泌尿外科尿石症图文课件

尿石症尿石症 概概 述述 结石的一般情况：结石的一般情况： 1 1、尿路结石是泌尿外科常见疾病，男性多、尿路结石是泌尿外科常见疾病，男性多 于女性。我国泌尿系结石发病率为于女性。我国泌尿系结石发病率为1%-5%1%-5%。 2 2、有地区性，南方较北方发病率略高。、有地区性，南方较北方发病率略高。 3 3、上尿路结石发生率高于下尿路结石。上、上尿路结石发生率高于下尿路结石。上 尿路结石大多为草酸钙结石，下尿路结石多为尿路结石大多为草酸钙结石，下尿路结石多为 磷酸镁铵结石。磷酸镁铵结石。 4 4、近年来，体外冲击波碎石术、经皮肾镜、近年来，体外冲击波碎石术、经皮肾镜 取石术、输尿管肾镜取石术、腹腔镜取石术的取石术、输尿管肾镜取石术、腹腔镜取石术的 陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方 向发展。向发展。 结石形成的危险因素结石形成的危险因素 n n 一、代谢异常：一、代谢异常： n n 1 1、尿液因素：尿中钙离子含量高、尿液的、尿液因素：尿中钙离子含量高、尿液的PHPH 值、尿量减少值、尿量减少 n n 2 2、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿 酸尿症、胱氨酸尿症等等酸尿症、胱氨酸尿症等等 n n 二、局部病因：二、局部病因： n n 1 1、尿路梗阻、尿路梗阻 n n 2 2、尿路感染及尿路异物、尿路感染及尿路异物 n n 三、药物相关因素：三、药物相关因素： n n 1 1、尿液中浓度高而溶解度低的药物、尿液中浓度高而溶解度低的药物 n n 氨苯蝶啶片、硅酸镁、磺胺类药物。氨苯蝶啶片、硅酸镁、磺胺类药物。 n n 2 2、诱发结石形成的药物、诱发结石形成的药物 n n 乙酰唑胺片、维生素乙酰唑胺片、维生素DD、C C，皮质激素。，皮质激素。 结石分类结石分类 诊诊 断断 n n 一、影像学检查一、影像学检查 n n 1 1、B B超超 ：简便、经济，可发现：简便、经济，可发现2mm2mm以上结以上结 石，了解结石以上输尿管扩张程度。对输石，了解结石以上输尿管扩张程度。对输 尿管中下段结石不敏感。尿管中下段结石不敏感。 n n 2 2、尿路平片（、尿路平片（KUBKUB）：可发现）：可发现90%90%左右左右X X 线阳性结石，初步判断结石化学性质。线阳性结石，初步判断结石化学性质。 n n 显影程度：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、显影程度：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、 胱氨酸、含尿酸盐结石胱氨酸、含尿酸盐结石 3、静脉尿路造影（IVP）：了解尿路的解剖， 确定结石位置，发现阴性结石，鉴别钙化灶， 了解分肾功能，确定肾积水程度。 *肾绞痛发作时不显影。 4、CT扫描：敏感性比2、3高，尤其适用于肾 绞痛患者的诊断，间接反映肾功能的改变情况 。 5、逆行或经皮肾穿刺造影 6、磁共振水成像（MRU） 7、放射性核素 n n （二）实验室检查（二）实验室检查 n n 常规检查：尿常规及血生化，结石分析。常规检查：尿常规及血生化，结石分析。 n n 测定血清钙有助于甲状旁腺功能亢进或其测定血清钙有助于甲状旁腺功能亢进或其 他与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙他与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙 2.60mmol/L2.60mmol/L则应测定甲状旁腺激素水平，则应测定甲状旁腺激素水平， 以确诊或排除以确诊或排除PTHPTH。 n n 禁食水晨尿禁食水晨尿pH5.8pH5.8可考虑为完全性或不完可考虑为完全性或不完 全性肾小管性酸中毒，应做酸负荷试验及全性肾小管性酸中毒，应做酸负荷试验及 血液血液pHpH、钾、碳酸氢盐、氯化物测定。、钾、碳酸氢盐、氯化物测定。 治治 疗疗 n n 一、肾绞痛的治疗一、肾绞痛的治疗 n n 1 1、药物治疗、药物治疗 n n （1 1）非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠）非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠 和吲哚美辛。和吲哚美辛。 n n （2 2）阿片类镇痛药：吗啡、杜冷丁、曲马）阿片类镇痛药：吗啡、杜冷丁、曲马 多等。不应单独使用，一般需要配合多等。不应单独使用，一般需要配合654-2654-2 等解痉药物。等解痉药物。 n n （3 3）解痉药：阿托品、）解痉药：阿托品、654-2654-2、黄体酮、硝、黄体酮、硝 苯地平。