实施中国结核病控制项目的经验与体会课件

实施中国结核病控制项目实施中国结核病控制项目 的经验与体会的经验与体会 l l 一、关于县级结防机构一、关于县级结防机构 的自身建设问题的自身建设问题 专业队伍是实施项目的重要基础。没有机 构，谈不上防痨，有了机构，人员不能精干、 业务不能独立，经费没有保障，结防工作亦无 从谈起，加强结防机构的能力建设，建设一支 技术精良和具有无私奉献精神的防痨专业队伍 是开展结核病防治工作特别是实施项目的最重 要基础，否则，开展结防工作只能是纸上谈兵 。 l 我省大部分县的结防机构属防疫站的一个 职能科室，业务能够独立，但经费不能自主， 人事权属站委（或中心），“人员精干”与否亦 不能保证。但有利的条件是，可充分利用防疫 站器械设备的优势来开展工作，所谓“背靠大树 好乘凉”。只要当好领导的参谋，领导是会支持 结防工作的。我市结防所挂靠在市防疫站业已 21年，建所初有“寄人篱下”的感觉，如：让我 们在汽车库里开设门 诊，在配电房里作痰检， 在不足6平米的小屋里透 视、摄片，用报纸包 砖头当药架子。后来，工作干出了成绩后 ，终于感动了“上帝”，才把我们从汽车库“请” 进了办公楼。 l 结防机构的工作人员能否保持“精干”，是一个 县的防痨事业能否不断发展的根本。实践证明，事 在人为。结防工作如果没有勤奋进取和吃苦耐劳的 精神，是不行的。原卫生部顾问何穆老先生曾说过 “一个地方，只要有一、两个热心、正派、内行、 活跃的人就行”。那些把结防机构看成是养老院、 铁饭碗的人，只能使结防事业停滞不前。我们认为 ，作为结防所的领头人，你的下属，必须具备以下 条件：1热爱防痨工作；2有强烈的事业心和责 任感；3有一定组织才能和独立工作能力；4懂 专业技术知识并善于钻研；5能吃苦并能团结同 志；6具有良好的医德。当然，调入的人员并不 都能按照结防所长的意愿而定的，但作为一个县所 负责人要遵循以下原则：“严格把关、宁缺勿滥”。 l 我市结防所9位同志担负着全市80万人口的 防痨任务。这9位同志可谓是”一个萝卜一个 坑”，一人干几个人的活。实现了人人一专多 能，没有人叫过苦和累。从建所起，就注意 人员素质的提高和进行良好医德教育，每个 人必须遵循16个字的医德准则，即：“热情虚 心、积极认真、踏实勤学、团结奋进”。二十 多年来，我所累计接诊病人9万余人次，从未 和病人吵过架，亦从未收过病人的任何物品 、“红包”。反而还为病人垫钱买药数百次，累 计近万元，多次被卫生部及省、市授予先进 单位。 l 搞结防工作不能等、靠、要，应以实干 精神先去开展工作，干出成绩后，领导就是“ 铁石心肠”，也会被感动的，从不重视到重视 ，从不支持到支持。光说不干，不但等不上 、而且靠不住，甚至要不来。我市结防所的 办公桌、病案柜和6台计算机等数万元办公设 施全部是用科技成果奖金换来的，别人看着“ 眼红”，但也毫无办法。 （上述体会摘自县级结防机构带头人如何不断 加强本所自身建设一文，原刊于1997年结核病 健康教育第10期） l 一个县的结防工作开展的好与坏，结 防科长十分关键，当好科长的秘诀只有4个 字“以身作则”。要求别人做到的自己首先应 该做到，要求别人应该遵守的自己应该首 先遵守。我14岁参加工作，到今年已经43 年了，没有星期天，没有节假日，早上7点 到科室，晚上7点多才离开，总觉得还有很 多活没有干完。学习电脑对于初中只上了 一年的我来说十分困难，但我硬是啃下了 这块“骨头”，已打字近百万，制表制幻灯得 心应手，但却不会在电脑上玩游戏。 