老年人支气管哮喘课件

老年人支气管哮喘 Brochial asthma in the elderly 概述 支气管哮喘（简称哮喘,asthma),是由嗜酸性粒 细胞、肥大细胞和T细胞等多种炎症细胞参与 的气道慢性炎症。在易感者中此种炎症可引起 反复发作的喘息、气促、胸闷、和（或）咳嗽 等症状，多在夜间或凌晨发生；此类症状常伴 有广泛而多变的呼气流速受阻，多数患者可自 行缓解或经治疗后缓解。治疗不当，也可产生 不可逆性缩窄，因此 合理防治至关重要。 流行病学 哮喘是常见病，其发病年龄有两个高峰，最常 见于儿童，其次为老年人。4550岁以后发病 率又逐渐增加，有部分病人童年时曾有哮喘史 ，青春期后缓解，老年以后再发。患病率存在 地区和种族差异；部分西方国家，如澳大利亚 ，患病率高达8%13%，我国的患病率 1%4%，成年男女患病率大致相当，约40% 有家族史，发达国家高于发展中国家，城市高 于农村。 病因 病因目前尚不十分清楚，大多认为是与多基因 遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素 的双重影响。 激发因素；吸入物如尘螨、花粉、真菌、等； 食物，如鱼、虾、蛋类、牛奶等；感染，如细 菌、病毒、原虫、寄生虫等；药物，如-受体 阻滞剂、阿斯匹林等；气候、运动、妊娠等都 可能是哮喘的激发因素。 发病机制 发病机制尚不完全清楚，多数人认为与变态反 应、气道炎症、气道反应性增高及神经因素有 关。 对于老年人哮喘，过敏因素不如青少年明显， 血总IgE或特异性IgE增高者较少。非IgE介导 的免疫反应和体内细胞因子与介质的失衡可能 在发病过程中起重要作用，自主神经功能失调 和气道上皮损伤亦是重要的机制。 环境因素 炎细胞、细胞因子 以及炎症介质相互 作用 遗传易感个体 神经调节失衡、上皮细胞及气 道平滑肌细胞结构和功能异常 气道炎症 气道高反应性 症状性哮喘 环境激发因素 病理 哮喘病理生理学特点：气道高反应性和广泛多 变的气道阻塞。 病理基础：以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为 主的气道慢性炎症，支气管平滑肌收缩，粘膜 水肿，粘液高分泌和粘液栓形成；随着病程的 延长，气道重塑逐渐形成，表现基底膜增厚， 平滑肌增生肥大，粘液腺增生和新生血管形成 等改变。 在老年人哮喘，典型哮喘的气道炎症改 变减少，而出现类似慢性支气管炎的炎 症，如杯状细胞增生明显，上皮脱失和 鳞状上皮化生等，气道重塑显著。这是 老年人哮喘气道阻塞的可逆性降低的病 理基础。 临床表现 一、常见诱因 呼吸道病毒或细菌感染 吸入刺激性烟雾或气体 接触过敏原 药物如-受体阻滞剂、解热镇痛药等 气候变化、胃食管反流和运动等 老年人哮喘中以感染为最常见 二、症状 包括咳嗽、胸闷、呼吸困难、喘息和咳 痰。为呼吸道非特征性表现。 在老年人哮喘中，活动性气促表现得较 为明显，咳嗽、咳痰较常见。表现为典 型发作性哮喘者相对较少，甚至完全没 有喘息。 三、体征 典型体征是呼气相哮鸣音，伴呼吸 费力 ，可有肺过度充气的体征如桶状胸，叩 诊过清音，呼吸音减弱等，严重可发绀 、三凹征、奇脉等。 四、老年人哮喘的特点 发病经过多呈渐进性起病，病史长。部分患者 先有较明显的慢支样的症状数年，经过一次急 性加重期后气促明显增加或出现喘息。 临床表现多不典型，与COPD类似或混合存在 ，过敏因素和典型发作性喘息较少，呼吸 系统 感染是最常见发作诱因。 有明显的肺和气道结构的重塑，所以即使在缓 解期肺功能检查亦可有明显肺功能异常。 常合并存在其它疾病，使病情复杂，引起诊断 上的困难。 五、重症哮喘的认识 哮喘急性发作期和缓解期的严重程度评 价可参考第五版本科教材。 老年人哮喘的基础肺功能比较差，发作 的严重性和危险性相对高，尤其是重症 发作，易危及生命。对重症哮喘的认识 不足和治疗不及时与哮喘病死率增加有 关。 重症哮喘的特征 病史：危重发作病史、经常急诊或住院、近期或正在使用激素 症状：严重气促（经吸入药物无改善）失去活动能力 体征：呼吸急促（30次/分）、语句断续、端坐呼吸、辅助呼 吸肌动用、反常呼吸、三凹征、双相高调哮鸣音或呼吸音和哮 鸣音均明显减弱、奇脉、心动过速（HR120次/分）发绀、疲 乏或嗜睡。 测定：呼气流量峰值（PEF）100L/分、氧饱和度（SaO2) 90%、PaO260mmHg、PaCO245mmHg。 诊断 典型 病例，根据病史、症状体征和对平喘药物 的反应可作出临床诊断。 症状不典型者至少有下列三项中的一项阳性： 1、支气管激发试验或运动试验阳性；2、支气 管舒张试验阳性（经吸入-肾上腺素受体激动 剂时，FEV1增加15%以上，且FEV1增加的绝 对值100ml)；3、PEF日内变异率或昼夜波 动率20%。 在老年患者中，当存在下列临 床症状时，应注意哮喘的存在 ： 症状波动性较大，有明显加重或显著的 缓解期； 症状与季节或气候变化关系明显； 有明显的时间节律性，多于夜间或清晨 症状较重； 肺功能下降较快 砰喘药物能明显缓解症状。 