zhi, XIE Xiaojia, GUO Wen, ZHU Huachao, LIU Qingguo（College of Acupuncture & Moxibustion and Tuina，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）Abstract: The term Gukong is a very important concept in the acupoint system of Inner Canon of the Yellow Emperor. However, peoples recognition of Gukong is not clear and comprehensive enough. Thus, this article determined the exact meaning of Gukong, which is the interspaces between bones or the hole on the bones. Then the different meaning and category between Gukong and Qixue, Qifu is clear. Based on its structural characteristics, Gukong is considered to be the channel to communicate Qi and blood between the deep inside to the outside tissue. Also because of its special character, the Gukong area tends to get stagnation of Qi, blood, liquid and some evil Qi from the outside. Therefor we can practice moxibustion or acupuncture on these points to get through the channel of Yin and Yang, smooth the circulation of Qi and blood, and reveal the evil qi to the outside. Based on that, we can explore new acupoints that fit the definition of Gukong, find out new methods to cure diseases related to Gukong and try some new ways to classify acupoints so as to provide good reference to the national standard of acupuncture terminology and clinical acupuncture treatment.Key words: Gukong; InnerCanonoftheYellowEmperor; Acupoint;TerminologyFund assistance: National Standardization Service Project Subsidization (No.ZYYS-20060003), National Key Technology R&D Program (No.2006BAI21B03), Beijing University of Chinese Medicine ServiceProjectSubsidization（2014-JYBZZ-XS-051；2014-JYBZZ-XS-046）“骨空”一词首见于素问骨空论，并作为其篇名出现。