l l 二、关于防痨宣教（健康促进） 二、关于防痨宣教（健康促进） 的四个面向的四个面向 工作未动，宣传先行，宣传教育是实施项 目的关键措施。实施项目必须重视宣教工作， 开展宣传教育必须坚持四个面向： l l 面向领导面向领导（开发领导层以取得领导支持） l l 面向群众面向群众（利用各种媒体进行宣传以提高全 民结防知识知晓率和降低病人发现延迟率） l l 面向医务人员面向医务人员（培训落实归口管理政策） l l 面向病人面向病人（督导治疗前的宣教以提高其治愈 率和降低失联系率）。 新密市涂阳肺结核病人新密市涂阳肺结核病人 发现延迟（患者自身因素）监测 发现延迟（患者自身因素）监测 l l 19892003年新登记涂阳病人1890例，超 过15天就诊的333例，年均占17.6%，这一比 率从1989年的48.2%（41/85）下降到2003年的 8.2%（16/196），15年净下降了40个百分点， 年均递降11.1%（全国38个监测县年均递降率 为0.3）。 l （此文发表于中国防痨杂志2003年第25卷第6期上） l l 三、关于病例发现三、关于病例发现 和治疗管理的关系和治疗管理的关系 阚冠卿老先生生前曾告诫我们：“病例发现的目 的是为了治疗。要求对发现的每一例活动性肺结核 病例，主要是涂阳病例，都必须保证得到有效彻底 的治疗，完成规定疗程，达到痰菌阴转。如果对发 现出来的涂阳病例不能保证上述有效的化疗，则病 例发现就无任何意义，反而会产生许多慢性传染源 ，后果严重”。 病例发现率和治愈率是结核病控制的两项最基 本指标，二者不可偏废。有专家指出“查出不治，不 如不查”，“治不彻底，不如不治”，甚至警告我们“治 不彻底，等于犯罪”。 l 要想提高治愈率，必须认真实行DOTS 策略。实施DOTS，是对传统治疗方法的 改革和挑战。认真推广DOTS，首先必须 提高认识，转变陈旧的观念，把不合作 治疗的主要责任由病人承担变为由卫生 医务人员负责，DOTS的本质是发挥卫生 技术人员的主动性，其着眼点不仅把 DOTS作为治愈病人减轻病人痛苦的治疗 措施，而且还具有保证消灭传染源保护 健康人免受结核菌传染的公共卫生观点 。 （此文刊登在中国防痨杂志1998年第20卷第1期） 为了加强病人管理，我市采取的是如下管理模式为了加强病人管理，我市采取的是如下管理模式 项目病人管理模式 项目病人管理模式： l结防所确诊涂阳肺结核病人后书写病历 l给乡村医生下发来结防所签责任书通知 l村医生和病人来结防所签管理责任书 （乡防痨医生在每月10日参加例会时补签） l病人与结防所签订服药合同书 （交服药保证金：初治200元，复治300元） l和病人签订治疗协议书 项目病人管理模式 项目病人管理模式： l病人领取药品将药品交督导医生 l逢双日去督导医生处服药一次 l每月带服药记录卡来结防所取药 （初治病人2、5、6月末， 复治病人2、5、8月末送痰检验， 治疗中和治疗结束时各摄胸片一张 治疗前和治疗中免费查血、尿常规和肝 功能等3次） 项目病人管理模式 项目病人管理模式： l市结防所督导医生在病人的强化期 和继续期各督导一次 l乡防痨医生在每个病人治疗期间 至少督导4次 l疗程结束时交服药记录卡退保证金 l发放乡、村督导医生督导补助费 l书写化疗小结、疗效考核评价。 （此文发表于中国防痨杂志2003年第25卷第5期上） l 项目涂阳病人治疗满一年时队列分 析（截至2004年6月底共415例）：治愈 369例（88.9%），死亡23例（5.5%）， 未愈16例（3.9%），迁出4例（1.0%）， 拒治3例（0.7%），其中初治治愈率 90.1%（246273），复治治愈率86.6% （123142）。 