餐后低血压课件

餐后低血压(postprandial hypotension, PPH) 一种被忽视的老年常见病、特有疾病 蹇在金 中南大学湘雅二医院老年病学教研室 一、概述 Lipstz（一个世纪前）1例家庭护理老年人 餐后血压明显降低 Gradstone(1935年) 1例高血压病人餐前血压 185/120mmHg,餐后145/80mmHg Smirk(1953年)1组自主神经功能损害者 餐后血压平均下降496mmHg (1977年)帕金森病人几乎每餐后血压下降 何芳 (1999年)老年糖尿病餐后低血压 PPH 老年人进食所引起的低血压 餐后2 h内收缩压比餐前下降 20mmHg PPH 值得临床关注 生活质量降低 工作效率低下 心脑缺血症状 独立危险因素 二、流行病学 1、患病率 家庭护理老人 2436% 住院老年人 3670%(74.7%) 2、危险因素 高龄：老年人 PPH只发生于老年人,几乎不发生于成年人PPH是一种老年特有疾病 疾病：高血压（48.9%）、糖尿病（73%）、OH、 帕金森病、AD（70%）、自主N损害、多系统萎缩、 瘫痪、血液透析、失水 药物：扩血管药物、利尿剂 饮食：高碳水化合物、大餐、热饮、胃排空快 PPH是一种老年常见病 （OH65岁20%，75岁30 50%） 三、发病机制 1.内脏血流量增加产生PPH的始动机制 进餐 胃肠胰 体液因子 （胰岛素、生长抑素、BK、P物质、腺苷等） 内脏血管（门V、肠系膜血管）扩张 内脏血流量增加(20%) 有利于食物消化吸收 其他部位血流量相对减少 PPH T1/2短,作用后迅速分解 餐前餐后外周血中浓度无差异 是否参与 PPH的形成 ? 起何用? ？ 迷走神经 心率和外周血管阻未相应增加 Kooner JS et al PPH患者肠系膜上动脉血流量与对照组无 差异 内脏血流量增加并不是产生PPH的直接原 因 而是代偿不全 2. 压力反射迟钝产生PPH的病理基础 瞬间调节压力反射 持久调节肾脏(RAAS 、加压素、心钠素) 年轻人 心率 老年PPH 进餐 自主N损害者(-) 年轻人SBP 外周血管阻力 健康老年人无 PPH 老年PPH PPH 奥曲肽 PPH缓解 老年人进食后HR、NA 、血管张力未相应 交感N代偿不全 血压波动机体 老年PPH患者压力介导 的心率反应不全 外周阻力下 降参与了 PPH的形成 进餐 内脏血流量 回心血量和心输出量 一过性低血压 年轻人压力反射灵敏 交感神经兴奋 心率 血管收缩 血压迅速回升（3045秒） 老年人 主A弓、颈A窦易发生AS 对餐后血压下降不能作出迅速反应 对餐后血压下降不能有效代偿 压力反射迟钝 老年人发生PPH的病理基础 老年特有疾病的理由 压力感受器敏感性 交感神经代偿不全 餐后 HR、 NA、 血管 张力 未相 应 PPH PPH OH 老年人血压调节异常在临床上 两种不同形式的表现 相同点 压力反射迟钝是共同的发病基础 在同一患者可并存 不同点 PPH进食 OH 直立 回心血量、心输出量 压力反射迟钝、不能进行有效调节 低血压 内脏血流量 下肢血流量 四、临床特征 1、三餐PPH检出率 早餐 65% PPH 检出率 中餐 19% 晚餐 16% 1餐 73% PPH发生于 2餐 21.6% 3餐 5.4% 2、餐后血压的时间与幅度 15-40min 血压开始下降 餐后 20-80min SBP20 - 40mmHg, DBP10 - 25mmHg 30-100min 低谷水平，SBP80mmHg DBP45mmHg DM餐后血压快，持续时间长 P D餐后血压，几乎每餐发生 3、症状 多数患者 无症状 未引起临床重视 少数 （6.8%）心脑缺血症状 生活质量，工作效率 PPH是否产生症状与老年人健康状况有关 健康老年人餐后血压下降小无症状 高血压患者餐后血压轻度症状 自主N损害者餐后血压明显 症状 餐后心绞痛、头昏、乏力、跌倒、晕厥、黑朦 吐词不清、TIA等 症状消失 血压恢复 与脑血管自身调 节阈值不同有关 五、诊断 1.