苯地平。 n n 2. 2.外科治疗：当疼痛不能被药物缓解或结石外科治疗：当疼痛不能被药物缓解或结石 直径直径6mm6mm时应考虑采取外科治疗措施。时应考虑采取外科治疗措施。 n n (1)(1)体外冲击波碎石治疗（体外冲击波碎石治疗（ESWL)ESWL) n n (2)(2)输尿管内放置支架，还可以配和输尿管内放置支架，还可以配和ESWLESWL n n (3)(3)经输尿管镜碎石取石术经输尿管镜碎石取石术 n n (4)(4)经皮肾造瘘引流术。适用于结石梗阻合经皮肾造瘘引流术。适用于结石梗阻合 并严重感染的肾绞痛病例。并严重感染的肾绞痛病例。 n n 二、排石治疗：二、排石治疗： n n 1. 1.排石治疗的适应症排石治疗的适应症 n n (1)(1)结石直径小于结石直径小于6mm6mm n n (2)(2)结石表面光滑结石表面光滑 n n (3)(3)结石以下尿路无梗阻结石以下尿路无梗阻 n n (4)(4)结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部 少于少于2 2周周 n n (5)(5)特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸 结石推荐采用排石疗法结石推荐采用排石疗法 n n (6) (6) 经皮肾镜、输尿管镜碎石机经皮肾镜、输尿管镜碎石机ESWLESWL术后的术后的 辅助治疗。辅助治疗。 n n 2. 2.排石方法排石方法: : n n (1)(1)每日饮水每日饮水2000-3000ml2000-3000ml，昼夜均匀，昼夜均匀 n n (2)(2)双氯芬酸钠栓剂肛塞双氯芬酸钠栓剂肛塞 n n (3)(3)口服口服a- a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道 拮抗剂拮抗剂 n n (4)(4)中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主，中医中药：治疗以清热利湿，通淋排石为主， 佐以理气活血、软坚散结。尿石通、三金排石汤佐以理气活血、软坚散结。尿石通、三金排石汤 。 n n (5)(5)溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石溶石疗法：推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石 。可口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液。可口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片碱化尿液。 n n (6)(6)适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石 n n 三、肾结石的治疗三、肾结石的治疗 n n 1 1、体外冲击波碎石、体外冲击波碎石 n n （1 1）结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可）结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可 能性就越大。直径小于能性就越大。直径小于2cm2cm的肾结石应首选的肾结石应首选ESWLESWL 治疗；直径大于治疗；直径大于2cm2cm的结石和鹿角形结石可采用经的结石和鹿角形结石可采用经 皮肾镜取石术或皮肾镜取石术或i i联合应用联合应用ESWLESWL。若单用。若单用ESWLESWL治治 疗，建议于疗，建议于ESWLESWL前插入双前插入双J J管，防止管，防止“ “石街石街” ”形成形成 阻塞输尿管。阻塞输尿管。 n n （2 2）结石的位置：肾中盏和肾上盏结石的疗效较）结石的位置：肾中盏和肾上盏结石的疗效较 下盏结石好。下盏结石好。 n n （3 3）结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容）结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容 易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWLESWL，一，一 水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 n n （4 4）解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾）解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾 结石等肾脏集合系统畸形影响结石碎片的结石等肾脏集合系统畸形影响结石碎片的 排出。