医药健康多囊卵巢综合征与妊娠丢失课件

多囊卵巢综合征 与妊娠丢失 历 史 n1935 Stein、Levnthal 首报7例 闭经、不 孕、多毛、肥胖，Stein-Leventhal Syndrome 病理改变为双侧卵巢增大及多囊 性变， n70s：内分泌改变：LH增高，雄激素增高 n80s：高胰岛素血症、胰岛素抵抗 n高分辨率的超声检查 n目前认为病因涉及下丘脑、垂体、卵巢、肾 上腺、胰腺及遗传等诸多因素，是一种高度 异质性的疾病 患病率 n育龄妇女： 5-10% n妇科内分泌临床： 20-25 n闭经妇女：25 n月经稀发：87 n多毛：92 发病原因 目前仍不清楚 n下丘脑神经内分泌功能异常 n胰岛素作用异常 n青春发育亢进学说 n肾上腺功能异常 n遗传因素的作用 PCOS的诊断标准 nNIH（1990）是第一次国际PCOS会议制定 的诊断标准 n在之后15年的研究中发现，PCOS具有更多 的征象和临床特点-加强了对PCO的关注 nRotterdam诊断标准（2003）代表的是主 流观点，而非临床研究结果 n新标准的确立使PCOS的诊断更加标准化 n提出新的研究方向 Rotterdam诊断标准（2003 ） n稀发排卵和/或无排卵 n高雄激素的临床特征和/或生化指标 nPCO 三项符合两项即可诊断PCOS n除外其他病因，如肾上腺皮质增生，分泌 雄激素的肿瘤，柯氏综合症等 n强调除外其他病因也为PCOS诊断标 准的一项内容 PCOS的诊断标准 (排卵稀发或无排卵) PCOS应是正常促性腺激素水平和正常雌 激素水平 排除低促性腺激素性性腺功能减退 排除卵巢早衰 目前对PCOS的诊断标准 (高雄激素血症) 排除肾上腺皮质增生 排除库欣综合征 排除分泌雄激素肿瘤 大剂量的外源性雄激素 排除高泌乳素血症 目前对PCOS的诊断标准 (高雄激素血症) 单独总T测定不是雄激素过多的敏感指 标 游离睾酮或游离睾酮指数是评价高雄 激素血症敏感的指标 目前对PCOS的诊断标准 (多囊卵巢) 一侧或双侧卵巢至少有12个直径为2- 9mm的卵泡，和/或卵泡体积增大（0.5X 长X宽X厚10ml） 应忽略卵泡的分布和间质回声及间质体 积的增加 有PCO但没有排卵障碍或高雄激素血症 不应视为PCOS PCOS的诊断标准-LH/FSH LH不作为PCOS的诊断标准，可作为辅助参考 因为： 单次测定LH/FSH几乎没有诊断敏感性 促性腺激素在月经周期的各个阶段各不相同 ，并且以脉冲方式释放入血循环 肥胖PCOS患者LH的升高不明显 可能是胰岛素和IGF/IGFBP对其高雄激素血症 起重要作用 PCOS的诊断标准-胰岛素抵抗 胰岛素抵抗不作为PCOS的诊断标 准的参考 只列为PCOS合并代谢综合征 PCOS患者代谢综合征的诊断 腹性肥胖-腹围88cm 甘油三脂150mg/dl HDL-L2 肥胖型：正常 胰岛素抵抗 育龄妇女PCOS的主要问题 n对于育龄妇女而言 n着重需要解决无排卵及妊娠早 期自然流产问题。尽管采用促排卵药物 、手术或辅助生育技术,可获得较高的受 孕率,但早期自然流产居高不下。 n患者治疗后妊娠早期自然流产 率高达38%-50% PCOS妇女妊娠3个月内的自然流产的发 生率高达30-50% 是正常生育年龄妇女的3倍 正常妇女自然流产的发生率为10-15% 3682% 的反复早期自然流产的妇女患 有PCOS DANIELA J. The Journal of Clinical Endocrinology 142/233）与卵巢形态 正常的妇女的活胎率（58.5%;148/253;无显著 性）相似;两组的流产大部分发生在妊娠的第 一阶段 n结论为卵巢形态本身并非有复发性流产史患者 将来妊娠失败的危险因素，PCO的形态不预示 着有复发性流产史的妇女将发生妊娠失败 PCOSPCOS的卵巢超声相的卵巢超声相 PCOSPCOS的治疗目标的治疗目标 治疗高雄 减少雄激素的产生 降低循环中雄激素的活性 保护子宫内膜 维持正常体重 促进排卵功能的应用 预防远期并发症 治疗原则治疗原则- -对症处理对症处理 有生育要求者：促排卵 雄激素明显增高，症状严重者：抑制 雄激素 无生育要求者：调整月经，避孕药 胰岛素抵抗和其他内分泌紊乱 减轻体重减轻体重 伴肥胖的PCOS患者减肥是首选 体重降低5可改变或减轻月经紊 乱、多毛、痤疮等症状 体重降低15%可改善排卵功能 降低体重至正常范围可以阻止糖尿病 、高血压、高血脂、和心血管疾病等 抗雄治疗 复方醋酸环丙孕酮-达因-35 达英-35对PCOS的治疗作用 改善高雄激素体征 