精美医学课件痛风

痛风 Gout 慢性嘌呤代谢障碍所致的一组异质性疾病 痛风 GOUT 遗传 获得 性 尿酸排泄减少 嘌呤代谢障碍 高尿酸血症尿酸盐结晶、沉积 关节 痛风性关节炎 皮下 （痛风石） 皮下小结 肾脏 间质性肾炎 肾结石 血尿酸增高 组织损伤 急性关节炎 痛风石 间质性肾炎 肾结石 高尿酸血症的定义 高尿酸血症（Hyperuricimia）：痛风生化标志 370C时血清中UA含量,UA在血液中的饱和浓度 男性416（420）mol/L (7.0mg/dl) 女性357（350）mol/L (6.0mg/dl) ( mg/dl60 = mol/L ) 超过此浓度时UA盐即可沉积在组织中，造成痛风性 组织学改变。 痛风的历史发展 古代的认识: Gout女神 中世纪的认识: “帝王病”-遗传病: 西班牙帝国、法国皇家、 英国都铎王朝 痛风的罪犯酒和铅 食物导致痛风 痛风光顾才智者 Thomas sydenham的贡献：第一个把痛风作 为单个疾病从风湿性疾病的混合体中划分出来 痛风的发展历史 现代的认识： 显微镜证实 尿酸结石和痛风结节 痛风的病因病理及实验研究： 1859年推测痛风是由于肾脏对UA排泄功能丧失或尿酸 生成增加所致，急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造 成 嘌呤与UA代谢障碍的研究： 1898年确认尿酸是由嘌呤形成 痛风治疗的进展： 1950 丙磺舒; 1963 别嘌呤醇；现在 苯嗅马龙 在我国，痛风患者70年代以前较少见 80年代逐年上升 90年代直线上升 流 行 病 学 病因 原发性： 肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗 继发性： 肾病、血液病、药物、高嘌呤饮食 发病机制 1、高尿酸血症的机制 尿酸代谢的平衡涉及嘌呤的吸收、生成、 分解与排泄。 吸收体内20%高嘌呤。 主要因素：肾小管排泄（ 8090 肾脏分泌，重吸收 ） 痛风的发病机制 痛风关节炎的急性发作主要是由于血UA 值迅速波动所致。UA钠盐结晶引起炎症 反应 血UA突然：UA结晶在滑液中沉淀形成针状 UA盐； 血UA突然：痛风石表面溶解，并释放出不 溶性针状结晶。（血UA可不高） 尿酸的排泄 外源性尿酸 肾脏排泄600mg/d 内源性尿酸 80%20% 每天产生750mg 尿酸池(1200mg) 肠内分解200mg/d 进入尿酸池 60%参与代谢 （每天排泄约5001000mg) 2/3 1/3 肾脏对尿酸的排泄 2、痛风（GOUT）发生机制 高尿酸血症尿酸盐结石不等于痛风 10-20发生痛风 尿酸盐结晶、沉 淀 变态反应性关节炎和（或） 痛风石 血尿酸 416.2mmol/L 7.0mg/dl 溶解度 PH 雌激素 发病机制 临床表现 n肥胖体型 n中老年男性，绝经后妇女 n525痛风家族史 n高尿酸血症史 临床表现 1.无症状高UA血症期 2.急性痛风性关节炎 3.发作间歇期 4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎） 5.肾脏病变 临床表现 痛风代谢综合症 n肥胖 n原发性高血压 n高血脂症 n2型糖尿病 n高凝血症 n高胰岛素血症 无症状高尿酸血症期 首次痛风发作前多年血UA。UA在血清中的溶 解度为7mg/dl，UA，痛风发作的危险，有 些病人痛风发作时血UA水平却“正常”，还有 病人虽然血UA水平很高，但从未发作过痛风（ 表1） 血UA水平与痛风发病率比较 UA水平（mg/dl） 痛风发病率（%） 9.0 7.0-8.9 7.08.9 0.5&0.37 踝跟膝腕、指、肘 n90为单一关节 n红、肿、热、痛，关节腔积液 n自限性，反复发作 诱因：受寒、劳累、酗酒、高蛋白高嘌呤饮食 、感染、创伤、脚扭伤 临床表现 以下关节常会发生痛风 第一趾跖关节 跗跖关节 踝关节 足跟 膝关节 肘关节 腕关节 指关节 痛风石形成 （慢性痛风性关节炎） 痛风石（黄白色赘生物） ：特征性损害 n尿酸钠细针状结晶沉淀 n关节内及附近、耳轮 n大小不等、可转移、瘘管形成、可复性差-关节 位移、畸形（炎症反复发作，UA盐关节内沉积） 痛风不治疗-失去行动能力 。