排出。 n n （5 5）ESWLESWL治疗次数和治疗间隔时间：推治疗次数和治疗间隔时间：推 荐荐ESWLESWL治疗次数不超过治疗次数不超过3-53-5次（具体情况依次（具体情况依 据所使用的碎石机而定），否则应该选择据所使用的碎石机而定），否则应该选择 经皮肾镜取石术。经皮肾镜取石术。 n n 2 2、经皮肾镜取石术、经皮肾镜取石术 n n （1 1）适应症）适应症 n n 1 1）所以需开放手术干预的肾结石，包括完全性和）所以需开放手术干预的肾结石，包括完全性和 不完全性鹿角性结石、不完全性鹿角性结石、 2cm2cm的肾结石、有症状的的肾结石、有症状的 肾盏或憩室内的结石、体外冲击波难以粉碎机治肾盏或憩室内的结石、体外冲击波难以粉碎机治 疗失败的结石。疗失败的结石。 n n 2 2）输尿管上段）输尿管上段L4L4椎体以上、梗阻较重或长径椎体以上、梗阻较重或长径 1.5cm1.5cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、 ESWLESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。 n n 3) 3)特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显 、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连 接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、 马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及马蹄肾合并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及 积水的肾结石。积水的肾结石。 n n （2 2）禁忌症）禁忌症 n n 1 1）未纠正的全身出血性疾病）未纠正的全身出血性疾病 n n 2 2）严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者）严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者 。 n n 3 3）未控制的糖尿病和高血压者）未控制的糖尿病和高血压者 n n 4 4）盆腔游走肾或重度肾下垂者）盆腔游走肾或重度肾下垂者 n n 5 5）脊柱严重后凸或侧弯畸形、极度肥胖或不能耐）脊柱严重后凸或侧弯畸形、极度肥胖或不能耐 受俯卧位者亦为相对禁忌症，但可以采用仰卧、受俯卧位者亦为相对禁忌症，但可以采用仰卧、 侧卧或卧斜位等体位进行手术。侧卧或卧斜位等体位进行手术。 n n 6 6）服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者需停药）服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者需停药2 2 周，复查凝血功能正常后可行手术。周，复查凝血功能正常后可行手术。 n n （3 3）常见并发症及其处理：）常见并发症及其处理： n n 1 1、出血：如术中出血较多，则中止手术，、出血：如术中出血较多，则中止手术， 放置肾造瘘管，择期二期手术。如仍有出放置肾造瘘管，择期二期手术。如仍有出 血，则考虑动脉出血，需行肾动脉造影而血，则考虑动脉出血，需行肾动脉造影而 进行选择性动脉栓塞。如出血凶险难以控进行选择性动脉栓塞。如出血凶险难以控 制应及时开放手术探查，必要时肾切除。制应及时开放手术探查，必要时肾切除。 迟发型出血多数是由于肾实质动静脉瘘或迟发型出血多数是由于肾实质动静脉瘘或 假性动脉瘤所致，血管介入肾动脉栓塞是假性动脉瘤所致，血管介入肾动脉栓塞是 有效地治疗方法。有效地治疗方法。 n n 2 2、肾周脏器损伤。多为胸膜、肝脾或结肠、肾周脏器损伤。多为胸膜、肝脾或结肠 穿刺伤，重在预防和及时发现，做出符合穿刺伤，重在预防和及时发现，做出符合 外科原则的处理。外科原则的处理。 n n 3. 3.输尿管镜碎石术输尿管镜碎石术 n n 逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，其逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，其 损伤介于损伤介于ESWLESWL和和PNLPNL两者之间。随着输尿管镜和两者之间。随着输尿管镜和 激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治激光技术的发展，逆行输尿管软镜配合钬激光治 疗肾结石（疗肾结石（1cm1cm的结石可选择的结石可选择ESWLESWL、URSURS、PNLPNL取石取石 ；中下段输尿管结石可选用；中下段输尿管结石可选用ESWLESWL、URSURS。 