有无PPH v老年人餐后心脑缺血症状 v测定餐前血压和餐后2 h内血压 (每15-30min测定一次，以最低血压值作为餐后血压) v符合两条标准之一者可诊断： 餐后2 h内收缩压比餐前下降20mmHg以上 餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑 缺血症状 PPH ? 2.有无可逆危险因素 饮食 调整 高碳水化合物、大餐、热饮、胃排空快 疾病 强化治疗 高血压（48.9%）、糖尿病（73%）、 OH、 帕金森 病、自主N损害、瘫痪 、多系统萎缩、 血液透析、失水 药物 停药 扩血管药物、利尿剂 六、治疗 无症状者 基础治疗 有症状者 基础治疗+ 药物治疗（探索阶段） 1.基础治疗 (1)饮食疗法 低碳水化合物饮食，少食多餐 在基础疾病允许的前提下，适当增加钠盐和水分的摄入 避免进食时饮酒和血透时进食 (2)体位与运动 PPH 餐后适当散步可通过增加心率和心输出量来维持正常 血压 , 避免过量运动 PPH+OH 餐后应平卧半小时 (3)基础疾病治疗 有效控制高血压能改善PPH，如尼卡地平能减轻餐 后血压下降幅度;应用利尿剂的餐后血压下降大于 非利尿剂，故应选非利尿剂降压药进行治疗 若有明确证据是降压药所诱发PPH者，则应在两餐 之间服用降压药。如偶尔忘记服药，可在少量进食 后补服 冠心病患者应用硝酸盐类或心衰用利尿剂可能加重 PPH，如无绝对指征不宜用此类药物 帕金森病患者餐后血压下降明显，与抗帕金森病药 物本身具有降压作用有关，应加强监测、权衡利弊 2. 药物治疗 (1)抑制葡萄糖吸收 阿卡波糖：系-葡萄糖苷酶抑制剂，能延缓肠道对 葡萄糖的吸 收，降低餐后高血糖，减轻餐后血压下降幅度。50mg，3/日， 进餐时服。作者用阿卡波糖治疗43例老年PPH患者的有效率为 62.8%。我国是以碳水化合物为主食的地区，更适合用阿卡波 糖治疗。该药能降低餐后高血糖和体重，改善胰岛素抵抗，特 别适合于糖尿病、肥胖伴PPH患者。 Maruta 伏格列波糖能改善PD 、多系统萎缩伴PPH (Neurology 2006;66:1432) Shibao 阿卡波糖( 100mg ,tid )能改善自主N障碍的PPH (Hypertension 2007;50:54) 古尔胶（Guar Gum）：系豆科植物加工而成 ，属于天然半乳甘露聚糖，因无法被消化，有 膳食纤维素之称。它具有延缓胃排空、抑制葡 萄糖吸收等作用，用于PPH的治疗。比较适合 于需饮食控制的2型糖尿病和口服糖耐量受损所 致PPH患者。 (2)减少内脏血流量 咖啡因：能拮抗腺苷受体，抑制内脏血管扩张，减少内脏血流 量。推荐为有症状的PPH一线用药，对无症状PPH也有 效。餐前 服用250 ml（相当于2杯），可使血压升高12.5%，减轻餐后血压 下降幅度。有研究表明，咖啡因仅对血压正常 的PPH有效。可有 头痛、恶心、震颤、成瘾等副作用。因增加胃酸分泌，消化性溃 疡不宜久用。 奥曲肽：系生长抑素的类似物，能抑制胃肠肽的分泌，增加内脏 血管阻力，减少内脏血流量，从而达到治疗PPH的目的。对高血 压、糖尿病、自主神经功能损害所致的PPH有效。50ug，餐前 30 min皮下注射。由于该药昂贵，用药不方便，有腹泻和注射部位 疼痛等副作用，仅用于重症患者。 垂体后叶素：该药能收缩内脏血管，减少内脏血流量。由于 副作 用多，高冠心病慎用，其治疗前景不大。 (3)增加外周血管阻力 吲哚美辛：该药能抑制前列腺素合成和增加钠重吸收，具 有升压效应。先用于治疗体立性低血压，后来用于自主神 经功能损害所致PPH患者，也有一定疗效。但副作用多， 老年人、肾损害、精神病慎用。 米多君：系1受体激动剂，该药通过增加外周血管阻力， 促进血液回流，具有升压作用。多用于体位性低血压、体 质性低血压和症状性低血压。单独用于老年PPH患者的疗 效较差，若与地诺帕明（1受体激动剂）合用能有效治疗 PPH，且耐受性好。 3，4-DL-threo-dihydroxyphenylserine(DL-DOPS):DL-DOPS 是去甲肾上腺素前体，能透过血脑屏障，提高中枢神经的 交感活性，具有升压作用。更重要是对自主神经功能损害 有治疗作用，用于体位性低血压的治疗。初步研究表明， DL-DOPS有缓解餐后血压下降幅度，有可能成为PPH的 治疗方法。1g,餐前3 h服用，1/日，暂未见副作用。 Aronow 499例平均80岁的家庭护理患者随访29个月 PPH与跌倒、晕厥、新发心脑血管事件及总死亡率相关 PPH是未来心脑血管事件、死亡的独立危险因素 PPH对老年人的危害并不亚于高血压 值得临床高度重视 病例介绍 男，92岁，肥胖体型 高血压（36年） 波依定 冠心病（18年）起搏器安装术后（13年） ASP、消心痛、通心络 左肾自截（1998年）、右肾积水、输尿管结石、 慢性肾功能不全（氮质血症期） 前列腺增生症、前列腺癌 高特灵 胆石症、胆囊炎 骨质疏松 罗盖全 抑郁症（3年） 左洛复 PPH+OH 非药物疗法 近5年患者习惯于上午十点半左右起床，十一点进早餐， 其食量占全天的3/4左右，以麦片、面包、稀粥、牛奶为主。 中晚餐以食蔬菜为主。 07-4-125-1 早餐后1560min发作性头昏、乏力、视力、出汗4次， 持续15分钟缓解，发作时血压90-114/50-61mmg,早餐前血压 110-160/60-89mmHg,餐后血压比餐前20-55/13-35mmHg。中 晚餐无类似发作。诊断为PPH。停用波依定，调节早餐进食量 、补充水分，未见类似发作。 07-9-2021 起床直立时全身发抖、乏力3次，坐、卧位消失 ，第3次发作时卧位血压140/75mmHg，坐位血压 110/60mmHg，坐位血压比卧位血压30/15mmHg。 诊断OH。放慢动作节奏（3个30秒3个1分钟）, 病情好转。 床上坐1min 床沿坐1min 床旁站1min 讨论 1、背景 多病共存、多药合用的高龄老年人 2、PPH+OH 压力反射迟钝是共存的基础 不同条件下发病，却有相似的临床表现（低血压） 回心血量 心输出量 不同条件 始动机制 进餐 体位 内脏血量 下肢血量 一过性低血压 压力感受器敏感性 压力反射 高龄老年人 迟钝不能 交感神经代偿不全 有效调节 低血压 发病基础 3、非药物疗法有效 可逆危险因素 相应措施 波依定 停药 高碳水化合物,大餐 低碳水化合物,少食多餐 快速直立 放慢动作节奏(3个1min) 4、只要想到,就能做到 小结 患病率高 老年常见病 好发于老年人(压力反射迟钝) 老年特有疾病 心脑血管事件独立危险因素 危害不亚于高血压 PPH 老年人餐后发生心脑缺血症状 PPH可能 诊断容易 测定餐前餐后血压 治疗 基础治疗为主,药物治疗有待规范 前列地尔（前列腺素E1） 慢性心衰 心肌梗死 脑卒中 慢性支气管炎 重大手术 股骨颈骨折等 循环类疾病 改善循环障碍 保护细胞和脏器 延缓疾病疾病进展 老年 人由 于血 管病 变 老年人患老年病是自然规律， 老年病往往与衰老相伴而行 改善微循环及脏器保护药物(前列地尔) 前列腺素E1(PGEl)又名前列地尔，是前列腺素家族中 的一员，是一种具有高度生物活性的生物物质，具有 抗动脉硬化，扩张血管，抑制血小板聚集，降低肺血 管阻力，并且具有正性肌力及免疫调节作用。 