胸腰段骨折常见问题及治疗对策ppt课件

胸腰段的骨折 脊柱脊髓损伤的发生和 脊柱局部解剖结构密切 相关 C1-2、C5-6 、T11-12 、L1-2和L4-5处的骨折 脱位最为常见,约占脊 柱骨折的90%以上 胸腰段的骨折有约占整 个脊柱骨折的2/3-3/4 概述 解剖特点 高发的结构因素 u后柱包括后关节囊，黄韧带，脊 椎的附件，关节突和棘上及棘间 韧带 脊柱稳定性 三柱概念 u 前柱包括椎体前2/3，纤维 环的前半部分和前纵韧带 u 中柱包括椎体后1/3，纤维 环的后半部分和后纵韧带 Denis F. Spine (Phila Pa 1976). 1983 Nov-Dec;8(8):817-31. 1983年提出 Ferguson RL, Allen BL Jr. Clin Orthop Relat Res. 1984. 1984年完善（现在比较公认的 ） 胸腰段骨折的分类 Denis 分型 :4大类 16个亚型 Wolter分类: CT扫描将椎管的横断面分成三等 分，1、2、3表示其狭窄或受堵的指数 AO 分型 骨折形态分类 骨折稳定性分类 国内综合分类(赵定麟、张光铂) 胸腰椎损伤分型及评分系统(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS ） Denis三柱概念的提出,使人们对脊柱的结构及其功能单 位的认识具有里程碑意义，其将胸腰椎骨折分为4大类: 胸腰段骨折的分类 Denis分型 该分类虽可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能 反应椎管受累情况 A类,压缩性 骨折，4亚型 B类,爆裂性 骨折，5亚型 D类,骨折脱 位，3亚型 C类,安全带 骨折，4亚型 胸腰段骨折的分类 AO分类 AO学派在Whitesides两柱理论的基础上提出了“三三三 ”的分类系统.按损伤机制分为压缩、牵张和旋转三个机制, 分为A、B、C三类，每类再分3个亚型。 A型骨折：前柱压缩骨折（ A1：嵌压；A2：劈裂；A3： 爆裂） B型骨折：A型骨折+后柱骨折；分离性损伤，特点是后部 张力带断离 B1：牵张性、两柱损伤，以前柱椎间盘、后纵韧带损伤 和后柱小关节骨折或脱位为主 B2：A型+后柱损伤 B3：剪力，前、后柱移位的损伤，常合并脊髓严重损害 C型骨折：B型骨折+旋转性损伤 “三三三”分类法可以指导临床治疗： A型骨折：压缩引起；伸直和撑开 B型骨折：牵张引起；屈曲与压缩 C型骨折：旋转外力；去旋矫正 胸腰段骨折的分类 AO分类 胸腰段骨折治疗选择 保守治疗 手术治疗 微创治疗 临床治疗 胸腰段骨折的治疗选择 可依据TLICS评分系统 非手术治疗的适应证（一般而言） 手术与非手术治疗 TLICS(The Thoracolumbar Injury Severity Scale and Score)系统包括三个方面： 骨折形态； 后 纵韧带复合体(PLC)的完整性；神经损伤情况 胸腰段骨折的治疗选择 手术与非手术治疗 TLICS评分系统 总分3分，非手术治疗；总分=4分；非手术手 术治疗；总分5分，手术治疗 参数赋值参数赋值 骨折形态神经损伤状态 压缩型1无损伤0 爆裂型2神经根损伤2 剪力及旋转型3脊髓/圆锥损伤 牵张型4完全型2 后纵韧带复合体不完全型3 无损伤0马尾神经损伤3 不确定2 断裂3 胸腰段骨折的治疗选择 手术与非手术治疗 TLICS评分系统 药物 治疗 细胞生长因子 神经生长因子（NGF） 碱性成纤维细胞生长因 子（BFGF） 甲泼尼龙 对抗继发炎症反应 减轻脂质过氧化反 应，减少自由基生成 抗氧化剂 维生素C EPC-K1 褪黑激素 美西律 钙通道拮抗剂 神经节苷脂 对抗兴奋性氨基酸中毒 减轻脂质过氧化反应，减 少自由基生成 阻断神经细胞SCI后凋亡 药物治疗 保守治疗 药物治疗 保守治疗 Xu J, Kim GM, Ahrned SH, et al. Glucocorticoid receptor mediated suppression of activator protein-1 activation and matrix metallo-proteinase expression after spinal cord injuryJ. J Neurosci,2001,21(l):92-97. Lammertse DP. Update on pharmaceutical trials in acute spinal cord injuryJ.J Spinal Cord Med,2004,27(4):319-325. 