l l 注意：在进行队列分析时，分母必须包注意：在进行队列分析时，分母必须包 括所有的新登记涂阳肺结核病人。括所有的新登记涂阳肺结核病人。 四、关于集中推荐 四、关于集中推荐 发现结核病人方式的探讨 发现结核病人方式的探讨 制定科学的结核病线索调查方案是实施 集中推荐方法的技术保障。新密市在实施集 中推荐前，即确定了实施集中推荐方法的技 术路线，即：研究实施方案制定技术政策 召开动员大会（市级乡级村级）专 业技术培训入户调查登记乡卫生院初筛 市结防所定诊效果评价考核。 l 实践证明，集中推荐发现结核病人 的方式耗费大量的人力和物力，病例发 现好的地区不宜采取此方法。由于今年 病例发现工作任务艰巨，不得已才采取 了这种方法。在集中推荐实践中，我们 摸索出了一套工作流程，供大家参考： l l 新密市结核病线索对象集中推荐工作流程（一新密市结核病线索对象集中推荐工作流程（一 ） l （一）行政干预 l 1、制定方案 l 建立结核病线索调查集中推荐工作领导小组 l 以市政府文件下发工作计划 l 以卫生局文件下发实施方案 l 市政府和各乡镇签订目标管理责任书，下达 具体工作指标 l 市、乡财政经费支持 l 制定线索对象标准 l 2、宣传发动 l 市政府召开动员大会（村主任以上干部参加 ） l 各乡镇召开动员大会（村委会以上干部参加 ） l 各行政村召开群众大会 l l 新密市结核病线索对象集中推荐工作流程（二新密市结核病线索对象集中推荐工作流程（二 ） l3、健康教育 l 市电台、电视台播放结核病防治公益性广告 l 张贴开展结核病线索调查集中推荐工作宣传材料 l 书写结核病防治固定宣传标语 l（二）技术保障 l 1、业务培训 l 建立结核病防治技术小组 l 举办乡村医生结核病线索调查集中推荐培训班 l 举办放射人员培训班 l 以行政村为单位建立结核病线索调查专业队 l l l 新密市结核病线索对象集中推荐工作流程（三）新密市结核病线索对象集中推荐工作流程（三） l2、入户调查 l 建立人口调查底册 l 依据结核病线索对象标准入户调查登记 l 将查出的线索对象登记造册（一式三份，市、乡、 村各存一份） l3、胸透初筛 l 将查出的线索对象集中推荐到乡镇卫生院进行免费 胸透 l 胸透异常者登记造册 l 新密市结核病线索对象集中推荐工作流程（四）新密市结核病线索对象集中推荐工作流程（四） 4、集中定诊 l 将胸透异常者集中推荐到市结防所检查定诊 l 市结防所对集中推荐的病人进行免费摄胸片、痰涂片等检查 l 检查确诊的肺结核病人进行登记报告和免费抗结核管理治疗 l（三）效果考核 l 1、居民结核病防治知识知晓率 l 2、人口结核病线索调查率 l 3、查出的疑似肺结核病例占被调查人口比例 l 4、疑似肺结核病例线索对象构成比 l 5、疑似肺结核病例胸透率 l 6、胸透异常率 l 7、集中推荐到位率 l 8、每种线索对象的结核病人检出率 l 9、新涂阳肺结核病例发现率 l 七种疑似肺结核病例线索对象七种疑似肺结核病例线索对象 1、咳嗽、咯痰3周或咯血或痰中带血的病人； 2、不明原因长期低热、乏力、盗汗、胸痛、 消瘦的病人（5种症状同时有两种以上者）； 3、以前曾患肺结核病（正在市结防所登记治 疗者除外）而现在又出现结核病症状者； 4、有结核病接触史而又有结核病症状者； 5、有糖尿病史、精神病史、粉尘接触史而又 有可疑症状者； 6、长期应用肾上腺皮质激素（强的松、地塞 米松）的病人； 7、重病后和妇女产后久久不能复元的病人。 