骨空论主要讨论风病、水病、寒热病、任督冲脉病证的针刺与艾灸之法。其针灸治疗皆当取适宜的孔穴，而所取孔穴位于骨骼空隙之中，故以骨空论为篇名。历代医家校注此篇，均认为所论之“骨空”，即“骨孔”指骨骼之孔窍。而在现代教材中，“骨空”一词多与“节”、“会”、“气穴”、“气府”、“骨空”等同，被作为腧穴的一个别称。通过与笔者对骨空论一篇中所出现穴位特性的总结，并与内经中相关的“气穴”、“气府”等概念进行对比，发现“骨空”具有其独特的含义和性质。本文中笔者试阐明“骨空”的含义，比较“骨空”与“气穴”、“气府”的区别，并对“骨空”独特的结构、生理病理性质和功效主治等进行分析和总结，以期为针灸取穴、穴位分类和临床治疗提供新的思路，并为针灸术语标准的制定提供理论支持。一、“骨空”之义“骨空”一词首见于骨空论，篇中虽涉及到风病、水病、寒热病、督脉病的灸法治疗，但由于其所取的腧穴皆在骨之孔隙中，故此篇名骨空论。正如张志聪素问集注所述：“按此篇论骨空，而帝所问在风者，调治大风寒热诸证，皆取刺于骨空也。”“骨空”一词在内经中总共出现15次，其中气府论4次，骨空论4次，灵五癃津液别1次，卫气失常1次，痈疽1次。“空”是古代对孔窍的简称。说文解字云：“空，窍也”，段玉裁注：“今俗语所谓孔也”。高士宗素问直解云：“空，作孔。骨空，周身骨节之穴也。”明马莳素问注证发微也认为：“骨必有孔，孔即穴也，故名篇。”综上所述，“空”同“孔”，内经所谓“骨空”，即指骨骼之孔隙。二、“骨空”之辨“骨空”、“气穴”、“气府”均得之于素问篇名，现代针灸学往往把三者作为腧穴的别称，认为其意义相同。其中“气穴”，出自气穴论。气穴论主要讨论了人体三百六十五输穴所在的部位。张介宾注:“人身孔穴，皆气所居，本篇言穴不言经，故日气穴。”历代注家认为，“气穴”即“经气输注出入”之处，与当今“腧穴”意义相同。“气穴”一次在内经其它篇章中多次出现，均作为“腧穴”的代称。气府论中的而“气府”特指为“脉气所发”之穴。其涵义和范围均不等同于“气穴”，在其他篇章中并未出现。“骨空”之义，历代注家都认为是“周身骨节之孔穴也”。就穴位结构而言，“骨空”特指位于骨节空隙或骨孔之中的一类腧穴，而非所有腧穴或“气穴”。虽然全身”气穴”中有很大一部分位于“骨空”之中，但“骨空”的范围比起“气穴”来说要小得多。如“气穴”中的“地仓”、“关元”等，显然不是在骨骼空隙之处。由此可见，“骨空”可称之为“气穴”，反之则不然。“骨空”的含义也并不等同于“气府”，两者所指范围也不同。“气府”所指脉气所发的一类腧穴中，并未囊括所有“骨空”之穴，也有很多穴位不位于“骨空”之中。三、“骨空”之构素问骨空论对全身大部分骨骼的骨空部位进行了详细描述。结合现代解剖结构，将其所述“骨空”分以下几类：1. 内连脑髓脊髓之孔隙：如“髓空在脑后三分，在颅际锐骨之下”的哑门穴，在第一、二颈椎之间，内连脊髓，有枕动、静脉分支及棘突间静脉丛、第三枕神经和枕大神经分布；“脊骨上空”的风府穴，在枕骨与第一颈椎之间，上为枕骨大孔，内通延髓，有枕动脉分支及棘突间静脉丛、第三枕神经与枕大神经之分支。“脊骨下空，在尻骨下空”的腰俞穴，当骶管裂孔处，内有骶中动、静脉后支及棘间静脉丛，深层有尾神经。“尻骨空在髀骨之后相去四寸”的八髎穴，内连椎管，有骶外侧动、静脉后支和骶神经后支穿过。这些骨空内连神经中枢，对头脑、督脉和情志疾病有强大的调节作用，但其表面肌肉多不丰厚，因此易受外邪侵袭。2. 面部骨骼孔隙：“数髓空在面侠鼻”的四白穴在眶下孔处，有面动、静脉分支，眶下动、静脉有面神经分支，当眶下神经处；巨髎穴布有面神经及眶下神经的分支，面动、静及眶下动、静脉的分支；迎香穴内有面动静脉及眶下动、静脉分支，布有面神经与眶下神经的吻合丛。