n n 2. 2.输尿管镜碎石取石术：新型硬性、半硬性输尿管镜碎石取石术：新型硬性、半硬性 和软性输尿管镜与新型碎石设备如超声、和软性输尿管镜与新型碎石设备如超声、 液电、气压弹道、激光碎石的广泛结合，液电、气压弹道、激光碎石的广泛结合， 以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的 应用，极大的提高了输尿管结石微创治疗应用，极大的提高了输尿管结石微创治疗 的成功率。的成功率。 n n （1 1）适应症）适应症 n n 1 1）输尿管中下段结石。）输尿管中下段结石。 n n 2 2）ESWLESWL治疗失败后的输尿管上段结石。治疗失败后的输尿管上段结石。 n n 3 3）ESWLESWL后的石街。后的石街。 n n 4 4）结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。）结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 n n 5 5）停留时间长的嵌顿性结石而）停留时间长的嵌顿性结石而ESWLESWL困难困难 n n （2 2）禁忌症同）禁忌症同PNLPNL。 n n （3 3）并发症同输尿管软镜）并发症同输尿管软镜 n n 3.PNL3.PNL：同前。：同前。 n n 4. 4.输尿管结石的开放手术及腹腔镜治疗：开输尿管结石的开放手术及腹腔镜治疗：开 放手术仅用在上述治疗方法失败的情况下放手术仅用在上述治疗方法失败的情况下 ，还可用于，还可用于URSURS或或ESWLESWL存在禁忌症的情况存在禁忌症的情况 下。后腹腔镜下输尿管切开取石可作为开下。后腹腔镜下输尿管切开取石可作为开 放手术的另一种选择。放手术的另一种选择。 n n 5. 5.溶石治疗：同前。溶石治疗：同前。 n n 五、膀胱和尿道结石的治疗五、膀胱和尿道结石的治疗 n n 膀胱结石：膀胱结石： n n 病因：一是肾、输尿管结石进入膀胱，尤病因：一是肾、输尿管结石进入膀胱，尤 其是输尿管下段结石。治疗时也要治疗肾其是输尿管下段结石。治疗时也要治疗肾 、输尿管结石。二是原发于膀胱的结石，、输尿管结石。二是原发于膀胱的结石， 往往伴随下尿路梗阻的存在，治疗时要纠往往伴随下尿路梗阻的存在，治疗时要纠 正这些梗阻病变。正这些梗阻病变。 n n 治疗原则：取出结石，纠正形成结石的原治疗原则：取出结石，纠正形成结石的原 因。因。 膀胱结石外科治疗方法膀胱结石外科治疗方法 n n 一、内腔镜治疗：一、内腔镜治疗： n n 1 1、经尿道激光碎石术（首选）：目前应用、经尿道激光碎石术（首选）：目前应用 最多的是钬激光碎石，同时还能治疗引起最多的是钬激光碎石，同时还能治疗引起 结石的其他疾病，如前列腺增生症、尿道结石的其他疾病，如前列腺增生症、尿道 狭窄等。狭窄等。 n n 2 2、经尿道气压弹道碎石术：设备便宜，技、经尿道气压弹道碎石术：设备便宜，技 术易掌握，碎石后需要用冲洗器冲洗干净术易掌握，碎石后需要用冲洗器冲洗干净 或用取石钳将结石碎片取出。或用取石钳将结石碎片取出。 n n 3 3、经尿道机械碎石术：直视下用碎石钳将、经尿道机械碎石术：直视下用碎石钳将 结石夹碎，用冲洗器冲洗干净。适用于结石夹碎，用冲洗器冲洗干净。适用于2cm2cm 左右结石。左右结石。 n n 二、体外冲击波碎石（二、体外冲击波碎石（ESWLESWL）：）： n n 儿童膀胱结石多为原发性结石，可选择儿童膀胱结石多为原发性结石，可选择 ESWLESWL；成人原发性膀胱结石；成人原发性膀胱结石3cm3cm可采用可采用 ESWLESWL。 n n 三、开放手术：耻骨上膀胱切开取石术不三、开放手术：耻骨上膀胱切开取石术不 应作为膀胱结石首选治疗方法。应作为膀胱结石首选治疗方法。 n n 适应症：适应症：1 1、较复杂的儿童膀胱结石；、较复杂的儿童膀胱结石；2 2、巨、巨 大结石；大结石；3 3、严重的前列腺增生症或尿道狭、严重的前列腺增生症或尿道狭 窄；窄；4 4、膀胱憩室内结石；、膀胱憩室内结石；5 5、膀胱内围绕异、膀胱内围绕异 物形成的大结石；物形成的大结石；6 6、合并需开放手术的膀、合并需开放手术的膀 胱肿瘤。胱肿瘤。 n n 尿道结石尿道结石 n n 男性多见，常见于膀胱结石排出时停留嵌男性多见，常见于膀胱结石排出时停留嵌 顿于尿道，好发部位为前列腺部尿道、球顿于尿道，好发部位为前列腺部尿道、球 部尿道、舟状窝及尿道外口。少数发生于部尿道、舟状窝及尿道外口。少数发生于 尿道狭窄处、尿道憩室。尿道狭窄处、尿道憩室。 