活血化瘀法治疗脑出血的共识

活血化瘀法治疗脑出血的共识山西省晋中市榆次区中医院 李蔚生 030600 TEL 要活血化瘀法治疗脑出血已有二千年的历史，目前已取得令人鼓手的效果。随着科技环境的改变，法律的不健全，对中医学术了解不够深入，许多学者对活血化瘀法治疗脑出血产生疑虑，担心活血化瘀会促进出血不敢应用，深怕发生医疗纠纷。为了不使具有超前认识的中医“活血化瘀”的理论束之高阁。我以学术为平台，从中西医的理论和实验的数据为标准，来探讨活血化瘀法治疗脑出血的可行性，以形成共识作为理论根据。关键词：脑出血 活血化瘀 共识 活血止血活血化瘀法治疗脑出血的共识山西省晋中市榆次区中医院 李蔚生 030600 TEL近年来活血化瘀法治疗脑出血已取得了很好的效果，认识日趋统一，但活血化瘀药物在脑出血急性期能不能使用，在什么时候使用效果较好，会不会有加重出血的危险？这是我们关注的问题，目前，许多医生不敢使用活血化瘀法治疗脑出血，为此，我根据自己多年的临床实践和有关文献论述以及对老中医的随访，形成以下共识，供同道参考，不足之处希批评指教。 一、脑出血（Intracerebral hemorrhage,ICH）为脑内血管破裂而血液进入脑实质内，其最主要原因是高血压动脉硬化，发病是在血管壁本身有瘤样变的基础上血压骤然升高时微动脉瘤破裂出血（1），形成一次性的大量出血，大多数出血发生在最初3小时，平均出血量大约为35ml（乒乓球大小），由于出血动脉痉挛或凝血块堵塞以及出血的占位效应，大多数出血自发停止，为单时相过程，脑出血后沿着神经纤维束分裂脑组织形成血肿（2），血肿压迫周围脑组织，同时撕断静脉和毛细血管，使更多的血液进入脑实质，24h内少数病例发现血肿扩大，其血肿扩大的责任血管不是原破裂血管出血，而是因血肿压迫撕裂的静脉或毛细血管的渗血，而且24h后渗血自动消失（3）仅留单纯的血肿。在血肿的周围相邻部位及远隔部位的脑组织出现缺血改变，甚至继发脑梗塞（4）。血肿启动凝血级朕反应的激活，凝血酶的产生，红血球溶解和血红蛋白的毒性等多种因素致使脑组织损伤和水肿形成进行性加重，形成脑水肿，甚至脑疝（5）是造成脑出血病人病情加重死亡的主要原因，也是形脑出血后组织缺血改变的原因。因此，脑出血治疗的关键是消除血肿。活血化瘀法是符合这一治疗目标的，完全适应于脑出血的治疗。从脑出血现代医学的病理来看，脑出血的主要原因和病理基础是动脉硬化血管壁增厚管腔狭窄血流受阻形成微小动脉瘤，血管壁在瘤样变的基础上，由于血压突然升高致使血管破裂出血，大量出血后很快出血自发停止仅留单纯血肿，血肿继发水肿和缺血，产生进行性脑损伤。血管壁病变是中医的瘀血，它是形成脑出血原因。因此瘀血既是脑出血的原因，又是脑出血的病理产物，瘀血是因出血是果，出血后形成新的血管外瘀血，由于管外瘀血又继发新的血管内瘀血。其病理特点都是瘀血，管外瘀血是单纯性血肿所致的瘀血，因出血已经停止为单时相过程，由于出血停止使活血化瘀法应用更加安全可靠。所以说脑出血的病理过程是活血化瘀治疗脑出血的病理基础。 二、脑出血中医为中风近称为出血性中风，关于中风的治疗古人有“治风先治血，血行风自灭”和“治风先顺气，气顺则风消”的治则。中医认为出血性中风是由于瘀血阻塞脉络，瘀久生热，迫血忘行，血溢于脑脉络之外，致使脑中瘀血为“蓄血证”。中医明确指出：瘀血是造成出血性中风的原因，出血后又形成血肿加重了瘀血，活血化瘀法就是却除出血的原因，使瘀血去，脉络通，脉络通则出血止。这就是中医“活血止血”的理论（6），如同卫生间漏水是由于下水道阻塞一样，疏通了下水道漏水就自行消失，活血化瘀法就如疏通下水道，使脉络畅通，引血归经出血就自行停止。中医理论认为“瘀血不去，出血不止，新血不生”“见血休止血，首当去瘀”。血证论曰：“既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必忘走，而吐溢矣，故去瘀为治血要法”。还曰：“止血先要化瘀”。