美国FDA 批准的唯一一个治疗创伤性急性脊髓 损伤的药物 药物治疗甲泼尼龙 目前治疗脊髓损伤的药物中， 疗效确切、使用 方便且应用广泛的药物是激素， 最具代表的是 甲基强的松龙 (Methylprednisolone, MP） 保守治疗 美国第二次全国急性脊髓损伤研究(NASCIS ）报告中指: 在脊 髓损伤后8h 内应用大剂量甲基强的松龙，半年及1 年后病人的 神经功能恢复情况明显优于对照组，其运动和感觉功能均有显 著恢复 第三次NASCIS 研究表明, 对SCI 伤后3h内用MP 者，宜使用24h 给药法; 对伤后3-8h 内给MP 者,宜使用48h 给药法，但超过8h 给 药会使病情恶化，因此建议8h 内给药 Bracken MB, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury. Results of the second national acute spinal cord injury studyJ.N Engl J Med,1990,322(20):1405-1411 Seidl EC. Promising pharnacological agents in the management of acute spinal cord injuryJ.Pharm Pract Manag Q,2000,20(1):21-27 保守治疗 药物治疗甲泼尼龙 发生非穿透性脊髓损伤3 h 内，第1 小时用药30 mg kg 随 后每小时54 mg kg， 治疗24 h 发生非穿透性脊髓损伤38 h， 第1 小时用药30 mg kg， 随后每小时54 mg kg，治疗48 h 发生非穿透性脊髓损伤超过8 h，禁止使用甲强龙治疗 发生穿透性脊髓损伤禁止使用甲强龙治疗 Eck JC，Nachtigall D，Humphreys SC，et al Questionnaire survey of spine surgeons on the use of methylprednisolone for acute spinal cord injury Spine，2006 ，31（9）：E250 E253 此方案已成为脊髓损伤后药物治疗的标准参考方案 分析美国国立脊髓损伤研究会的研究结果，将甲强龙治疗 指征和用法归纳如下： 保守治疗 药物治疗甲泼尼龙 药物治疗甲泼尼龙 问题: 保守治疗 Wise Y,Methylprednisolone and spinal cord injury.J Neurosurg. 2002 Jan;96(1Suppl):141-2 早期利用MP对细胞因 子分泌的抑制作用 晚期利用GM1对神经营 养素分泌的促进作用 保守治疗 药物治疗甲泼尼龙 脊髓损伤的并发症之一中枢性低钠血症 保守治疗 药物治疗甲泼尼龙 u发生率为45 uSCI的早期并发症 伤后约45天出现 伤后约810天达到高峰 uSCI的严重并发症 可持续24周 43%难以纠正 u与SCI的严重程度和损伤 平面相关 保守治疗 药物治疗甲泼尼龙 中枢性低钠血症 严格控制尿量2500ml/day 早期就要限制水的摄入1500ml/day 重症800ml/day 缓慢补充高渗盐水 静脉泵入效果好 5%NaCl每分钟12ml，每天200300ml （仅供参考） 保守治疗 药物治疗甲泼尼龙 中枢性低钠血症 CSA 尽管 CSA 对 ASCI 有一定的神 经保护作用, 但目前仍处于动物 实验阶段 Antonio Ibarra, Cyclosporin-A enhances non-functional axonal growing after complete spinal cord transection, B