n n 治疗：治疗：1 1、腔内治疗：可采取类同膀胱结石、腔内治疗：可采取类同膀胱结石 的腔内治疗方法，使用较多的是钬激光或的腔内治疗方法，使用较多的是钬激光或 气压弹道碎石，在钬激光碎石的同时可以气压弹道碎石，在钬激光碎石的同时可以 处理尿道狭窄。尿道结石一般不适用处理尿道狭窄。尿道结石一般不适用ESWLESWL ，后尿道结石可推至膀胱再行碎石治疗。，后尿道结石可推至膀胱再行碎石治疗。2 2 、尿道切开取石术。、尿道切开取石术。 n n 取石后留置尿管可减少尿道狭窄的发生取石后留置尿管可减少尿道狭窄的发生 结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 n n 一、双侧上尿路结石的处理原则一、双侧上尿路结石的处理原则 n n 1 1、如肾功能正常或处于肾功能不全代偿期、如肾功能正常或处于肾功能不全代偿期 ，先处理梗阻严重一侧的结石；如肾功能，先处理梗阻严重一侧的结石；如肾功能 较差处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾较差处于氮质血症或尿毒症期，先治疗肾 功能较好一侧的结石，条件允许，可同时功能较好一侧的结石，条件允许，可同时 行双侧行双侧PNPN，或同时处理双侧结石。，或同时处理双侧结石。 n n 2 2、双侧输尿管结石客观情况相似，先处理、双侧输尿管结石客观情况相似，先处理 主观症状较重或技术上容易处理的一侧结主观症状较重或技术上容易处理的一侧结 石。石。 n n 3 3、一侧输尿管结石，一侧肾结石，先处理、一侧输尿管结石，一侧肾结石，先处理 输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功输尿管结石，处理过程中建议参考总肾功 能、分肾功能与患者一般情况。能、分肾功能与患者一般情况。 n n 4 4、双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的、双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的 一侧，如肾功能处于氮质血症或尿毒症期一侧，如肾功能处于氮质血症或尿毒症期 ，则先行，则先行PNPN待肾功能改善后再处理结石。待肾功能改善后再处理结石。 n n 5 5、孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致、孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致 急性梗阻性无尿，应及时外科处理，如不急性梗阻性无尿，应及时外科处理，如不 能耐受手术，需行逆行插管或能耐受手术，需行逆行插管或PNPN，待一般，待一般 情况改善后再选择合适治疗方法。情况改善后再选择合适治疗方法。 n n 二、合并尿路感染的结石处理原则二、合并尿路感染的结石处理原则 n n 1 1、结石作为异物使尿液瘀滞易并发感染，感染又加速结、结石作为异物使尿液瘀滞易并发感染，感染又加速结 石生长和肾实质的损害，两者形成恶性循环，对肾功能造石生长和肾实质的损害，两者形成恶性循环，对肾功能造 成严重损害，可并发菌血症或脓毒血症，甚至危及生命。成严重损害，可并发菌血症或脓毒血症，甚至危及生命。 n n 2 2、取石之前使用抗生素，做尿培养选择合适抗生素，梗、取石之前使用抗生素，做尿培养选择合适抗生素，梗 阻明显的需行逆行插管或阻明显的需行逆行插管或PNPN。感染控制之前不宜碎石，。感染控制之前不宜碎石， 否则已发生炎症扩散甚至出现脓毒血症。通过引流使感染否则已发生炎症扩散甚至出现脓毒血症。通过引流使感染 易于控制，避免感染及梗阻造成肾功能损害。易于控制，避免感染及梗阻造成肾功能损害。 n n 3 3、结石并发尿路真菌感染是临床治疗难点，多见于广谱、结石并发尿路真菌感染是临床治疗难点，多见于广谱 抗生素应用时间过长。发现真菌感染后应积极应用抗真菌抗生素应用时间过长。发现真菌感染后应积极应用抗真菌 药物。但全身应用抗真菌药物毒副作用大，加重对肾功能药物。但全身应用抗真菌药物毒副作用大，加重对肾功能 的损害，采用局部灌注抗真菌药物治疗上尿路结石并发真的损害，采用局部灌注抗真菌药物治疗上尿路结石并发真 菌感染是控制真菌感染的有效方法。菌感染是控制真菌感染的有效方法。 n n 三、结石碎片的处理三、结石碎片的处理 n n 结石残余物直径不超过结石残余物直径不超过4mm4mm为碎片，大于为碎片，大于 或等于或等于5mm5mm为残余结石。为残余结石。 结石直径有症状无症状 4-5mm 取石治疗随访 6-7mm 取石治疗取石治疗 n n 四、石街的治疗四、石街的治疗 n n 1 1、大量碎石在输尿管或尿道堆积未及时排、大量碎石在输尿管或尿道堆积未及时排 出，阻碍尿液排出，输尿管石街多见。出，阻碍尿液排出，输尿管石街多见。 n n 2 2、形成原因：、形成原因： 一次粉碎结石过多；一次粉碎结石过多； 结石未能粉碎