扩张型心肌病的诊治进展课件

扩张型心肌病的诊治进展 心肌病的定义和分类 心肌病是由各种病因（主要是遗传）引 起的一组非均质的心肌病变，包括心脏机 械和点活动的异常，表现为心室不适当的 肥厚或扩张。心肌病可以单纯局限于心脏 ，也可以是全身系统性疾病的一部分，最 终导致心力衰竭或死亡。常见心肌病包括 扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心 肌病、致心律失常性右室发育不全心肌病 、未分类的心肌病。 扩张型心肌病概念 扩张型心肌病是以左、右心室或双心室内 径增大，伴有收缩功能障碍为主要特征的 心肌病，是原发性心肌病最常见的类型， 临床主要表现为心腔扩大、心力衰竭、心 律失常、栓塞、猝死，病死率较高。预后 不良，5年存活率50%，10年存活率25%。 扩心病简介 *新增病例58 年/100，000 *占心衰总人数的1015% *是青少年、儿童心衰的主要病因 *死亡率高 *10年生存率低（1030%） 扩张型心肌病病因 a、病因尚不清楚； b、病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一 。 *急性病毒心肌炎后病毒持续性感染 *自身免疫导致心肌进行性损害 c、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因 素的存在。 扩张型心肌病病因 病毒性心肌炎向扩心病转化的机制 *细胞免疫异常 T细胞能够被病毒等激活并 增殖，浸润心肌，造成免疫损伤。 *病毒RNA持续存在 病毒RNA复制，产生无 侵袭性具抗原性的病毒RNA，触发机体免疫反应 。 *细胞凋亡 病毒感染，激活细胞凋亡的程序 ，进入细胞凋亡，心肌细胞破坏，心肌扩张。 扩张型心肌病病理 室壁变薄 全心扩大 纤维瘢痕 附壁血栓 瓣膜及冠状动脉正常 扩张型心肌病临床表现 症状 早期可仅有心脏扩大而无症状心力衰竭症状 心律失常症状栓塞症状 体征 心脏向两侧扩大第一心音减弱，第三 或第四心音、奔马律，二、三尖瓣关闭不 全杂音心衰体征，肺底湿罗音、肝大、 下肢浮肿心律失常、栓塞体征 扩张型心肌病辅助检查 X线检查 心胸比0.5，肺部淤血，肺水肿，有时 可见胸腔积液 心电图 心律失常、T波改变、心前导联R波递增不 足、病理性Q波 超声心动图 全心扩大，尤以左心室扩大为显，心 脏可呈球型。心室收缩功能减低 超声心动图检测室 壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 扩张型心肌病辅助检查 心脏核磁共振 核素心肌显像、核素血池扫描 心导管检查和心血管造影 心内膜心肌活检 扩张型心肌病心电图表现 敏感性：心电图异常发生率高，如果ECG完 全正常可排除扩张型心肌病 复杂性：除极、复极及心律均可出现异常 易变性：多种组合的心律失常可随时改变 ，尤其是房室、束支、分支阻滞多变 缺乏特异性：难从ECG诊断 扩张型原发性心肌病心电图表现 心律失常 房室传导阻滞 非特异性STT异常Q波 室性早博 心房肥大 左束支后分支阻滞 1995年中华心血管病学会组织专题研讨 会，提出诊断参考标准 临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不 伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓 塞和猝死等并发症。 心脏扩大 X线检查心胸比0.5，超声心动图示 全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末 内径2.7cm/m2，心脏可呈球型。 3. 扩张型心肌病超声心动图特点 “一大” 心室腔明显扩大 “二小” 二尖瓣开放幅度小 二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较 小 “三薄” 室间隔与左室后壁多变薄 “四弱” 室间隔与左室后壁运动减弱 心内膜心肌活检：病理检查对本病诊断无 特异性，但有助于与特异性心肌病和急性 心肌炎的鉴别诊断。用心内膜心肌活检标 本进行多聚酶链式反应（PCR）或原位杂 交，有助于感染病因诊断；或进行特异性 细胞异常的基因分析。 有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗 体如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗 肌球蛋白抗体、抗1-受体抗体、抗M2胆碱 能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床 上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。 