疑似哮喘患者 FEV1/FVC正常 通气功能测定FEV1/FVC不正常 支气管激发试验 阴性 阳性 排除哮喘 支气扩张剂吸入试验 阳性 阴性 激素治疗 试验 诊断哮喘 阳性 阴性 不可逆性气 道阻塞 肺功能检查在老年人哮喘诊断中的工作流程图 鉴别诊断 心源性哮喘 喘息性慢性支气管炎 支气管肺癌 变态反应性肺浸润 并发症 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张 ；长期反复发作和感染或并发慢支、肺 气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤 维化和肺源性心脏病。 治疗 目前尚无特效的治疗方法。但哮喘症状 能得到控制，减少复发乃至不发作。 老年人哮喘的治疗目的 控制症状 改善活动能力和生活质量 使肺功能接近最佳状态 预防发作及加剧 提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急 诊和住院 避免影响其它医疗问题 避免药物的副作用 一、脱敏治疗 部分患者能找到引起哮喘发作的变应原 或其它非特异刺激因素，应立即使患者 脱离接触变应原。这是治疗哮喘的最好 方法。 二、药物治疗 （一）支气管舒张剂 1、 2肾上腺素受体激动剂：常用有沙丁 胺醇、特布他林和非诺特罗；长效2受 休激动剂，丙卡特罗、沙美特罗和班布 特罗作用长达1224小时，适合夜间哮喘 。长期 应用可使2受体功能下调和气道 反应性增高，因而多不主张长期应用 2、茶碱类：抑制磷酸二酯酶，提高平滑 肌细胞内的cAMP浓度外，同时具有腺苷 受体的拮抗作用；刺激肾上腺分泌肾上 腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤 毛清除功能和抗炎作用。氨茶碱一般剂 量610mg/kg/d,控释片200600mg/d， 静脉注射首剂为46mg/kg，维持剂量0 。81.0mg/kg ,日剂量不超过1.0g 3、抗胆碱药：吸入抗胆碱药如异丙托溴 胺可阻断节后迷走神经通路，降低迷走 神经兴奋性，阻断因吸入刺激物引起的 反射性支气管收缩而起舒张支气管作用 。 （二）抗炎药 1、糖皮质激素；抑制炎症细胞的迁移和 活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症 介质的释放；增强平滑肌2受体的反应 性。吸入剂有二种，倍氯米松和布地奈 德；口服剂，强的松，强的松龙。静脉 用药琥珀酸氢化可的松常用量为 400600mg/d ;亦可用地塞米松1030 mg/d；甲基强的松龙，80160mg/d 2 、色甘酸钠：可部分抑制IgE介导的肥 大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放 介质亦有选择性的抑制作用。 （三）其他药物 酮替酚、白三烯调节剂。 三、哮喘长期治疗的策略 重要的基础治疗是规律地吸入抗炎药和 按需吸入支气管扩张剂。常用抗炎剂是 吸入性糖皮质激素，开始可用较大剂量 ，待病情稳定后减量维持。如果控制不 理想者，可考虑联合应用吸入长效2受 体激动剂、缓释放茶碱和吸入M受体阻 断剂。仍未控制症状者，需口服糖皮质 激素。 为了取得理想的疗效，应注意：1、急性 发作期或开始治疗时，应有强化治疗阶 段，使肺功能恢复到最隹状态和哮喘症 状完全控制，再进入长期治疗阶段。2、 中重度患者，应联合用药。 四、哮喘急性发作期的治疗 目的；尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血 症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再 次发作，防止并发症。 1、轻度：吸入短效2受体激动剂，效果 不佳时，可加用其缓释片或小剂量茶碱 控释片，夜间哮喘可以吸入长效2受体 激动剂或口服长效2受体激动剂。每天 定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药。 2、中度：规则吸入2受体激动剂或口服长效2 受体激动剂。加用氨茶碱；若仍不能缓解，加 抗胆碱药气雾剂，或白三烯拮抗剂。同时加大 糖皮质激素用量。 3、重度至危重度：持续吸入2受体激动剂， 或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。雾化吸入抗胆 碱药。口服白三烯拮抗剂。静注糖果皮质激素 。等病情稳定后，再逐渐减量。 五、老年人哮喘治疗上的特点 老年人全身应用糖皮质激素的不良反应明显增 加； 对茶碱的代谢速率降低，易出现中毒； 口服2受体激动剂时，手颤等不良反应低，但 对心血管的影响增加；对吸入2受体激动剂的 敏感性降低； 对吸入M受体阻断剂的反应较好，可能与老年 人哮喘患者胆碱能神经功能亢进有关。 六、教育与管理 哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少复发 ，提高生活质量的重要措施。使患者了解和掌 握以下内容；1、树立信心；2、了解哮喘的促 （诱发）因素；3、简单了解哮喘的本质与发 病机理；4、熟悉哮喘发作的先兆表现及相应 的处理方法；5、学会自已监测病情变化；6、 学会哮喘发作时简单自我处理方法；7、了解 平喘药物；8、掌握正确的吸入技术；9、知道 及时就医。 思考题 填空：