肝内胆管细胞癌课件

病例讨论 影像中心 叶容臻 2014年11月20日 简要病史 n患者 女 63岁 住院号 1199776 入院时间 2014年6月14日 n主诉：右上腹胀痛3月余，伴食欲减退、 体重减轻1个月。病人偶伴咳嗽。 n主要阳性体征：肝缘位于右肋下5cm。 n门诊B超：肝脏实性占位 辅助检查 n血常规 WBC：5.34*109/L 中性 0.728 单核0.088 n生化 碱性磷酸酶 215.7g/L (50-135g/L) r-谷氨酰转肽酶 147.6 g/L (7-45g/L) n肿瘤标记物 甲胎蛋白0.61ng/ml CEA1.07ng/ml（0-4.3） CA19-9 19.63 u/ml (0-39) 诊断： 原发性肝癌? 肝血管瘤？ 胆管细胞癌？ 解剖： 肝左右胆管分别由左右半肝内的毛细胆 管逐渐汇合而成, 走出肝门之后即合成 肝总管。因此, 胆管系统由两部分组成: 即肝内胆管和肝外胆管。肝内胆管又分 为肝门部胆管和周围胆管, 一般以肝内 胆管的二级分支以上称为周围胆管, 一 级和二级分支肝内段则称为肝门区胆管 。 定义 肝内胆管细胞癌指发生在包括二级胆管 在内的末梢侧的原发性胆管细胞癌,约占 胆管细胞癌的10 %。在原发性肝脏恶性 肿瘤中占510 。 病因（尚不完全清楚） n发病相关因素包括：炎症性肠病、囊性 胆管疾病、肝内胆管结石、硬化性胆管 炎、慢性寄生虫感染、先天性胆道闭锁 、暴露于氧化钍悬液等，故可能与胆管 的慢性炎症有关。 n与肝细胞癌不同：多无乙肝病史,HBsAg 阳性率低,肝功较好,不合并肝硬化。 病理特点 目前根据日本肝癌研究会(the Liver cancer study group Of Japan)分类，依据肿瘤大体表现 可分为三型：肿块型、管周浸润型和管内型。其中 肿块型最多见，管内型外科手术切除后预后好于其 他类型。 由于ICC被发现时大多已属晚期，肿块较大，所以 众多的研究对肿块型ICC认识较为充分。 。 病理特点 肿块型胆管细胞癌常较大,直径520cm,质地较硬,坏 死、出血范围小且少见,囊性变罕见,可有卫星灶。 这些表现与典型的肝细胞癌的大体表现(质地较软,中 心常伴坏死、出血及囊性变等)有所不同。 组织学上，ICC为具有丰富纤维基质的未分化或分化 很差的腺癌，与其他腺癌(如大肠癌肝转移、胆管硬 化型肝癌)鉴别较为困难。 临床表现 nICC多发生于6070岁，小于40岁发病者罕见 ，男性稍多于女性，但无明显优势。 n早期无明显症状，可表现为不适、疲劳、消化 不良等非特异症状，晚期可出现腹痛、体重下 降、腹部包块。 n伴有肝内胆管结石、胆道感染时,常有腹痛、 发热和黄疸,检查发现肝脏肿大、上腹部肿块 等。 n血行转移较少而淋巴道转移多见。 辅助检查 n生化检查 n肿瘤标记物 nB超 nCT nMRI nPTC(经皮肝穿刺胆道造影） n穿刺活检 生化检查 碱性磷酸酶(AKP) 和谷丙转氨酶(AST) 轻度升高, 肿瘤晚期可出现胆汁淤积的 特征(如血清胆红素、碱性磷酸酶和谷丙 转氨酶增高) ,但均无特异性,对诊断的 帮助不大。 可有中度贫血、白细胞升高 肿瘤标记物 尚未发现一种特异性很高的肿瘤标志物： 血清AFP 值常为阴性 CEA 升高较常见,可占46.2 % 血清CA199升高有一定的辅助诊断价值 当CA199 100/ ml (正常值 40/ ml) 时,诊断敏感性为89 % , 特异性为86 %。 B超 为诊断ICC 首选。具有诊断率高、无创、患 者痛苦小、经济的特点。ICC 包块多显示回声 稍高且杂乱不均,边界不清不规则增厚的声影, 可见管状结构被挤压到周边为特征。 