肝海绵状血管瘤课件_1

肝海绵状血管瘤 一般情况 肝脏最常见的良性肿瘤 尸检发生率0.47.0% 大多数体积小，无临床症状，尸检或手术 时偶然发现 影象学技术进步，发现例数增多 组织来源：目前多数认为来源于肝内胚 胎性的血管错构芽，由于某种因素作用 ，引起瘤样增生而形成 肿瘤质地柔软，呈暗红色或兰紫色，境 界清楚，有包膜，表面光华或呈不规则 分叶状，可压缩。 切面呈蜂窝状，由互不吻合的血管腔组 成，间隔有薄的，不完全的纤维组织分 割，可见到不同程度的血管机化，玻璃 样变，钙化 按大小分级 小 最大直径5cm 大 直径 5 10cm 巨大 直径10cm 临床表现 一般为单发，少数多发 可发生于任何年龄，中年居多（30-50Yr) 女性多于男性 左右肝发生率大致相当 多数肿瘤体积较小，无临床症状 临床表现 临床表现与肿瘤大小与部位有关 局部症状：上腹包块，肝区隐痛 压迫胃十二指肠症状：上腹不适，腹胀，嗳 气，恶心，呕吐 压迫胆管：梗阻性黄疸 巨大肿瘤：不同程度的贫血，血小板减少， 低纤维蛋白原血症 部分处于生育期妇女肿瘤呈缓慢增长 临床表现 一般不发生自发破裂出血 一般不发生癌变 B超 边界清楚的稍强回声肿块，若中央机化或 囊性变可呈低回声或无回声，偶尔可见伴 声影的强回声钙化点 多普勒扫描可发现肿瘤周边较大的供血血 管 CT 平扫：肿瘤为边界清楚低密度影，中央发 生机化为更低密度影 增强扫描：动脉期肿瘤从周边开始强化， 呈结节状或球形向中央强化，延迟期逐渐 变为等密度 较小的肿瘤在动脉期既强化完全 中央发生机化则始终为低密度 MRI T1 加权呈低信号, T2 加权呈高信号,且强 度均匀,边缘清晰,与周围肝脏反差明显,被 形容为“灯泡征” MRI 动态扫描的增强模式同CT 血管瘤内血栓、机化灶在T1 加权和T2 加 权时均为更低信号 血管造影 被公认为诊断血管瘤最敏感可靠的方法 典型表现：造影剂快进慢出，鹅毛大雪征 既连续注射造影剂后数秒钟即在肿瘤周缘 出现棉团状致密染色，但清除缓慢,至静 脉期仍持续存在,以后缓慢减弱 属创伤性检查现在已很少使用 诊断 无症状 无肝炎病史 AFP() 2个或2个以上的典型影象学表现 一般诊断不困难 鉴别诊断 主要与原发性肝癌，肝转移癌鉴别 体积较小的血管瘤，大部分发生机 化后失去肝海绵状血管瘤的影象学 特征，易误诊为肝癌 患者一般状况较好，HBsAg(-), AFP(-),肿瘤血供丰富时， 肝癌易误诊为肝海绵状血管瘤 鉴别要点 近期复查追踪，资料对比 对于无症状的肝脏占位性病变，影象学符 合肝海绵状血管瘤特点的，可定期门诊随 访3-6月一次，持续一年，肿瘤无增大者 可确认为肝海绵状血管瘤。 鉴别要点 多种影象资料综合分析 一般认为，肝脏占位病变在2个或2个以 上者，如果影象学检查表现为典型或较 典型肝海绵状血管瘤的特点者，血管瘤 诊断可以确立 鉴别要点 将影象表现与病理改变结合起来 海绵状血管瘤发生血栓和机化时，肿瘤呈 不均质改变，易误诊，纤维成分多位于易侧 或中央，未发生机化，仍保留血管瘤特征 血供丰富肝细胞癌，CT增强扫描通常达不 到主动脉浓度，不呈结节、球形强化，持续 时间短，静脉期，延迟期变为低密度 鉴别要点 对于多项影象学检查后仍不能排除肝癌者 应及时手术，以免延误治疗 针吸活检由于有出血风险，应慎重。 治疗 手术切除或剥除是目前认为最有效，最彻 底的治疗方法 肝血管瘤切除术： 手术指征 肝海绵状血管瘤为良性病变，进展较缓慢 发生肿瘤自发破裂出血，恶变可能性小， 手术指征有较大的相对性 手术指征 瘤体10cm 瘤体继续生长机会大者，如年轻育龄期妇 女 肿瘤在随访中不断增大 肿瘤巨大已引起腹腔压迫症状 瘤内出血，体积突然增大，疼痛 贫血或凝血改变 定性诊断不明确 动静脉瘘出现心衰者 以下情况手术应慎重 肝炎，肝硬化患者 老年患者（大于60Yr患者） 尾状叶，段的血管瘤 其他方法 肝血管瘤捆扎术 术中血管瘤微波固化术 肝动脉插管栓塞 瘤内注射无水酒精或硬化剂 射频热毁损法及磁化剂注射法 肝移植 其他方法 可以在一定程度上使肿瘤缩小， 控制肿瘤的进展 难以治愈，可能复发 存在一定风险，一定的并发症 肝血管瘤捆扎术： 近年来随着血管瘤切除率的提高, 采用捆扎 术治疗的病人逐渐减少,目前常用于多发性 血管瘤主瘤切除后较小瘤体的捆扎, 或其 他疾病行上腹部手术时对较小的血管瘤顺 便行捆扎术 术中血管瘤微波固化术： 原理：使血管瘤内温度升高达到瘤体内血管内皮 细胞凝固坏死, 血窦闭塞、瘤体机化缩小 要点：必须阻断第一肝门, 减少瘤体内血液流动, 使微波热能不会被血流带走而能集中于被固化 瘤体的周围 可以用于难以切除的肿瘤，瘤体体积缩小后二 期手术切除由于肝脏外科新技术的发展, 以往那 些认为不能切除的血管瘤目前均已能被切除,目前 运用较少 肝动脉插管栓塞术： 理论基础：肝血管瘤主要由肝动脉供血, 经过栓塞 后部分血管瘤可缩小机化。 目前尚有争议： TA E 对小血管瘤的效果较好, 但5cm 的血管瘤 往往不须治疗, 因此也没有行TA E 治疗的必要 大血管瘤的TA E 治疗长期效果差, 难以达到瘤体 缩小机化的目的 TA E 可造成硬化性胆管炎，胆汁性肝硬化，胆道 缺血性狭窄，肝脏坏死，肝脓肿，胆道缺血性狭窄 ，门脉高压等严重并发症 射频热毁损法及磁化剂注射法： 原理与微波固化类似 射频治疗肝癌的有效直径在5cm 以内, 大于5cm 者难以保证瘤体周边完全坏死 经皮肝穿刺行血管瘤射频固化或硬化剂、无水 酒精注射等对小血管瘤可能会有一定的效果, 但 对大血管瘤应慎重使用, 以免引起大出血。 肝移植： 适应征应严格控制 Hochwald SN等人建议（2000）以下情况 可以实行肝移植： 巨大血管瘤, 正常肝体积 20% 估计切除血管瘤后正常肝脏门静脉或肝静脉 受累导致肝组织缺血或瘀血 弥漫性血管瘤与肝组织分界不清, 已引起门脉 高压或严重贫血等, 手术切除已无可能 难点 多发性弥慢性的血管瘤 生