4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地 方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、 围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分 泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退 、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传 家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统 性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等 所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发 性扩张型心肌病。 心导管检查 早期近乎正常，左右心室舒张末 期压可以稍增高。有心力衰竭时 心排血指数减小，动静脉血氧差 大，肺动脉及心房压增高。心血 管造影示心腔扩大，室壁运动减 弱。 扩张型心肌病的治疗 1） 扩心病的常规治疗 也就是心衰的治疗，包括ACEI、利尿剂、 地高辛 室性心律失常和猝死是DCM的常见症状， 可用阻滞剂、胺碘酮。 栓塞的防止，应用阿司匹林、华法令。 扩张型心肌病的治疗 1） 阻滞剂对扩心病的干预 儿茶酚按引起心脏损害。近年来发现DCM患者血 清存在抗1肾上腺素受体抗体，该抗体介导心 肌细胞钙超负荷，加用美托洛尔可以阻止该效应 。DCM患者血清中，TNF，IL10，STNFR 水平升高，运用阻滞剂具用免疫调节作用治 疗后可显著降低上述三种因子水平。长期应用美 托洛尔治疗DCM可以预防患者病情恶化，改善临 床症状和左心室功能。主张早期应用阻滞剂 。 -受体阻滞剂 1975年瑞典学者将-受体阻滞剂用于DCM伴心动 过速和严重充血性心衰患者，结果发现患者活动 能力得以改善6，当停用-受体阻滞剂数周后， 临床及血液动力学情况恶化。Waagstein等人7 报道欧洲和北美33中心，5年内383例伴心衰III级 DCM患者用-受体阻滞剂和转换酶抑制剂(ACEI) 对照试验。结果显示美多洛尔改善心功能明显优 于ACEI，提示在改善心功能方面，-受体阻滞剂 作用机制不同于ACEI。 扩张型心肌病的治疗 Talwar等人8观察56例DCM患者在用常规抗心 衰药物(ACEI，利尿剂及地高辛)同时用心得安， 从小剂量开始逐渐加量，结果显示心功能明显改 善，左室舒张末内径(LVEDD)明显缩小 (668627mm,p0.01)，左室射血分数 (LVEF)增大(23%35%，p0.001)，心率减慢 (9114715次/分，p0.05)，左室舒张末期压 力(LVEDP)减低 217144mmHg(1mmHg=0.1333 kpa)，p 0.05。 随着第三代-受体阻滞剂labetalol（拉倍他洛 ），bucindolol（布辛多洛）和carvedilol（卡维 地洛)的问世，给DCM患者带来了福音 卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水 平，降低心脏交感活性指数 第三代-受体阻滞剂具有阻滞1、2和受体的 作用，急性使用卡维地洛减低左室充盈压，与 受体阻滞致轻度血管扩张有关。卡维地洛甚至 能改善心衰患者存活率 扩张型心肌病的治疗 临床应用中，-受体阻滞剂抗心衰作用与 ACEI是协同的。应从尽可能小的剂量开始 ，逐渐增加至最大耐受水平，持续应用超 过1月才能看出疗效。如果在最初数周病情 恶化，增大利尿剂用量可稳定病情，然后 继续应用，以达到病情进一步改善 扩张型心肌病的治疗 1） 钙拮抗剂对扩心病的干预 扩张型心肌病患者中存在抗ADP/ATP载体抗体， 检出率高达6095%。该抗体通过增加心肌细胞 膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细胞损伤 ，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生。DIDI试 验地尔硫卓6090mg一日三次。明显增加患者的 心脏指数和运动耐量。ISDDC试验，心胸比减少 ，LVDEd减少。LVEF增加（35.7510.78%增加 42.511.4%）。因心衰住院减少，死亡率降低。 其主要药理机制是干预抗体介导心肌损害和保护 心肌。 扩张型心肌病的治疗 1） 钙拮抗剂对扩心病的干预 扩张型心肌病患者中存在抗ADP/ATP载体抗体， 检出率高达6095%。该抗体通过增加心肌细胞 膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细胞损伤 ，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生。DIDI试 验地尔硫卓6090mg一日三次。明显增加患者的 心脏指数和运动耐量。ISDDC试验，心胸比减少 ，LVDEd减少。LVEF增加（35.7510.78%增加 42.511.4%）。因心衰住院减少，死亡率降低。 其主要药理机制是干预抗体介导心肌损害和保护 心肌。 扩张型心肌病的治疗 临床随机双盲praise试验1-3提示新的钙拮抗 剂氨氯地平(amlodipine)能延长DCM患者的存 活率，对严重心衰患者不增加心血管发病率和 病死率。动物实验显示4氨氯地平可引起剂 量依赖性氮化物产生的增加，同时也增加大冠 状动脉和主动脉内氮化物的产生，后者反映一 氧化氮(NO)形成。局部血管释放NO，使血管 扩张。