l 线索对象集中推荐胸透及检查确诊情况一览表（一）线索对象集中推荐胸透及检查确诊情况一览表（一） 线索 查出线 胸透 胸透 肺部异 异常 类型 索人数 人数 率 常人数 率 1 7269 6687 92.0 904 13.5 2 2134 1921 90.0 189 9.8 3 805 755 93.8 459 60.8 4 1408 1311 93.1 167 12.7 5 1046 961 91.9 106 11.0 6 245 217 88.6 18 8.3 7 222 201 90.5 15 7.4 合计 13129 12053 91.8 1858 15.4 l l 线索对象集中推荐胸透及检查确诊情况一览表（二）线索对象集中推荐胸透及检查确诊情况一览表（二） 线索 到市检 推荐到 查出结 结核检 其中新 新涂阳 类型 查人数 位率 核人数 出率 涂阳人数 检出率 1 852 94.2 111 13.0 65 7.6 2 167 88.4 19 11.4 7 4.2 3 397 86.5 14 3.5 4 151 90.4 11 7.3 7 4.6 5 95 89.6 11 11.6 7 7.4 6 17 94.4 7 13 86.7 合计 1692 91.1 166 9.8 86 5.1 l l 五、关于病案资料的管理五、关于病案资料的管理 l 县级结核病防治机构从一开始工作起，就 应重视基本资料的准确积累，做好结核病人尤 其是肺结核病人的登记工作及治疗效果的连续 考核。通过日常资料的积累而逐渐得出本县的 疫情，如登记率、菌阳登记率、新登记率、菌 阳新登记率、人口传染源率等。从而对本县的 防治措施和效果进行评价和考核，如延误情况 、化疗覆盖率、规律服药率、痰菌阴转率、查 痰率等等。 l 基本防治资料的准确积累，既可体现经验 教训、评价工作效果，又可改进防治措施、进 行工作总结。原始资料要实事求是，统计数据 要准确无误，不掺假，不报虚数，各类报表要 齐全完整，分类管理，这也是病案资料管理质 量的重要评价标准之一。造假病例，报假数字 ，不但对控制结核病毫无意义，而且给资料管 理工作带来了很多麻烦，危害多多，后患无穷 。25年来，我所积累了大量翔实的珍贵资科（ 包括20多年的病案资料、5000多份病历和数万 张胸片），为纵向横向对比、改进控制决策、 进行科学研究，撰写学术论文等提供了可靠的 依据。 l 为加强病案资料的管理，县级结防 机构应由一名责任心强、办事认真、有 一定结核病防治专业知识、懂计算机操 作技术的医生负责病案资料的管理工作 。病案资料的管理工作既繁杂、又要求 精细，一点也马虎不得，更不能弄虚作 假。具有高度的责任心和实事求是的工 作态度是病案资料管理人员的基本心理 素质。 l 设计一套既科学化、规范化、又便于操作的病 案管理流程图。此流程图应根据不同的病案特点， 设计出不同的操作规程。如新登病例，新登病例的 特点是医生将病人刚刚处理完毕，匆忙之中书写的 病历难免有遗漏之处，病案资料管理人员应做好初 审，发现遗漏或缺项应让经诊医生补写，然后再按 登记流程完成各项操作；又如复诊病例，复诊病例 又分已来复诊病例和应来而未来的复诊病例，对于 应来而未来的复诊病例首先必须做到早发现，早发 现的方法是每周日将本周内应来而未来的复诊病例 找出来，以便电话追踪或家庭访视；再如综合医院 网上报告病例，要求5天以内追踪到位，那就必须有 完善的县、乡、村三级防痨网络和通讯录，一般情 况下，综合医院网上报告病例没有联系电话，这时 候就要发挥村级防痨网络的作用，发动乡村医生追 踪病人， 病案管理工作程序（一）病案管理工作程序（一） l新登病例 负责病案管理工作的人员初审（资料不 