中医认为中风是本虚标实、标急本缓的新暴之病，宜猛峻之药急去之，故以破血化瘀，泻热醒神，豁痰开窍为用药准绳，方用抵当汤（8）。以功擅破血逐瘀的水蛭虻虫为主要药物，配活血消瘀的桃仁以及清热解毒荡涤六腑活血化瘀的大黄，既泻无形之血热，又除有形之瘀血，以增强活血化瘀破血逐瘀的功能。中医认为中风病与风火痰湿气血有关，其实风是代表发病过程，因该病发病快病情变化迅速，与自然界风一样善行而数变，故古人称中风，风、火、痰、湿是发病后临床表现，气虚是致病的原因（9），瘀血才是真正的本质。既然瘀血是中风病本质，那么活血化瘀治疗出血性中风是无可非议的。 三、现代医学研究和科学技术支持中医活血化瘀法治疗脑出血血管硬化：管壁增厚管腔变窄脆性增加血流变慢是中医的瘀血，它是脑出血发病的原因和基础，符合中医瘀血引起出血病因病机，活血化瘀法是却除瘀血，瘀血去出血就不会发生；微小动脉瘤破裂，血液进入脑实质组织是离经之血，中医认为“离经之血为瘀血”由于出血动脉痉挛、血块堵塞和颅腔内的占位效应，破裂的血管已闭合出血停止仅留单纯性血肿为中医的蓄血证是活血化瘀法的适应症；早年通过血管造影和同位示踪的研究证明脑出血36h内破裂的血管已闭合停止出血是一个单时相过程。为活血化瘀法应用提供安全的信息，减少了对加重出血或再止血的担心；脑出血的血肿启动凝血级联反应，凝血酶产生致血脑屏障开放脑水肿产生加重甚至形成脑疝病情加重以致死亡都是由于血肿引起的，活血化瘀消除血肿是治疗的选择。实验研究发现：肝素化未凝固自体血液注入脑内形成的血肿周围24h内无水肿出现；溶栓引起的脑出血脑水肿明显轻于含有血凝块的自发性脑出血（10）。提示脑出血时抗凝治疗是有意义的。具有抗凝和凝血酶抑制作用的水蛭素能有效抑制大鼠脑出血模型的水肿形成。1ml全血可产生260360u凝血酶。大鼠脑内注射5u凝血酶可引起明显水肿（11）。活血化瘀药物中水蛭、虻虫、土元等破血逐瘀药有抑制凝血酶的作用，可防止脑水肿产生病情加重，为活血化瘀法治疗脑出血重要亮点，也是纯中药不用脱水剂能治愈脑出血的理论根据；血肿效应除了引起脑水肿外，同时也引起血肿周围相邻部位以及远隔部位出现CBF下降到25m/100gmin甚至超过缺血性损伤的CBF阀值，呈动态多时相过程（12），使脑出血出现出血缺血双项损伤，活血化瘀法既能促进血肿吸收，又能改善血液循环，是治疗脑出血有效方法；CT成像动态观察是检验活血化瘀法治疗脑出血血肿扩大缩小或出血量增加减少的现代科学技术，可以复制大量应用，脑出血在CT成像的高密度如洞中观火一目了然，对血肿扩大缩小看得一清二楚。有些学者担心活血化瘀法脑出血会加重出血或引起再出血，只要我们用活血化瘀法后多时点CT观察，通过CT观察大样本活血化瘀法治疗脑出血的病例发现，活血化瘀法治疗脑出血后血肿不仅没有扩大而且都有缩小，有的资料显示与对照组比较P0.01，未发现一例出血加重和再出血。这样的结果解除了医生及家属的担心，使医者大胆放心应用活血化瘀法治疗脑出血，CT成像动态观察客观上为医患起了一个保驾护航的作用；脑出血后血液流变学的观察：脑出血患者的红血球压积、血黏度、纤维蛋白原均明显高于正常值（13），有资料显示脑出血血液流变学为浓、黏、聚、凝为典型血瘀症，因此，活血化瘀法治疗脑出血是非常适应的。经多年临床实践证明活血化瘀药不同西医的抗凝药使用后不会增加再出血风险，多数学者认为急性脑出血早期应用是安全的。 四、活血化瘀法脑出血的适应症及时间窗的探讨脑出血治疗的关键不是止血而是消除血肿。消除血肿有开颅手术、微创引流，活血化瘀等方法，其各有适应症和优缺点，现将活血化瘀法适应症和时间窗分述于下：适应症：基底节区中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）小脑出血10ml，脑叶出血40ml（14）手术后或钻颅穿抽术后尽早应用。出血量超过适应症的或出血部位较深不能进行手术治疗的病例也可应用。