早期的诊断和治疗可幸免 。 长期或经常关节痛。 痛风间歇期 6m2yrs（510yrs） 此期通常无明显症状， 仅表现为血UA水平 如间歇期不血UA浓度至5-6mg/dl 随时间推移，痛风发作愈频繁，持续时间更 长，症状更重。 1y62% 1-2y16% 2-5y11% 5-10y6% 10y内无发作5% 第一次发作与二次发作的间隔 痛风间歇期 肾脏病变 泌尿系尿酸盐结石 痛风性肾病（尿酸盐肾病） 肾间质损害 临床表现 尿酸性尿路结石 n高尿酸血症，40 TB3.5mmol/L 12mg/dl n痛风患者的 1/4 n占结石的发生率 10 n纯尿酸盐结石，X-ray不显影 n肾绞痛、血尿及尿路感染 慢性高UA血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿， 逐渐出现夜尿增多，尿比重。 最终：氮质血症发展为尿毒症。 急性高UA肾病：短期内血UA迅速，尿中结晶 、血尿、白细胞尿 最 终：少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。 肾脏损害 痛风的并发症与伴发病 并发症 痛风性肾病、尿酸盐泌尿系结石、 急性肾衰竭及尿毒症 伴发病 高脂血症、高血压病、冠心病、 脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等 高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子 临床表现 痛风肾病 特征性病理变化 90100 n慢性间质性肾炎改变 尿毒症 n急性梗阻性肾病ARF 痛风的实验室检查 血UA增高 男性 420mol/L（7mg/dl） （N 150 - 380 mol/L， 2.4 - 6.4 mg/dl） 女性 350mol/L（6mg/dl） （N 100 - 300 mol/L， 1.6 - 3.2 mg/dl） 尿UA：低嘌呤饮食，尿UA3.57mmol/d（600mg/d） 提示UA合成增多。 滑囊检查 n急性关节炎、骨关节囊抽液检查 针型尿酸盐结晶，WBC 关节镜检查 n急性期关节滑膜上见到微小结节。 n冲洗时可见部分结晶脱落到关节腔内 痛风结节内容检查 1.紫胺尿反应 结节内容物 冷却 暗紫色 硝酸1滴 氨水1滴 2.旋光显微镜检查 WBC内针型尿酸盐结晶 痛风结节抽吸物UA盐结晶 痛风的X线检查 软组织肿胀 关节软骨缘破坏 骨质穿凿样透亮缺损 骨髓内痛风石沉积 骨密度能早期改变 诊断和鉴别诊断 临床诊断 具备以下证据确诊（前三项最重要） 高UA血症 关节液白细胞内有UA盐结晶 痛风结节针吸或活检有UA盐结晶 受累关节骨质穿凿样透亮缺损 诊断性治疗：秋水仙碱特效具有特征性诊断意义 诊断与鉴别诊断： n中老年男性，家族史。 n代谢综合症表现。 n突然发作性关节痛，尿酸结石。 n血尿酸增高。 n实验室检查。 急性关节炎的鉴别： n类风湿性关节炎 n风湿性关节炎 n创伤性关节炎 n化脓性关节炎 尿路结石： n与其他原因所致结石鉴别。 慢性关节炎： n类风湿性关节炎 n牛皮癣关节炎 n骨肿瘤 预防和治疗 防治目标： 1.控制高尿酸血症（UA 5-6mg/dl ） ，防止尿 酸盐沉积； 2.迅速控制急性关节炎发作，防止复发 3.防止尿酸结石形成和肾功能损伤 预防和治疗 一、防止血尿酸增高，尿酸盐沉积： n可疑患者及家属检查以求早发现。 n避免高嘌呤饮食。 n注意饮食结构。 n促进尿酸排泄。 n避免诱因。 预防和治疗 二、终止急性关节炎发作： n秋水仙碱：po 0.5mg/h 1mg/2h 4-8mg/d ivgtt 1-2mg+NS 20ml iv Q4h nNSAID nACTH 糖皮质激素 副作用：骨髓抑制、 肝肾功能损害、脱发 、抑郁 预防和治疗 三、间歇期、慢性期处理 n促进尿酸排泄： Ccr3.57mmol/24h时不用 丙磺舒 0.25 Bid 苯溴马隆 25mg Qd 利加利仙 2mg Qd 碱化尿液，溶解，排泄。 