完整让医生补充完整）填写传染病报告卡 上网直报疫情在结核病人登记本上登记 输入计算机病案管理系统填写资料整理 卡片填写管理通知卡发给乡镇防痨医生 病案管理工作程序（二） 病案管理工作程序（二） l复诊病例 将当天复查结果输入计算机在结核 病人登记本上登记将复查的胸片、痰 检化验单及时归档逾期不复查者电话 通知本人或村医电话联系不上者通知 督导组追访每周将所有正在治疗的病 案浏览一遍 病案管理工作程序（三） 病案管理工作程序（三） l疗程结束病例 经诊医生书写治疗小结将各种原始 资料（服药卡、明白卡、责任书、协议 书、两次督导报告等）归入病案检查 各种资料齐全后覆盖封面装订整齐病 案管理人员将转归结果输入计算机在 结核病人登记本上登记将病历连同胸 片送交病案室。 病案管理工作程序（四） 病案管理工作程序（四） l网上查询 网下追踪 上网查询当天综合医院上报病例并做 好记录和门诊医生初诊病人登记本核 对到位率对未来病例电话通知本人或 村医电话联系不上者通知督导组追访 （此文发表于中华中西医结合杂志2005年3月第5卷 第3期） l l 三个登记本填写要求和病历书写规范三个登记本填写要求和病历书写规范 三个登记本：（四无、真实、三对照） 无缺项，无空格，无涂改，无省略；本本相 照，互相印证；真实可靠，逻辑性强。 病历：（四无、真实、整、齐、好） 无缺项，无空格，无涂改，无省略；资料真 实，概念准确；首诊记录、4次病程记录和治 疗小结书写完整；服药卡、明白卡、协议书、 检验单、两次督导记录和病历封面等齐全；整 个病历象一个完美的艺术品，给人以良好印象 。 l l 六、关于儿童结核病防治 六、关于儿童结核病防治 控制结核病，从儿童抓起，这是我 国结核病防治工作的既定方针之一。因 为成年人的结核病都是在儿童期感染后 到成年时才发病的（医学上称“内源性复 发”）。新密市从1996年开始便实施了“6 岁防痨工程”这一造福子孙后代的结核病 控制项目，到今年已运行十年，已使5万 多儿童受益，实现了服务对象和结核病 防治机构的双赢。 方方 法法 l对所有6岁儿童统一作PPD试验， l对既无卡痕、又未产生免疫应答的儿童 采用人工免疫的方法（补种卡介苗）， 使其产生对结核病的特异性免疫力； l对PPD实验强阳性儿童采取预防服药的方法 （化学隔离）防止其以后发病。 结结 果果 l此项研究已实施10年，取得了明显效果 ： l行政村覆盖率100%，6岁儿童前7年监测 36549人， l占应监测对象43887人的83.3% , l对22397名 ( 61.3% ) 既无卡痕 又无产生免疫应答的儿童补种了卡介苗 ， l 对1331名（3.6%）结素强阳性儿童采 取化学隔离的方法进行了预防性治疗，避 免了这部分儿童以后发生结核病的可能， l 对27例肺部有活动性病灶的儿童定诊 为原发型肺结核建立病案，正规管理化疗 直至治愈。 六项主要成果六项主要成果 l l 1、6岁儿童对结核病的免疫应答率 呈上升趋势，由1996年的19.0%提高 到2002年的28.9%，年均增长6.2%； l 2、卡痕率呈上升趋势，由 1996年的31.3% 提高到2002 年的52.5%，年均增长7.7%； l 3、由人工免疫（接种卡介苗）而 产生免疫应答的（即阳性卡痕率）呈 上升趋势，由1996年的42.8%提高到 2002年的75.4%，年均增长8.4%； l 4、6岁儿童有卡痕结素阴性率呈 下降趋势，由1996年74.0%下降到 2002年的59.8%，年均递降3.0%； l 5、结素强阳性率呈下降趋势， 由1996年的3.0%下降到2002年的 1.7%，年均递降7.8%； l 6、6岁儿童结核病的患病率呈下 降趋势，由1996年的8310万下降 到2002年的2710万，年均递降 14.9%。 