小儿肾病综合症课件

肾病综合征 nephrotic syndrome 定义：由各种病因引起的肾小球毛细血管通透 性增高导致大量蛋白尿的临床症候群。 临床特征： l大量蛋白尿 Massive proteinuria 定性 2+4+ 定量0.05g/kg.d l 低白蛋白血症 Hypoalbuminaemin 30mg/dl (10.7mmol/L) 除外血容量不足所致； l血补体C3（或总补体活性）。 二按激素疗效分类 完全效应、部分效应、无效应 三病理分类 常见的病理类型：(Histopathological findings) l微小病变 (minimal change); l系膜增生性肾炎(mesangiproliferative glome - rulonephritis)； l膜增生性肾炎 (membranous proliferative glmerulonephritis)； l局灶肾小球硬化(Focal glomerulosclerosis); l膜性肾病 (Membranous nephropathy)； l其它 (Miscellaneous)。 INS的概念，微小病变与非微小病变的概念 发病机制 l静电屏障 微小病变与静电屏障的损伤 ， 选择性蛋白尿 l分子屏障 非微小病变与分子屏障的损 伤 l细胞免疫 细胞免疫与静电屏障的损伤 l体液免疫 体液免疫与分子屏障的损伤 病理生理 l蛋白尿 滤过膜的通透性增加是最根本的 l 改变 l低白蛋白血症 同时有多种蛋白丢失（贫 血、佝偻病、感染、血栓 等） l水肿 肾的排钠障碍 l高脂血症 肝代偿性合成脂蛋白增加（注意 肾小球的硬化、冠心病） 病理生理 临床表现 Clinical findings 单纯性肾病与肾炎性肾病不同 1 症状与体征（Syndroms and signs） 浮肿、常为首发症状，浮肿特点： l 多为高度浮肿，除颜面四肢，胸腹腔外， 外阴阴囊可有； l可凹性水肿； l消肿后患儿呈消瘦及营养不良。 单纯性肾病 以水肿为主要表现， 肾炎性肾病 可伴血尿、高血压、病情反 复 2 实验室检查 Laboratory findings （1） 尿 查蛋白 定量0.050.1g/kg.d 定性2+4+ 选择性蛋白尿指数及尿蛋白三项（2-M、IgG 、Alb）的检查 SPI=尿IgG/血IgG尿Alb/血Alb Spi0.2选择性 差 尿中仅有2-M及Alb为选择性蛋白尿， 如果尿中有IgG为非选择性蛋白尿 尿常规： 可见管型（颗粒管型，细胞管型。肾 炎型肾综：尿红细胞多，白细胞亦多， 可见红细胞管型。 尿FDP（纤维蛋白原降解产物），非微 小病变。 （2）血 l总蛋白 白蛋白（3g/dl），A/G倒置 蛋白电泳1、2、球蛋白 免疫蛋白IgA IgG IgM l血脂：胆固醇，甘油三酸酯 l 低密度、极低 密度脂蛋白 l血补体C3，肾炎型肾综C3 l电解质 总钙利尿期K+Na+ l（ESR 100min/h） （3）肾功能： 肾炎型可有不同程度肾功能不全 各病理类型的临床特点 常见合并症 感染： 免疫功能，蛋白质营养不良，循环不良， 免 疫抑制剂使用； 电解质紊乱：饮食、药物、钙随尿排走； 血栓形成：凝血因子，抗凝血酶， 使用激素利尿剂加重血液粘度， 高脂血症， 静脉的血栓； 肾上腺危象：长期大剂量使用皮质激素，使垂体-肾 上腺轴受抑制，若撤药过快或突然停药，或 发生应激情况而未及时加激素量，则可发生休 克。 低血溶量休克 急性肾功能衰竭 诊断 Diagnosis 诊断： 四大临床特点 （其中大量蛋白尿、低蛋白血症是二项必 具条件） 诊断原发性肾病确立后 l作临床分型， l疗效分型， l对难治性肾综作病理分型。 l(一) 诊断标准 l(二) 临床分型诊断 l1 单纯性肾病 l2 肾炎性肾病 .尿红细胞多次超过10个/高倍视野(指分散在 2周内进行的3次以上离心尿检查。 .反复出现高血压，学龄儿童130/90mmHg (17.33kPa/12.00kPa) ， 学龄前儿童 120/80mmHg (16.00kPa/10.67kPa) 。 .持续性氮质血症，尿素尿10.7mmol/L，并 排除了血容量不足所致。 .血总补体(CH50)或血C3反复降低。 鉴别诊断Differential Diagnosis l无症状蛋白尿（单纯性蛋白尿）： 以直立试验区别（脊柱前突试验） 站立前尿蛋白 站立后尿蛋 白 体位性 - + 非体位性 + +* *追踪：（灶、膜恢复期GN、IgA轻型TBM、 Alport） 蛋白尿550mg/kg.d。血浆白蛋白浓度正 常 l继发性肾病 过敏性紫癜、红斑狼疮 所致 的继发性肾病相鉴别 治疗 Managerent 一 一般治疗 1 休息 2饮食 低盐，尿少者0.51g/d。 蛋白限制 在 2g/kg.d内。 3控制感染 预防接种暂停，水肿者少肌 注。 4利尿（激素起效前肿较重） 双氢克尿塞 ( 1mg/kg）+安体舒通（可不加 钾）； 袢利尿剂，速尿12mg/kg iv 作用快，与安体 舒通同用疗效好。