提供规律月经周期，阻止子宫内膜增生 与促排卵药物合用，辅助生育 与胰岛素增敏剂合用，对肥胖伴有高胰岛 素血症的患者进行治疗 垂体 LH 卵巢 IGF-1 雄烯二酮 睾酮 达英的多环节作用 达英-35 肾上腺 脱氢表雄酮 雄烯二酮 子宫内膜 雄激素靶器官 （皮肤） EE/CPA 肝脏 IGF-1结合蛋白 SHBG EE CPA CPA EE/CPA CPA 我们的用法 治疗痤疮首选达英35 治疗痤疮3个周期效果即很明显 多毛产生明显的效果需812个周期 一般用药至痤疮完全不长了再维持三个 月 治疗持续时间越长，所达到的效果及维 持作用越好 调整月经调整月经 适用于月经紊乱但无生育要求的患者 月经频发，月经稀发甚至闭经者，由 于持续高的非对抗雌激素的刺激，子 宫内膜癌的发生危险性升高 方法 孕激素定期撤退 安宫黄体酮6mg 共10天 口服短效避孕药：达英-35 定期孕激素撤退出血定期孕激素撤退出血 优点： 月经规律，保护子宫内膜 出血较少 费用较低 不足之处：治标不治本 内分泌状况无改变 多囊卵巢无改善 高雄症状无改善 抑制LH 升高SHBG，降低FT 控制月经周期，保护子宫内膜 口服避孕药 需选择无雄激素活性的孕激素制剂 伴有高泌乳血症的PCOS 有10-30血清泌乳素水平轻度升高 治疗 一般不需治疗 溴隐亭治疗 降低PRL水平 降低LH峰值 泌乳素正常后，根据治疗目的来选择 治疗方法 治疗胰岛素抵抗 测定空腹及餐后2小时血胰岛素 降糖药 二甲双胍（Metformin），格华止 胰岛素增敏剂，罗格列酮，文迪雅 要求生育 促排卵前治疗 抗雄-达英-35 治疗胰岛素抵抗-胰岛素增敏剂 促排卵治疗 克罗米酚 促性腺激素 IVF-ET 治疗效果 nPCOS患者的抗雄激素治疗 n胰岛素增敏剂的应用 n使早期妊娠丢失的发生风险明显降低 nSamuel S. et al. Fertility and Sterility Vol. 85, No. 4 2006 ） “和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr） 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融慢性胃炎分类 慢性胃炎的命名很不统一。依据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，一般也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，一般也不会发生癌变。只要经过恰当治疗之后，炎症可消退，但如治疗不当，往往可发展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩大，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠型上皮这种性质的慢性胃炎与胃癌的关系密切，特别是有肠上皮化生者更是如此或统一的支撑点，希冀籍此能给（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 在胃镜问世以前，胃炎的主要诊断依据是依靠临床症状和上消化道钡餐检查。随着纤维胃镜的临床应用，特别是经胃镜对胃粘膜的活组织检查，对越来越多的胃炎有了较明确的认识。1982 年，国内胃炎会议上根据国内外经验，将慢性胃炎分为浅表性和萎缩性两大类。而在浅表性胃炎的命名上，又常常使用病理、部位、形态等含义的词，如“慢性疣状胃炎”、“慢性出血性胃炎”、“慢性糜烂性胃炎”、 “慢性胆汁反流性胃炎”等等。1990 年8月，在澳大利亚悉尼召开的第九届世界胃肠病学大会上，又提出了新的胃炎分类法，它由组织学和内镜两部分组成，组织学以病变部位为核心，确定3种基本诊断：急性胃炎；慢性胃炎；特殊类型胃炎。加上前缀病因学诊断和后缀形态学描述，并对炎症、活动度、萎缩、肠化、幽门螺杆菌感染分别给予程度分级。内镜部分以肉眼所见描述为主，分别区分病变程度。 1慢性糜烂性胃炎 内镜下常表现为多发性点状或阿弗他溃疡。慢性非糜烂性胃炎可为特发性，也可由药物(特别是阿司匹林和非甾体类消炎药，参见消化性溃疡的治疗部分)，克罗恩病或病毒感染所引起。幽门螺杆菌可能在此不发挥重要作用。 症状多为非特异性的，可包括恶心，呕吐和上腹部不适。内镜下显示在增厚的皱襞隆起边缘有点状糜烂，中央有白斑或凹陷。组织学变化多样。尚无某种方法具有广泛疗效或可治愈。 治疗多为对症治疗，药物包括制酸剂，H2拮抗剂和质子泵。 2慢性胃炎的癌变 对于胃溃疡发