l 这些指标主要说明两个问题： l 一是新密市新生儿卡介苗接种质量 有显著提高； l 二是新密市结核病的疫情持续好转 ， 受感染和发病的儿童在逐年减少。 （此文发表于中国综合医学杂志 2000年9月第13卷第12期） l l 七、关于结素强阳性人群 七、关于结素强阳性人群 预防服药的研究 预防服药的研究 对结核菌素试验强阳性儿童进行药物 预防， l是旅美学人许汉光教授早在20世纪50年 代就提出并获得了成功。 l全国结核病防治工作手册已将预防 治疗列在其中。 l专家指出：对结素强阳性反应 l而没有临床结核病的儿童， 由于其发病率高， 可以作为预防性治疗的对象， 以减少发病机会。 l 新密市结防所在作好 传染源控制工作的同时， 于1996年就开始了这一研究工作。 l 此项研究工作的开展， 得益于一位病人的启发， 患者钱某，男，15岁， 10年前其母患涂阳肺结核， 他姐弟二人作结素试验均强阳性， l 姐姐当时7岁，非常听话地服了 半年INH而至今未发病， l 5岁的他拒绝服预防药， 结果10年后发生了涂阳肺结核， 住省某医院花钱一万多元才被治好。 l 这一活生生的事例使我们清醒的 意识到预防服药的神奇作用， 于是便下决心开展此项研究， l 旨在铲除继发型肺结核的根源， 以造福子孙后代。 l因我国1990年“流调”时 原发耐药率高达28.1%， l为避免感染耐INH菌株的结素强阳性儿童 单服INH效果不佳，达不到预防作用， 故选用毒性小，疗效高，半衰期长的 迪克菲（利福喷丁）和INH联用，以增 强预防的效果。 l实践证明，此两种全杀菌药的联合应用 是强强联合，黄金搭档， l只要能坚持完成全疗程服药（共60次） ， l其发病率在5年内可降为零。 l6岁儿童前5年（19962000年）监测30085人 ， 占应检测对象37085人的81.1%， l结素强阳性儿童1206人， 占监测儿童的4.0%， l从中查出原发型肺结核23例， 患病率为76.5/10万， l患病人数占结素强阳性的1.9%； l接受预防服药的1075人， l占查出强阳性儿童的90.9%； l完成全疗程预防服药的753人， l占实服药人数的70.0%。 l未完成预防服药的强阳性儿童， 观察人年发病率为165/10万， l而未落实预防服药的结素强阳性儿童， 观察人年发病率可高达554/10万， l发病率较正常人群高45倍， l充分显示出开展预防服药的必要性 和不进行预防服药的危害性。 2、 本项研究的不足之处是 l对所有预防服药儿童只建立有门诊登记 ， 没有建立病案，采取的是自服药形式， l所以，完成全疗程预防服药的只占70.0% ， l由于9.1%的儿童家庭因经济因素等 无采取预防服药措施， 致使个别儿童已经发生了结核病。 l此项研究的综合效应 （监测率预防服药率完成疗程率） 虽然只有51.6%（81.1%90.9%70.0%） ， l但它却使753名6岁儿童避免将来 发生续发型结核病的可能， l不但可以使这753个家庭减少发生 结核病后的巨额经济负担， l其潜在的社会效益也是无法估算的。 3、 结核病的流行和其他病一样， 离开了传染源、传播途径、和易感人群 三个基本环节中的一个则流行即告中止 ， l对结核病的传染源， 国家已经采取有力地措施， l传染源的减少将大大降低疫情。 l结核病的传播途径由呼吸道传播是飞沫传染的 ， l一切切断传播途径的措施都是徒劳的， l而易感者