B 超检查的诊断准确率达72 %85.6 % 。本 病由于缺少血供,在彩色多普勒超声中多呈乏 血性表现。 CT 是ICC 检查最重要的手段之一,尤其ICC 在螺旋CT 双期动 态扫描中有特征性表现,因而对ICC的检出和定性都有很大 帮助. 平扫肿瘤多数表现为肝内单发的低密度不规则肿块，增强 扫描可见病灶于动脉期无强化或轻度强化，强化形式多样 ，不同程度出现环状或索条状强化等，静脉期进一步强化 ，延迟扫描期持续强化，并随着时间的推移病灶逐渐充填 式强化，强化范围追渐增大，最后病灶强化密度等于或略 高于肝实质，三期增强表现为“慢进慢出”特点，所以三期 增强表现对肝内胆管细胞癌的诊断有重要价值 n图1a1d 图1a CT 平扫示肝左叶类圆形低密度伴外围胆管扩张,图1b(动脉期) 、图 1c (门静脉期) 、图1d(延迟期) :增强后边缘不规则断续的轻度晕圈状强化,内部出现不 同程度线样及条网状强化,局部肝轮廓凹陷 图2a2d 图2a CT 平扫示肝左叶类圆形 低密度内见钙化,肝叶变形萎缩伴外围胆管扩张,图2b(动脉期) 、图2c (门静脉期) 、图 2d (延迟期) :增强后边缘不规则断续的轻度晕圈状强化,内部出现不同程度线样及条网状 强化,实质性病灶延迟强化,较平扫病灶范围略有缩小 图1a 肝左叶低密度肿块,边缘示散在更低密度阴影,肿块边缘模糊图1b 动脉期病灶呈结节状及网格样强化 图1c静脉期结节状及网格样强化更加明 显,邻近肝内胆管扩张 图2a 肝左叶及右前叶类圆形低密度肿块, 边缘尚清 晰,肿块前外侧肝内胆管扩张 图2b静脉期病灶内呈线条样强化图2c 延迟3 min病灶仍持续强化且强化范围增大 A动脉期显示肝右叶类圆形肿块周边呈环状强化(箭)， 中心呈片状强化；B门静脉期显示肿瘤中心呈高密 度强化 图1 CT增强显示左肝外叶肿块,边缘明显增强。 图2 肝左叶外侧殷肿块延迟增强,其远侧胆管扩张。 MRI n可很好地观察肝实质、胆管树和血管结构的异 常。肝内局部异常信号,病灶边界欠清晰,在T1 加权像上显示低密度肿块,在T2 加权像上显示 高密度肿块,前者并可显示大血管与肿瘤间的 解剖关系。 n在显示小的肝转移灶、淋巴结转移及肿块侵犯 门静脉有一定的优势 PTC nPTC 可显示出肿瘤以上的胆管,狭窄呈不 规则型或V 字型狭窄,或发现扩张的肝内 胆管腔内息肉样充盈缺损,表面不规则; 同时,还可获得细胞学检查标本。 n浸润生长的ICC 不易诊断，经皮肝穿刺胆道造 影( PTC) 可显示正确的扩散程度。 肝穿刺活检 n在B 超和CT 检查的基础上,对可疑的病例及时行B 超 引导下肝穿刺活检,是一项很有价值的诊断手段,能帮 助在术前明确诊断。 n缺点：术前肝穿刺活组织检查可能引起出血、胆汁性 腹膜炎、休克、感染、肿瘤针道转移等多种严重并发 症,故多不主张。 诊断 n临床早期诊断非常困难,本病临床表现多样化,无高危 人群和特异性临床表现是误诊的主要原因。下列情况 出现考虑此诊断： n为B 超、CT 检查提示肝内占位,并伴有不同程度肝内 胆管扩张,肿瘤血供不丰富,可合并肝门淋巴结、腹膜 后淋巴结转移,门静脉癌栓少见。 n较少合并肝硬化,多合并结石与化脓性感染,而肝功能 尚好。 nCEA、CA199、碱性磷酸酶、胆红素、GT、胆汁酸 可升高。 nAFP、HBsAg 阳性率不高。 鉴别诊断 n肝细胞癌 n肝血管瘤 n肝脓肿 n转移瘤 肝细胞癌（HCC ) n大多有肝炎、肝硬化病史 nAFP常呈阳性 n一般质地较软,病灶中央可出血、坏死、囊变,周围肝 包膜常表现外凸,很少合并胆管扩张,常伴门脉癌栓。 