“或骨空在口下”的颏孔，有颏神经、血管通过。3. 骨间关节缝隙：“当两肩两髆骨空，在髆中之阳”的肩髎穴有旋肱后动、静脉分布，布有锁骨上外侧神经、腋神经、肩胛下神经。“股际骨空在毛中动下”的气冲穴位于耻骨和髋关节之间，有腹壁浅动、静脉分支，外壁为腹壁下动、静脉，布有髂腹股沟神经。“骨行骨空在辅骨之上端”的犊鼻穴，位于膝关节外侧，有膝关穴节动、静脉网，布有腓肠外侧皮神经及腓总神经关节支。4. 并行两骨之间：“臂骨空在臂阳，去踝四寸两骨空之间”的“三阳络”穴，位于桡骨和尺骨之间，有前臂骨间背侧动、静脉，布有前臂背侧皮神经，深层有前臂骨间背侧神经和骨间掌侧神经。“膝下三寸分间灸之”的足三里穴，位于胫骨和腓骨之间，有胫前动、静脉；为腓肠外侧皮神经及隐神经的皮支分布处，深层当腓深神经。5. 长骨滋养孔处：“股骨上空在股阳，出上膝四寸”的中渎穴，有旋股外侧动、静脉分支，分布着股外侧皮神经，股神经肌支，大约对应着股骨的滋养孔。 以上骨空论中的描述是古人对骨骼形态直视下的记载，与现代解剖学中的骨间关节、骨骼孔隙位置及长骨干皮质小孔位置基本一致。这些骨骼孔隙之中多有脑脊骨髓或大有的神经血管经过。而篇中“扁骨有渗理凑，无髓孔，易髓无孔”，已指出扁状骨无髓腔所以无髓孔，是松质骨网状“理凑”，血液骨髓交换是“易髓无孔”的方式完成的。以上认识可为骨络理论的研究，以及骨代谢障碍类疾病治疗提供新的思路。4、 “骨空”之性从骨空论中对于“骨空”的描述可以看出，古人对于骨骼通过孔隙进行气血交换已有所察，并在宏观上认识到骨内循环的生理现象和病理改变。灵枢五癃津液别指出：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。又“骨之属者，骨空之所以受益而益脑髓者也”。科学地论述了饮食营养吸收后，转成津液、气血，经过骨空补充脑髓，并与脑髓交换。而灵枢痈疽论及：“寒邪客于经络之中则血泣骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣”。阐明了“骨空”是血液与骨髓交换的通道，“不当骨空，不得泄泻”，就可导致血枯空虚，结果肌肉筋骨都得不到营养，严重可导致死亡。由此可见“骨空”是气血骨髓交汇通道，气滞血瘀，则“骨空”不通畅，肌肉筋骨失养，就可导致各种痹痛。现代医学中相对应的股骨头坏死、关节骨刺、颈椎病、肩周炎、膝关节炎等疾病亦是因骨骼孔隙处容易淤滞不通所致。从古人对于“骨空”的描述可以得知：骨空处于骨骼孔隙之中，内通于重要的脑髓脊髓骨髓，并有大的神经血管通过，为“神气游行出入”之处，具有滋养于髓，沟通于外的生理特性。然也也正是由于其孔隙狭小的结构特点，致使其局部容易产生气血津液的淤滞，邪气不容易散除的病理特性。因此治疗此处疾病，常须借助针灸等方式疏通局部气血。五、“骨空”之治：骨空论中主要列举了外受风邪、气逆肺咽、下肢疼痛拘挛、水病、寒热病的取穴和治疗。其中治风穴11个，治气逆穴2个，治下肢穴10个，治水病穴31个，治寒热病穴16个。治风11穴：大风颈项痛，刺风府，风府在上椎（风府穴）。大风汗出，灸噫嘻，噫嘻在背下侠脊傍三寸所，厌之，令病者呼噫嘻，噫嘻应手（噫嘻穴）。从风憎风，刺眉头（攒竹穴）。先枕，在肩上横骨间（缺盆穴），折使榆臂，齐肘正，灸脊中（阳关穴）。肋络季胁引少腹而痛胀，刺噫嘻（噫嘻穴）。腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间（上髎、次髎、中髎、下髎）。鼠瘘寒热，还刺寒府（犊鼻穴）。寒府在附膝外解营。取膝上外者使之拜，取足心者使之脆。气逆2穴：上气有音者，治其喉中央，在缺盆中者（天突）；其病上冲喉者，治其渐，渐者上侠颐也（大迎）。