关于活血化瘀药用时间的界定，以往认为24h后较为妥当，但有实验研究证实，破血逐瘀的凝血酶抑制作用24h后再用对减轻脑水肿作用不大而且脑出血早期有缺血改变的神经元是可逆的，早期应用活血化瘀药有助因缺血导致的神经元变性的可逆性恢复（14）（15）。因此，活血化瘀药物在出血后24h内应用具有很好的合理性，临床实践证明早期应用效果较好，最迟不要超过四周。 五、活血化瘀法治疗脑出血的具体方药水蛭粉：3g一日三次脑出血确诊后立即使用。抵当汤：水蛭10g 虻虫10g 桃仁10g 大黄12g水煎服或灌肠 每6小时一次血府逐瘀汤加味：当归12g 川芎30g 生地10g 赤芍18g 红花10g 桃仁10g 甘草10g 柴胡9g枳壳10g 牛夕10g 桔梗6g 丹参30g 三棱9g莪术9g 每日一付 早晚饭前服加减法：风痰上扰加白附子、僵蚕；肝阳上亢加天麻、勾吞、石决明；痰热腑实者加大黄、芒硝；阴虚火旺者元参、麦冬；痰湿壅塞者加胆南星、半夏、陈皮；神志昏溃者加安宫牛黄丸。以上诸方用于脑出血急性期。补阳还五汤加味：黄芪60120g 当归9g 川芎 9g 赤芍9g 地龙9g 桃仁10g 红花5g 生蒲黄9g 苏木9g土蟞虫5g 希莶草9g 每日一付用于亚急性期。聚气生形汤：黄芪120g 丹参30g 当归12g 川芎30g生地10g 赤芍15g 红花5g 桃仁9g 甘草9g 枳壳10g牛夕10g 柴胡10g 桔梗6g 每日一付 30付为一疗程用 于恢复期。加减法：腹泻加党参 白术 茯苓；语言不利加石菖蒲 郁金；口干咽燥加知母；胸脘痞闷加陈皮 枳实脑出血是中医的血瘀症，活血化瘀法是治疗血瘀症的根本大法，但具体应用时一定要辨清血瘀的兼症，随症用药。脑出血活血化瘀法应用，既要保持突出中的特色，又要坚持中西医结合的原则，保证病人安全，关键是临床实践取得疗效为目的。参考文献 (1)芮德源.脑血管疾病与临床(M).黑龙江人民出版社,1995:510. (2)JamesF Toole(美)著,龙洁主译.脑血管疾病(M).北京:中国协和医大出版社,2004:214-215. (3)姬琳 王兴臣 戴宏伟,等.抵当丸联合西药对脑出血后血肿周围组织血流灌注的影响(J).中医杂志,2012,53(17):1471. (4)郭丹丹 艾青龙 李玉兰,等.脑出血后缺血性损伤及其机制(J).国际脑血管病杂志,2013,21(5):396. (5)赵性泉 王拥军.脑出血后继发性水肿和神经损害的机制(J).国外医学脑血管疾病分册,2004,12(8):571573. (6)徐信义.中风(M).北京:中国医药科技出版社.2013,191. (7)清唐容川.血证论(M).上海人民出版,1997,21. (8)任继学.任继学经验集(M).北京:人民卫生出版社,2009,51. (9)陕西省中医研究所.医林改错评注,人民卫生出版社,1976,98. (10)Morgenstern LB,DemchnK AM,Kim DH,et al Rebleeding leads topoor outcome in ultra-early craniotomy craniotomy for intraecebral hemor-rhage Neurology,2001,56:12941299. (11)Matthews MK JrAssociation of Ginkgobiloba with intracerebrl hemorrhageNeurology,1998,50:19331934. (12)Qureshi AI,Suri MF,Ostrow PT,etal.Apoptosis as a form of cell death in intracerebral hemorrhage Neurosurgery.2003,52:1041-1047. (13)曹忠义,高颂.活血化瘀法对急性脑出血血液流变学及颅内血肿吸收的影响(J).中国中医急症,2001,10(1):24. (14)赵芳芳 徐敏 王平平等.高血压性脑出血的中西医治疗(J).中国中医急症,2013,22(4):601.