肝内胆管细胞癌,质地较硬,常合并胆管结石及胆管扩 张,周围肝包膜常内陷,易包绕门脉血管,不直接侵犯 至管腔内。 nCT表现为肝表面波浪状、结节状,向外突出,而无肝包 膜回缩征;病灶内密度不均,可见不同程度出血、坏死 及囊变;增强扫描呈“快进快出”型。肿块周围胆管扩张 少见。 nICC较HCC更易肝门淋巴结转移, HCC更易侵犯肝静脉 系统。 肝脓肿 n病史：肝脓肿多见于年老体弱者，对感染的抵抗 力减弱者、糖尿病及体内网状内皮系统功能下降 。 n临床出现发热、畏寒、肝区疼痛以及白细胞数升 高，而AFP 值阴性等临床指标 nCT:平扫表现为单发或多发类圆形或不规则形的低 密度，边界清晰或不清晰，中心液化坏死区呈更 低密度，少数病灶内内可出现气液平 增强时可出现典型的脓肿三层结构，即中心液 化坏死区，中间为肉芽组织形成的脓肿壁，外围 为脓肿壁周围的水肿带 多发 脓肿 转移瘤 肝脏是转移瘤的好发部位，胃肠道癌、肺癌、 乳癌容易发生肝转移 CT表现：平扫病灶表现为边界清晰的多发或单 发类圆形低密度，少数为等密度；增强扫描病 灶可明显强化，亦可强化不明显，病灶边界较 平扫更清晰，病灶可显示 “牛眼征” 临床有原发肿瘤史,鉴别困难者应行穿刺活检 。 乳癌单发 肝转移 结肠癌多发肝转移 肝血管瘤 肝血管瘤CT平扫边界较肝内胆管细胞癌 清楚, 呈单发或多发边界清晰的类圆形 低密度，少数病灶可为等密度，少数病 灶内可见钙化。增强扫描：动脉期病灶 呈边缘性强化，随着时间的推移强化部 分逐渐向中心填充，延时扫描病灶可呈 均一性强化 治疗 肝内胆管细胞癌具有如下的特点, 这些特点决定其治 疗与肝细胞肝癌不同: (1) 胆管细胞癌属于少血供的肿瘤, 因此, 通过肝动脉 栓塞, 往往不能起到阻滞肿瘤的血供, 介入治疗效果 差。 (2) 胆管细胞癌易出现腹膜后淋巴结转移, 特别是肝门 区的淋巴结转移, 因此, 外科医生需要对患者进行淋 巴清扫。腹膜后淋巴结转移是手术治疗失败的常见原 因 治疗 (3) 胆管呈树枝状多级分支结构, 胆管细胞癌可以沿胆管 蔓延, 故切缘阳性率高。 (4) 肝内胆管细胞癌只有到肿瘤足够大时, 才出现腹痛、 腹胀和消化不良症状, 此时患者就医时往往失去手术 切除的机会; 肝门区肿瘤患者常会出现黄胆就诊, 肿 瘤尽管不大, 但因周围存有大的血管, 手术难度大, 没有足够的切缘, 容易复发。 (5) 胆管细胞癌属于腺癌, 对放疗相对不敏感, 不能手术 切除的肿瘤单纯放疗只能起到姑息效果。 n治疗目前仍以手术为主,尽管手术切除率不高, 仍应争取根治性肝切除,提高长期生存率 。 n手术方式包括肿瘤切除、肝叶段(半肝) 切除 、胆肠吻合和Whipple 等术式。 n此外因本病常经淋巴向外扩散,术中要仔细清 扫十二指肠韧带内的纤维结缔组织 手术治疗 n肝切除范围根据肿瘤位置和大小而定, 肝内胆管癌的 生物学特点是肿瘤无包膜,易沿胆管壁和神经淋巴管 间隙转移,边界不清, 转移途径从肝十二指肠韧带、 肝动脉周围到胰头后面,最后转移到腹主动脉周围,如 果肿瘤侵及肝门或弥散性浸润,需要进行肝十二指肠 韧带骨骼化处理,如果在十二指肠韧带内发现转移的 淋巴结,应将肝外胆管和淋巴结整块切除。广泛的肝 原发癌灶切除加广泛的淋巴结清扫应作为根治性切除 的标准术式。与HCC 不同, ICC 病人往往并不伴有肝 硬化,肝脏的储备功能良好,能耐受复杂和广泛的肝叶 切除术,根治性的ICC 手术必须要达到手术切缘肿瘤 细胞阴性 由于癌细胞缺少血供, 总体来说对放化疗不 敏感 。但手术后加放化疗仍比单用手术的预 后好。 放化疗 肝移植 传统手术无法切除的或合并有严