R A I N R E S E A R C H 1 1 4 9 ( 2 0 0 7 ) 2 0 0 2 0 9 神经节苷脂 最近发表的一篇meta分析中，作者就目 前对于神经节苷脂治疗急性脊髓损伤的 随机对照实验进行了荟萃分析，其结果 显示单纯应用神经节苷脂并未改善患者 的神经功能(0.57, 2.00 95%CI) Paul Chinnock, Ian Roberts Gangliosides for acute spinal cord injury,chochrane(2008) 保守治疗 药物治疗目前研究 重建脊柱的 稳定，纠正 脱位及脊柱 后突畸形 恢复伤椎 高度 恢复椎管容 积，解除脊 髓压迫 手术治疗 手术的目的 手术治疗 手术的时机 手术治疗 手术常见问题 间接复位 恢复解剖序列 通过韧带的牵拉 椎体最大程度的前凸 直接复位 延迟手术4-5天以上 后凸骨块大的移位 手术治疗 手术常见问题复位 椎管减压的必要性 ？ 爆裂骨折的主要手术指征是不全性神经损 伤 闯入椎管内的骨性成分可以被重吸收的现 象 多数学者认为减压可以最大限度地增加神 经恢复的可能性? 手术治疗 手术常见问题减压 有限的减压作用 破坏了唯一残留而未被损害的脊柱后柱 这种不稳定将引起畸形和神经问题的进一 步发展 手术治疗 手术常见问题减压 椎板切除术? 对切除椎板进行后路减压应该采取慎重 的态度。 uChan等报道胸腰椎爆裂骨折非手术治疗效 果良好，在随访时CT扫描显示椎管内的骨 片发生重塑，大部分病人无症状，也没有 神经功能恶化 uKnight发现在他选择的爆裂型骨折模型中 ，手术治疗和非手术治疗结果并无明显差 别 手术治疗 手术常见问题减压 来自前方骨块问题 Chan DPK, Seng NK, Kaan KT. Nonoperative treatment in burst fractures of the lumbar spine without neurologic deficits. Spine 1993;18:320. Knight RQ, Stornelli DP, Chan DP, Devanny JR, Jackson KV. Comparison of operative versus nonoperative treatment of lumbar burst fractures. Clin Orthop 1993;293:112. uMalcolm W. Fidler 通过临床观察发现在无神经 损伤症状爆裂骨折患者，保守治疗治疗效果 良好，在随访时CT扫描显示椎管内的骨片发 生重吸收，椎管前后径逐步恢复 手术治疗 手术常见问题减压 来自前方骨块问题 Malcolm W. Fidler. REMODELLING OF THE SPINAL CANAL AFTER BURST FRACTURE. APROSPECTIVE STUDY OF TWO CASES. The Journal of Bone and Joint Surgery. 手术治疗 手术常见问题减压 14m33m33m L2爆裂骨折，椎管前后径只剩下40%，30m后恢复到75% 手术治疗 手术常见问题减压 爆裂骨折是不稳定的 脊柱前方的力学支持结构遭到破坏以及不稳定 的结果会导致畸形的发展 对不稳定的认识必须考虑到软组织的损害情况 早期稳定来自于内固定，而长期稳定则有赖于 骨性融合 手术治疗 手术常见问题稳定 早期稳定 远期稳定 手术治疗 手术常见问题稳定 完全复位的、不伴有椎间盘损伤的A型骨折 ，如欲保持椎间盘的高度及椎间活动度， 可以不作植骨融合 其他病例复位固定后应做植骨 有椎间盘损伤者，应强调植骨融合。椎间 盘损伤难以愈合，日后可能出现不稳定而 导致内固定失败 术中未植骨或植骨未融合是导致胸腰椎骨 折后期断钉及后凸畸形的重要原因之一 手术治疗 手术常见问题稳定 融合 是否需要植骨融合尚有一些争议： l 支持意见： 需要植骨融合。因为内固定的矫形与内固定只是暂时的，永久性 稳定仍靠自身骨融合 不稳定性骨折，需行植骨融合 l 反对意见： Shirado的研究表明，单一器械固定与器械固定合并椎体问植骨的 生物力学稳定性与植骨与否没有明显的差异 Sanderson认为，只要软组织和骨折愈合顺利，则无需同时行植骨 融合。