靶控输注骨科应用医学课件.pptx

靶控输注 Target Controlled Infusion TCI 临床应用及关注点 北京积水潭医院麻醉科 陶岩 靶控输注（TCI） TCI是先进的静脉给药方式 TCI的相关概念 TCI的类型及药代动力学模型 TCI的理论基础 TCI在骨科手术中应用 TCI TCI是指以药代动力学和药效动力学原理为基础， 通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度 来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一 种静脉给药方法。 TCI是先进的静脉麻醉给药方式 单次推注+ 持续静脉输注 单次静脉注射： 注射器 持续静脉注射： 注射泵 血药浓度不稳定，麻醉深度不稳定 TCI是先进的静脉麻醉给药方式 理想的药物输注方式 药物持续输注的速度应该按多指数函数衰减， 维持药物血浆及效应室浓度稳定， 从而维持效应强度稳定 TCI的理论基础 隔室药代动力学理论 TCI是利用计算机对药物在体 内的转运、效应过程进行模拟 ， 继而控制药物注射的速度， 实现体内血药浓度或者效应部 位浓度稳定于预期值（预设的 靶浓度）， 从而控制麻醉深度， 并根据临床需要可随时调整给 药系统从而调整麻醉深度 TCI的相关概念 效应部位平衡时间：药物在血液与效应部位（ 脑）达到平衡所需时间 Keo：药物在血液与效应部位达到平衡的速率常数 t1/2Keo = 0.693/keo，是药物在血液和效应部位达 到50%平衡所需时间：起效 Keo大，t1/2Keo 短的药物作用起效快 t1/2CS(时量相关半衰期)：任一时刻药物停止输 注后，血药浓度下降一半所需时间：苏醒 TCI的类型及药代动力学模型 药代动力学模型： 麻醉药： 1、镇静：丙泊酚 Marsh：更适合年轻人，而非老年人 Schinider：考虑年龄、性别、体表面积，更适合 55岁以上的老年人 2、镇痛：舒芬太尼 Gepts 瑞芬太尼 Minto TCI的类型及药代动力学模型 TCI的类型： 按照预设的目标浓度（ ug/ml ） 血浆药物浓度为目标药物浓度：血浆靶控 效应室药物浓度为目标药物浓度：效应室靶控 按照调节和控制方式 开环（open loop）TCI：无反馈装置，根据临床需要设 定目标浓度； 闭环（closed loop）TCI：通过反馈信号（如BP、HR、 BIS）自动调节给药系统。 TCI的类型及药代动力学模型 以效应室浓度或血浆浓度为靶浓度的比较 起效快，诱导时间短，用药量较大，有一过性血药 高峰，适用于年轻体壮，心功能良好的患者 麻醉诱导和维持平稳，适用于年老体弱，心 功能较差的患者 TCI的类型及药代动力学模型 Propofol复合Remif的TCI方案 诱导： Prop起始血浆靶浓度选择：ASA- ，高的起始剂量（3-5 ug/ml ） ASA - ，低的起始剂量（1.5-2 ug/ml ） 采用滴定法（titration）来调整靶浓度（每隔1-2分钟增加0.5-1.0 g/ml ），患者意识消失（记录此时的prop效应室浓度）后，启动Remif（效 应室靶浓度为4-6ng/ml），同时给予肌松药，BIS监测，气管插管或置 入喉罩。 维持： Prop血浆靶浓度2-5ug/ml（高于病人意识消失浓度），Remif 2- 8ng/ml，肌松药，BIS 40-60,根据应激反应程度调整靶浓度。 术毕： 提前将Prop浓度调整为患者意识消失时的浓度持续输注，提前10- 15min停用。