n抑制尿酸合成：别嘌呤醇，抑制黄嘌呤氧化酶。 降尿酸药物 急性发作控制3-5日或1周后使用 小剂量开始 7-10日渐加量，以免诱发急性发作 丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆 作用 抑制UA在肾小管重吸收，UA排泄， 使血UA 适用于 肾功能正常尿酸排泄不多无肾石 副作用 轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞 服药期间多饮水，不宜与水杨酸、利尿剂等抑制 尿酸排泄药合用 促尿酸排泄药 苯溴马隆 作用部位 别嘌呤醇 别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇 ） 次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸 血尿酸 尿尿酸 黄嘌呤氧化酶 抑制 抑制尿酸合成药 过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎 ， 肝功损害，急性肝细胞坏死 骨髓抑制：粒细胞、血小板 不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防 止抗癌药浓度 别嘌呤醇副作用 护理 疼痛：关节痛 与尿酸盐结晶、沉积在关节 引起炎症反应有关 躯体活动障碍 与关节受累、关节畸形有关 知识缺乏：缺乏与痛风有关的饮食知识 疼痛： 1.休息：急性期绝对卧床，抬高患肢，支架托 被，避免受累关节负重。72 h后恢复活动 2.局部护理：手腕肘关节-夹板固定、冰敷、 硫酸镁湿敷 3.饮食： 4.病情观察：疼痛（部位、性质、间隔时间）、关节 、诱因、痛风石、发热、血尿UA 5.用药 低嘌呤平衡膳食 减少外源性核蛋白 控制热量（1200-1500kcal/d）避免饥饿疗法 CHD应是食物的主要来源50-60% 蛋白质适量（1g/kg.d） 限制脂肪（4050g/d） 低嘌呤 碱化尿液NaHCO3 0.5-1.0 tid po碱性食品尿PH 7.0 多饮水(尿量2L/d) 限制酒精(啤酒) 第一类 含嘌呤高的食物 (100g食物/嘌呤1001000mg) 瘦肉类：鱼类： 肝鲭鱼 肾鳀鱼 胰（胰脏）鱼卵小虾 心贻贝（蠔、淡菜） 脑禽类：鹅 肉馅鹧鸪（斑鸡、石鸡） 肉汁、肉精其它：酵母（酿造或烤面包用） 肉汤（各种肉、禽浓汤或清汤） 以上食物在急性与缓解期均应禁用 第二类 含嘌呤中等的食物 100g食物/嘌呤90100mg) 除第一类食物之外的： 肉类干豆类 禽类干豌豆 鱼类菠菜 贝壳类扁豆 芦笋（龙须菜） 蘑菇 缓解期，可酌情每日（或一周五天）选用第二类6090g肉、鱼或禽 ；或一小份列于第二类的蔬菜 第三类 含嘌呤较少的食品 谷类：蔬菜类： 各种精白或强化的谷类及其制品： 大米、细加工的玉米面等 除列于第二类以外的蔬菜 精白或强化面粉制品： 面条、通心粉、蛋糕、饼干等 水果类：各种水果 硬果类：花生、杏仁、核桃等 乳类及其制品： 牛奶、乾酪（企司）、适量奶油、 冰淇淋 油脂类（适量）： 植物油、动物脂肪、黄油、人造黄 油 蛋类及其制品：鸡蛋其他：盐、糖、醋等调味品，茶、 咖啡、巧克力、橄榄、泡菜、香 料 可每日食用 其它高嘌呤食物 每100公克下列食物含1501000毫克 肉类：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、猪睥、牛肝。 鱼类及其制品：马加鱼、白鲳鱼、鲢鱼、虱目鱼、吴郭 鱼、皮刀鱼、四破鱼、白带鱼、乌鱼、吻仔鱼、鲨鱼、 海鳗、沙丁鱼、小管、草虾、牡蛎、蛤蜊、干贝、小鱼 干、扁鱼干、乌鱼皮。 豆类：黄豆、发芽豆类。 含酵母的饮料：如养乐多、健健美、啤酒。 蔬菜类：豆苗、黄豆芽、芦荀、紫菜、香菇。 其它：肉汁、浓肉汤、牛肉汁、酵母粉。 6070（90%）首发于 第一趾跖