注意补充血容量 ， 防休克，血栓形成； l 水肿严重， l 血浆白蛋白2g/dl时；用低分子右旋糖 酐10ml/kg.次（无盐白蛋白0.5g/kg，一般不用 ，弊多利少），并于60分钟后用速尿（iv）， 效果好。 l（4） 顽固性水肿， l 血管扩张剂，多巴胺（或硝普钠，酚 妥拉明）加速尿，多巴胺24g/kg.min。 l5其它 l（1） 防骨质疏松，长期服用VitD3和钙； l l（2） 低血容量和休克， l 吐、泻放大量腹水，强力利尿等易导致，或 激素撤药过快，也可致休克-肾上腺危象。 l 补充水盐； l 氢化可的松510mg/kg.d。直至病情稳定； l 补充胶体物质，人血白蛋白其它代用品。 l（3） 血栓的防治， l药物（潘生丁，阿司匹林，华弗令等） l多作肢体运动， l尽量不用股动脉股静脉穿刺。 二、特效治疗： 1、肾上腺皮质激素 l首选 l诱导缓解及巩固二阶段进行 l最常用强的松口服， l分短程、中程、长程（表） l注意在治疗过程中复发者可暂时加大剂量（感染控 制后）延长疗程，停药后复发者可再给另一中长程 治疗。 l疗效判见表 肾上腺皮质激素诱导治疗阶段（强的松） 短 程 2mg/kg/日 (60mg/M2/日) 分Tid 4w(46w) (或蛋白阴转转 2w) 中 程 1.52mg/kg/日 (60mg/M2/日) 分Tid 4w(48w) 长长 程 1.52mg/kg/日 (60mg/M2/日) 分Tid 4w(10w) 若尿蛋白阴转则开始巩固治疗阶段 若尿蛋白阳性则再诱导治疗4w待尿蛋白阴转2w再开始巩固治疗阶 段 肾上腺皮质激素巩固治疗阶段（强的松隔日疗法） 1.4mg/kg/日 (40mg/M2/日) qod 晨 顿顿服 4w(6w) 1.52mg/kg/日 (60mg/M2/日) qod 晨 顿顿服 4w以后每24w 减量一次 1.52mg/kg/日 (60mg/M2/日) qod 晨 顿顿服 4w以后每24w 减量一次 总疗总疗 程8w12w (23M) 总疗总疗 程46M 总疗总疗 程 69M(敏) 912M(低) 对治疗反应的定义近期疗效反应8w 治疗疗反应应 定 义义 激素 完全效 应应： 高度敏感 低度敏感 激素部分效 应应 激素无效应应 （耐药药） 迟迟反应应 强的松1.52mg/kg.d 8w内消肿肿，尿蛋白阴性（-） 强的松1.52mg/kg.d 4w内消肿肿，尿蛋白阴性（-） 强的松1.52mg/kg.d 4w8w内消肿肿，尿蛋白阴性（-） 强的松1.52mg/kg.d 8w内消肿肿，尿蛋白仍+ 强的松1.52mg/kg.d 8w消肿肿或不消肿肿，尿蛋白3+4+ 8w时时耐药药或部分敏感，以后完全阴转转 对治疗反应的定义远期疗效反应 治疗疗反应应 定 义义 转归转归 判定： 基本痊愈 完全缓缓解 部分缓缓解 未缓缓解 复发发情况： 无复发发 复发发及反复 勤复发发（FR ） 激素依赖赖(SD) 尿蛋白持续续（-） 停药药已达3年以上 尿蛋白持续续（-） 停药药未足3年 +2+ 3+或以上 一疗疗程后，持续续尿蛋白阴转转者 复发发指完全缓缓解后7天内至少连续连续 三次尿蛋白定性2+ 反复指在治疗过疗过 程中尿蛋白转转阴后出现现以上同样变样变 化。 指短疗疗法结结束后，半年内复发发2次，或一年内复发发3次以上 者 对对激素敏感者，用药药后缓缓解，但减药药或停药药2w内复发发恢复 用量或再次用药药仍然有效，并重复3次以上者。 2、细胞毒药物的应用 （常与激素联合应用）。对各种难治性肾病有 效。（注意各药的副作用） lCTX（环磷酰胺）22.5mg/kg.d。疗程 812周，或累积量 200250mg/kg； l苯丁酸氮荠 0.2mg/kg.d 疗程68。 总剂量 10mg/kg。 l其它： 雷公藤多甙、氮荠、长春新 硷， 环孢霉素A等。 3冲击疗法 甲基强的松龙 难治性肾病（激素无效，频复发者）。 1530mg/g.d（1g/d）溶于 10%GS 100250ml 12h滴完 q.d3天为一疗程，可用23疗程。 相隔2W。2d后继之强的松隔日疗法 （2mg/kg）。根据病情渐减（尿蛋白） 。 CTX 0.50.75g/M2加入10%GS 100250ml, 12h,iv drop每月1次，连用6次，（可酌情 加 23次）。配合水化疗法。及护肝治疗。 其它： 抗凝药物（潘生丁，阿司匹林，尿激酶， 华佛令等） 复发及反复的治疗 l.在治疗过程中复发者可暂时加大剂量（感染控制后 ） l停药后复发者可再给另一中长程治疗。 l 1 、延长疗程， 2.5mg-5mg/qod 1.5-2 y l. 2、细胞毒药物的应用 CTX（环磷酰胺）； l苯丁酸氮荠 l其它： 雷公藤多甙、氮荠、长春新硷， 环孢霉素A等。 激素耐药的治疗 l1诱导缓解 l延长强的松的诱导期 10-12w 甲基强的松龙冲击疗法 CTX p.o./ 冲击疗法 环孢霉素A 5-7