这样既可减少术中的出血，又缩短了手术时间，从而减少 了手术的创伤。这一点对危重患者的脊柱骨折处理更有意义 手术治疗 手术常见问题稳定 植骨 对无神经损伤的病例，预防畸形发展， 疼痛和神经系统并发症是首要任务 手术指征目前存在较大分歧 明显的畸形并不影响良好的功能 伴有畸形的自发性前方椎体的融合可能 比手术融合效果更好 手术治疗 手术常见问题稳定 矫正畸形？ 手术治疗 手术常见问题稳定 手术治疗 手术常见问题手术入路选择 各有其优、劣势，根据病人各自的特点选择 选择应基于骨折的类型、病人的情况以及各种 内固定器的特点 最大程度利于病人的康复，减少术后并发症 手术治疗 手术常见问题手术入路选择 可依据Parker等评分 Parker等依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的 范围以及后凸畸形程度等三方面进行评定 ，每项各打3分，最低为3分，最高为9分 3-6分可单独行后路手术，7分行单独前路 手术 手术治疗 手术常见问题手术入路选择 Parker评分 具体的评分方法是： 在矢状面CT片了解椎体粉碎程度，粉碎程度 30%为1分；30%-60%为2分；60%为3分 在轴向CT片了解骨块进入椎管情况：椎管未 受累为1分，受累50%为2分，受累50% 为3分 侧位片观察后凸畸形程度：畸形3度为1分 ，4-9度为2分，10度为3分 手术治疗 手术常见问题手术入路选择 Parker评分 桥式固定原理张力带固定原理 手术治疗 手术常见问题后路手术 骨科传统术式，操作简便。 致压物多来自椎管前方，选择术式时应予全面考虑。 优点： l解剖简单，创伤小、出血少，操作较容易 l短节段固定，最大限度保留脊柱的运动功能 l伴有多发肢体的损伤的病人，可加快其他损伤的 处理，早期固定可以住院时间、减少死亡率 l伴有椎板骨折、硬膜损伤的，可以同时进行椎板 减压及硬膜修补术 l可行侧后方减压，解除椎体后缘凸入的骨块对脊 髓及马尾神经的压迫 手术治疗 手术常见问题后路手术 椎弓根钉定位错误，引起脊髓损伤、神经根损伤、硬膜 撕裂等并发症 骨质疏松患者，螺钉在松质骨内切割致复位丢失 螺钉及内置物过度负荷、疲劳断裂 椎体复位后，椎体高度虽然大部分恢复，但椎体内骨小 梁支架结构并未同时恢复，失去支撑能力，内固定取出 后出现塌陷和矫正高度丢失 手术治疗 手术常见问题后路手术 缺点 损伤以后柱为主，经后路 处理受损组织 脊髓完全性损伤，急诊（ 伤后6小时以内）手术 与不稳定有关进行性脊髓 损伤，并排除血管因素 脊髓神经功能恢复到一定 程度停滞不前，证实椎管 后方有骨性致压物 屈曲分离骨折 胸腰段常见问题讨论 手术治疗 手术常见问题后路手术 适应症 l挤入椎体中的髓核、破碎的终板和骨小梁因没 有纤维环及韧带附着，不能同时充分复位。 l椎体有明显骨缺损，椎体内空隙骨不愈合，由 纤维组织填充。前柱没有有效的支撑，融合仅 能承担20%30%的负重，载荷大部分加在内 固定器上，易导致疲劳断裂。 手术治疗 手术常见问题后路手术 断钉原因 手术治疗 手术常见问题后路手术 术前 断钉后 手术治疗 手术常见问题后路手术 手术治疗 手术常见问题后路手术 伤椎加钉 手术治疗 手术常见问题后路手术 伤椎加钉 中和原理 手术治疗 手术常见问题前路手术 主要应用原理 有赖于后柱稳定的基础上，才能根据以 上原理实施手术 支撑原理 l直接、充分的减压，并可在损伤节段与上、下 相邻椎体之间进行可靠的植骨 l在维持脊柱前柱高度方面，前路内固定更可靠 l前路内固定可以保留后柱结构的完整性 l远期随访并发症低于后路短节段内固定 手术治疗 手术常见问题前路手术 优势 n手术损伤大、出血多、对手术者的技术要求 高 n前路手术有矫正度不足的问题，而且后路有 严重损伤时，还需要再进行手术处理 n手术需要的支撑条件及对医院的综合要求高 手术治疗 手术常见问题前路手术 缺点 不完全脊髓损伤、前脊髓综合征 椎管前方有致压物，而后路手术又难以切除者 爆裂性骨折致前、中柱不稳者 椎体高度减少50%以上 椎管压迫超过50% 陈旧性脊柱骨折伴有后