前列地尔的药理作用 1、靶向扩张病变血管2、抑制血小板聚集3、改善红细胞变形 靶向改善微循环障碍 有效保护细胞和脏器 4、抑制氧自由基5、膜稳定与保护 6、抑制凋亡因子 前列地尔的药理作用 1 扩张血管作用 前列地尔具有很强的直接舒张血管平滑肌 和抑制神经末梢释放去甲肾上腺素作用， 对 肺、心、肾及全身的动脉、静脉的血管床都 是有力的血管扩张剂。 前列地尔的药理作用 2 抑制血小板聚集 前列地尔是一种较温和的血小板聚集抑制剂， 通过 抑制血小板释放血栓烷 A2（TXA2)起作用。 PGEl又能激活血小板膜内腺苷酸环化酶(AC)，使血 小板内环磷酸腺苷(CAMP)含量升高。从而直接对抗TXA2 释放所诱导的血管收缩与血栓形成. 前列地尔的药理作用 3 细胞保护作用 前列地尔通过升高血清一氧化氮(NO)、降低 内皮素(ET)抑制动脉粥样硬化斑块形成。 NO与ET是目前公认的反映血管内皮功能的指 标 心血管疾病 稳定型心绞痛、 不稳定性心绞痛、 心肌梗塞、 心力衰竭、 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 动脉导管依赖性先天心脏病、 术后合并肺动脉高压 临床应用 特点 改善心脏微循环，靶向扩张血管， 防止盗血现象。 药理作用 靶向扩张血管，保护心肌细胞、延 缓心室重构、抑制血小板聚集，不 影响血小板计数的抗凝作用 权威论著指南： 经皮冠状动脉介入治疗指南(2009） 心血管药理学陈修、陈维洲等著 人民卫生出版社 脑血管疾病 短暂性脑缺血发作（TIA）、 脑梗塞、 椎基底动脉供血不足、 脑血管痉挛、 蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛、 颈动脉粥样斑块、 脊髓缺血性损伤、 临床应用 特点： l神经内科治疗药物中的内源性物质。 l神经内科唯一的具有靶向性的药物。 l可以通过血脑屏障 l有效阻断卒中级联反应各环节， 脑卒中的全 程用药。 耳鼻喉类疾病 突发性耳聋、耳鸣 特点： 靶向改善内耳微循环障碍 坚持用药是关键 糖尿病并发症(内分泌) 糖尿病周围神经病变、 糖尿病肾病、 糖尿病皮肤损害、 糖尿病视网膜损害、 糖尿病阳痿 特点： l曼新妥对糖尿病足的治愈率已达到80% 以上。 l临床上比较公认的治疗糖尿病周围神 经病变的首选药物。 l短期联合ACEI类治疗糖肾，降低蛋白 尿具有较好的远期疗效。（18个月） 周围血管疾病 下肢动脉闭塞症、 血栓性脉管炎、 周围血管性疾病 特点： l靶向作用于病变血管和神经 l促进血管新生 临床应用 消化系统疾病 重症肝炎、肝纤维化、酒精引起的脂肪肝、急慢性肝炎、肝硬化腹水、 肝肾综合症、急性水肿性胰腺炎、急性出血坏死性胰腺炎、胃炎、消化道溃疡 肾脏疾病 慢性肾小球肾炎、 慢性肾功不全、 肝肾综合症、 急性肾功能衰竭、 动静脉造瘘术（防止血栓形成） 临床应用 特点： 与ACEI类联合应用 有效降低蛋白尿 延缓肾衰进展 保护残肾功能 特点： 改善肝脏微循环 促进肝组织修复与重建 使肝脏行使正常的生理功能 呼吸系统疾病 新生儿肺动脉高压、 肺源性心脏病、急性呼吸 窘迫综合症（ARDS） 肿瘤疾病 辅助抗肿瘤、化疗后药物性肝病、保护肾脏、预防肿瘤术后全身炎 症反应、预防PICC置管后静脉血栓的形成 临床应用 皮肤类疾病 带状疱疹、各种原因所致皮肤溃疡、坏疽、中小面积浅度烧伤 特点： 靶向改善肺微循环 促进肺损伤的修复 特点： 保肝护肾 延长生存期 提高 患者生存质量 特点： 改善微循环 增加局部血流量 促进肉