而地尔硫 和硝苯吡啶无此功能。 mohler等5认为氨氯地平对心衰患者有效， 可能是由于该药减低白细胞介素-6等细胞因子 所致。 扩张型心肌病的治疗 甲状腺素对心血管系统作用早就为人们所 注意，早期人们发现甲状腺疾病时，诱发 心房纤颤、心绞痛恶化、少数患者出现心 力衰竭。晚近人们发现其对心血管有积极 治疗的方面，包括正性肌力作用增强 心脏收缩和舒张功能、减低外周血管阻力 、增加心脏排血量、降低血清胆固醇、减 少心脏外科手术后房颤的发生率 扩张型心肌病的治疗 Hamilton等对23例伴重度心衰DCM患者， 静脉用T3(累积剂量0.152.7g/kg)以观察 静脉用T3安全性和血液动力学效应。结果 发现患者对T3耐受性好，未出现缺血症状 和心律失常，无心率和基础代谢率改变， 而心输出量增加伴外周血管阻力减低，考 虑因T3扩张外周血管所致 生长激素 近年来，人们发现生长激素(GH)不仅 参与人体生长的调节过程，诸如促进肌肉 质量、肌肉强度、身体结构和能量代谢， 而且还影响到心脏的发育和心肌增厚的调 节过程 扩张型心肌病的治疗 基于GH用于GH缺乏患者能增加左室心肌重量 ，改善心功能，提示GH可用于DCM的治疗。 fazio等28将重组生长激素(rhGH)用于7例伴 中重度心衰DCM患者，皮下注射4u，隔日一 次，用3月后发现患者心肌重量明显增加、左 室腔内径减小、左室收缩末室壁应力下降，改 善运动时心输出量。capaldo等29对7例DCM 患者皮下注射rhGH 4u，隔日一次，结果发现 患者心肌交感活性下降，循环中醛固酮水平减 少，他们认为rhGH使神经、体液交感失活作用 适用于DCM患者的长期治疗 介入治疗进展 对伴病窦综合症或房室传导阻滞的 DCM患者，安装心脏起搏器有助于提高心 率、增加心搏量、改善临床症状。 扩张型心肌病的治疗 近几年，人们关注于安装起搏器能否用于治疗不 伴有窦房结和房室结病变的DCM患者。 hochleinet等31对16例伴严重临床症状的DCM 患者安装双腔起搏器，随访15年发现患者扩大 的心界缩小、左室EF增大 (16.0%8.4%25.6%8.6%)。他们认为是因为 心尖部起搏改变了心室收缩顺序，从而减低室壁 应力、改善心肌纤维排列。双腔起搏保留了房室 同步、改变了心室舒张、改善了心室舒张期充盈 、减低了二尖瓣返流。A-V delay(房室间期)设置 过长或过短均会促使血液动力学恶化，认为合适 的A-Vdelay：左室收缩应在心房收缩使左室压力 上升达峰值后立即出现 扩张型心肌病的治疗 然而，gold等32对13例伴自身心律 DCM患者安装VDD起搏器，A-V delay设 置100200ms。结果显示血液动力学无 明显改善，即使伴P-R延长的患者亦是如 此。shinbane等33采用双腔起搏器，A -V delay设置为200、150、100ms及50 75ms。结果显示不能明显改善DCM患 者血液动力学参数，包括心输出量、心 室收缩和舒张功能 扩张型心肌病的治疗 最近，gras等报道欧洲和加拿大medtronic insyne多中心研究，对68例心衰患者(LVEF 21% 9%，心功能II级63%、III级37%)行多部 位电极起搏。除常规右心房、右心室电极外， 将左心室电极经冠状静脉窦送至心静脉内，即 左心室后，刺激左心室。随访中，除7例死亡 外，其余患者心功能及运动测试均有明显改善 。他们认为临床改善与双室起搏使起搏qrs波明 显狭窄、心室间机械延迟缩短、心室充盈时间 增加有关。为心脏起搏作为治疗DCM患者一种 辅助方法带来曙光 扩张型心肌病的治疗 对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室颤 动的DCM患者安置心脏自动转复-除颤仪 (AICD)能自动中止突发的室性心动过速和 心室颤动，明显延长患者寿命，但不能中 止病情的发展 扩张型心肌病的治疗 对伴慢性心房扑动的DCM患者主张施 行射频消融术，随着心房扑动的消失，心 脏功能明显改善，甚至充血性心衰症状完 全消失。这是因为伴心房扑动的DCM患者 左心室功能低下主要由心动过速诱发所致 ，故这类患者应考虑射频消融治疗 外科治疗进展 左室减容手术 左室减容手术由batista等首先报道，他们 将DCM患者扩大的左心室游离壁纵向部分 切除。结果发现术后患者左室容积减小， 心功能得以改善。 然而，减容手术后心衰加重和心律失常有 关的死亡率较高，从而防碍该手术在临床 上的应用 左心辅助装置 Cooley等首先提出临时机械循环支持用于 等待心脏供体的患者45，46。之后，人们开 始研究左心辅助装置(LVAD)用于等待心脏移植 的晚期心衰患者过度时期。目前报道的LVAD 主要有TCI和NAVACO两种可埋藏式LVAD。 LVAD包括体内安置的驱动器、体外控制部和 电池盒。驱动部安置在腹腔，经流入管、流出 管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖 部。经皮导线连接驱动部和控制部及电池盒。 驱动部内安置方向相反的两个驱动片、一个生 物瓣(猪心包)和能量转换器，可将左心室血液 直接泵入升主动脉。体外控制部和电池盒可挂 于皮带上或置于挎包中，便于携带。 扩张型心肌病的治疗 心脏移植在外科治疗方面，心脏移植是治疗晚期 DCM一种成功方法。左室减