保持Remif 1-1.5ng/ml的持续输注,直至术毕或者气管拔 管。在手术结束前15-30min，根据手术创伤程度采用多模式镇痛 TCI在骨科手术中应用 骨科手术病人特点 高龄老年病人多，内科合并症多 疼痛刺激强，需大量阿片类药物控制疼痛 出血多，关节镜手术术中常需合理控制性降压 关节手术术后需功能锻炼 。 TCI在骨科手术中应用 TCI复合神经阻滞 术中有效镇痛 术中控制性降压 提高肌松效果 提高患者舒适度 术后镇痛及康复训练 TCI在骨科手术中应用 TCI复合神经阻滞 病例： 患者男性，35岁，右拇缺如（后天性） 手术名称：拇甲瓣游离移植拇再造 TCI在骨科手术中应用 TCI复合神经阻滞 病例： TCI在骨科手术中应用 TCI复合神经阻滞 病例： 患者男性，35岁，右拇缺如（后天性） 手术名称：拇甲瓣游离移植拇再造 麻醉方式：臂丛神经阻滞（超声引导） 内收肌管阻滞+坐骨神经阻滞（超声引导） 全身麻醉（TCI） 诱导前力月西3mg 诱导：PFS血浆靶浓度3 ug/ml，意识消失时效 应室浓度2 ug/ml. Remif效应室靶浓度5ng/ml 维持：PFS靶浓度2.5 ug/ml， Remif效应室靶浓度度:2- 2.5ng/ml TCI在骨科手术中应用 TCI在骨科手术中应用 麻醉维持： TCI在骨科手术中应用 麻醉维持： TCI在骨科手术中应用 麻醉维持： TCI在骨科手术中应用 TCI复合神经阻滞 麻醉方式： 内收肌管阻滞（超声引导） 坐骨神经阻滞（超声引导） TCI在骨科手术中应用 TCI复合神经阻滞 麻醉方式：内收肌管阻滞（超声引导） 内收肌管：Hunter管。位于股骨中1/3段前内侧，缝匠肌的 深面，长收肌、大收肌和股内侧肌之间，是一个断面呈三 角形，长15-17cm的管状间隙。上口与股三角尖相通，下口 为收肌腱裂孔，通腘窝上角，又称为股腘管，股三角或腘 窝的炎症，可借此互相蔓延。 TCI在骨科手术中应用 内收肌管 TCI在骨科手术中应用 内收肌管 隐神经 股神经的股内侧肌支 股内侧皮神经 内侧韧带神经 闭孔神经的关节支 TCI在骨科手术中应用 内收肌管 坐骨神经 0.5%ropi 20ml TCI在骨科手术中应用 TCI应用 无痛人流，胃镜，肠镜，神经阻滞时辅助镇 痛 Propofol：血浆靶浓度1-2ug/ml， Remif：效应室靶浓度度:0.5- 1ng/ml TCI应用 镇静深度分级 （以反应性、气道、呼吸、循环四项指标判断） 1、轻度镇静（抗焦虑状态）：药物导致患者认知与合作受 到影响，但患者对于语言性指令反应正常，气道、呼吸和心 血管功能正常。 2、中度镇静/镇痛（清醒镇静镇痛）：药物致使患者意识受 到抑制，对语言性指令或/和触觉性刺激出现意识反应，勿 需措施维持气道，自主呼吸和心血管功能正常。 3、深度镇静镇痛：药物导致患者意识抑制，不易唤醒，但 对疼痛或反复性刺激出现意识性反应，可能需要措施维持气 道，自主呼吸可能受到影响，心血管功能通常维持正常。 4、全身麻醉：药物导致意识丧失，对呼吸甚至疼痛刺激无 反应，通常无法维持气道通畅和自主呼吸，心血管功能也可 能受到影响。 TCI应用 总结 1、诱导期非常重要，注意观察病人入睡时的效应室靶浓度 2、对于老年和有心血管疾病的病人，从低剂量开始滴定直 至所需麻醉深度 3、手术过程不要以单一靶浓度维持，根据术中刺激强度和 病人反应来及时调整靶控浓度，确保靶控浓度在入睡浓度之 上，麻醉深度监测，避免术中知晓。 4、手术结束前，根据手术进程选择停药时机，根据手术疼 痛程度进行多模式