下肢病10穴：蹇，膝伸不屈，治其楗（髀关）。坐而膝痛，治其机（环跳穴）。立而暑解，治其骸关（阳关穴）。膝痛，痛及拇指，治其腘（委中穴）。坐而膝痛如物隐者，治其关（承扶穴）。膝痛不可屈伸，治其背内（大杼穴）。连胫若折，治阳明中俞髎（足三里），若别，治巨阳（通谷穴）少阴（然谷）荥。淫泺胫痠，不能久立，治少阳之维（光明穴），在外上五寸。水病31穴：“水俞五十七穴（包含左右对穴）者，尻上五行，行五，伏兔上两行，行五，左右各一行，行五，踝上各一行，行六穴”。“尻上五行，行五”（脊中、悬枢、命门、腰俞、长强；大肠俞、小肠俞、膀胱俞、中膂俞、白环俞；胃仓、肓门、志室、胞肓、秩边穴）；“伏兔上两行，行五”（中注、四满、气穴、大赫、横骨；外陵、大巨、水道、归来、气冲穴）；“踝上各一行，行六穴（大钟、复溜、阴谷，照海、交信、筑宾穴）。寒热病16穴：灸寒热之法，先灸项大椎（大椎穴），以年为壮数；次灸橛骨（长强穴），以年为壮数。视背俞陷者灸之，举臂肩上陷者灸之（肩髃穴），两季胁之间灸之（京门穴），外踝上绝骨之端灸之（阳辅穴），足小指次指间灸之（侠溪穴），（月耑）下陷脉灸之（承山穴），外踝后灸之（昆仑穴），缺盆骨上切之坚痛如筋者灸之（缺盆穴），膺中陷骨间灸之（天突穴），掌束骨下灸之（阳池穴），齐下关元三寸灸之（关元穴），毛际动脉灸之（气冲穴），膝下三寸分间灸之（足三里穴），足阳明跗上动脉灸之（冲阳穴），巅上一灸之（百会穴）。纵观骨空论篇可以看出，本篇中用于治疗风、水、寒热等的“骨空”，其内部多连于脊髓、骨髓、关节腔、神经干、大的动静脉等，对些应中医理论中深层次的、根本的、属阴的组织；而外部则与相对表浅的分肉肌腠之中的气血津液相通，其性偏于阳。这些穴位所处的骨之空隙，便是人体内部和外部神、气、血、津液等往来出入的通路。由是，我们反观治风之“骨空”处，大多肌肉浅薄，缺少覆盖，外感之风邪进入肌腠后，易于透过骨之空隙进入深层脑脊，使人生风病。而在此处用灸法，可起到通畅气血，疏散外邪的作用。而对于其他寒邪、热邪、湿邪侵袭，从经络传导至骨空，而深入体内引起水病、寒热、痹症、喘喝等各种病症，于骨空施灸，效验，亦为同理。由此可以认为，“骨空”因其特殊的结构和生理特点，具有沟通人体内外阴阳、神、气、血、津液的作用。因此通过针灸作用于骨空，可打通内外之通道，从阴引阳，从阳引阴，起到将气血灌注于内，或“引气远入抽病”之效。6、 “骨空”之用“骨空穴”因其独特的结构和生理病理性质，具有很多特殊的作用，可为穴位研究和临床治疗提供指导思路。1. 指导分类：如前文所述，骨空论中提到的这类“骨空穴”，只是全身所有穴位的一部分。根据“骨空穴”特定结构赋予其特殊穴性可推断，其他不处于“骨空”之处的穴位也有其特殊穴性。如处于肌腱之间的“筋空穴”，处于分肉之间的“肉空穴”，以及处于筋肉之间、筋骨之间、骨肉之间的穴位，可能都有其相应特性。著名针灸学家杨甲三先生取穴的“三边”（骨边、筋边、肉边）“三间”（骨间、筋间、肉间）理论，或亦有此思路在其中。如是将穴位分类，可能会对腧穴的特性和主治范围有全新的认识和应用。2. 指导取穴：明杨继洲云：“寸寸人身皆是穴，但开筋骨莫迟疑”。按照“骨必有孔，孔即穴也”的思路，很多尚未被确定为标准腧穴的骨空之处，亦可作为沟通内外气血阴阳和引邪外出的穴位使用。如骨空论中出现的“骨空在口下”的颏孔，有颏神经、血管通过，按之亦凹陷且有酸麻感，或可用于治疗下颌局部或唾液分泌疾病。现代医家根据“骨空”理论发明的“骨空针”，取第二至七颈椎的夹脊穴用于治疗颈椎病，取得了了很好的临床效果。而其他骨骼上，尤其长骨的滋养孔处亦可作为针灸施治的穴位。3. 指导临床：根据“骨空”的生理病理特性，对于病位较深，达于脑髓骨髓脊髓或其他深层组织的疾病，从“骨空”处入手，可能会起到很好的沟通，滋养或抽病之效。如膝关节病