带状疱疹后神经痛的处理陈超课件

带状疱疹后神经痛的带状疱疹后神经痛的 处理处理 概述概述 定义：带状疱疹后神经痛 (postherpeticneuralgia,PHN)即带状疱疹 (herpeszoster,HZ)后伴有皮肤节段变化的疼痛 ，对发病时期不做规定 临床表现：持续性烧灼样痛、阵发性刺痛、针 刺样痛、触诱发痛 概述概述 发病率： 带状疱疹的发病率在千分之一点四到千分之四 点八之间 HZ的患者中约有10%并发PHN 60岁以上的患者发病率高达50%-75% 约有50%的患者并未得到有效、规范、合理的 治疗，带状疱疹后神经痛的预防及治疗已经成 为目前重要的问题 带状疱疹后神经痛的预防措施带状疱疹后神经痛的预防措施 及时有效的抗病毒治疗： 加快HZ急性期疱疹的消散、促进皮损愈合、 控制炎症和减轻临床症状 降低PHN的发生率 目前常用的药物包括：阿昔洛韦、泛昔洛韦、 万乃洛韦 抗病毒药原则抗病毒药原则 皮疹出现前72小时给药，在HZ的前驱期或皮疹 出现前48小时内给药效果更好 一般使用7天，在重型HZ抗病毒药物可连续给 药10-14天 阿昔洛韦：250mg，口服，5次/天，7天，或静 脉点滴10-15mg/Kg, q8h,大剂量疗法：800mg ，口服，5次/天，7天 泛昔洛韦：250mg , 口服，3次/天，7天，大剂 量疗法：500mg，口服，3次/天，7天 万乃洛韦：500mg，口服，3次/天，7天，大剂 量疗法：1000mg，口服，3次/天，7天 适量应用皮质激素适量应用皮质激素 早期应用小剂量皮质类固醇可预防或减少带状 疱疹后神经痛的的发生率 小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 小剂量阿米替林可缩短带状疱疹疼痛的持续时 间 降低带状疱疹后神经痛的发生率 及早的神经阻滞治疗及早的神经阻滞治疗 阻止病毒的逆行转运，急性期可预防PHN的发 生 阻断疼痛的恶性循环 阻断交感神经支配脊神经的营养血管扩张 神经阻滞治疗的治疗原则神经阻滞治疗的治疗原则 今早采用 一般持续7-12天，或更长 以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功 星状神经节阻滞：头颈、上肢及颜面部有效 硬膜外阻滞：T4以下可以在PHN相应节段行硬 膜外阻滞 椎旁神经根阻滞：在PHN相应的神经支配区行 神经根给药阻滞 早期应用更昔洛韦、强的松等联合治疗老年人 带状疱疹，其皮损愈合及止痛时间均缩短，带 状疱疹后神经痛的发生率降低 疫苗接种：活的okastrain疫苗被用于预防水痘 和带状疱疹 带状疱疹后神经痛的治疗带状疱疹后神经痛的治疗 原则：综合治疗 主要目标：缓解疼痛 改善睡眠 提高生活质量 药物治疗药物治疗 抗抑郁药：三环类药物是用于PHN规范化治疗 “信价比”最高的药物，尤其是缓解持续性烧 灼痛：阿米替林 可能的机制是阻断增强神经传导的神经元，其 还能封闭a-肾上腺受体和钠离子通道，针对 PHN发挥作用 抗惊厥药物：似乎是治疗PHN针刺样痛最有效 的药物 主要是通过各种不同的途径抑制受损的初级感 觉神经元及其轴突异位冲动的产生和传导 最常用的药物为卡马西平和加巴喷丁 加巴喷丁给药方法：滴定+维持=疗程7周 1800mg组：300mg/1d-1200mg/4d-维持 7d-1500mg/8d-1800mg/9d-维持14d -维持5w 2400mg组：1800mg/14d-2100mg/15d- 2400mg/16d-维持5w 镇痛药：以吗啡为代表的麻醉镇痛药及非麻醉 性镇痛药：包括曲马多、生物碱类、NSAIDS 镇静药：吩噻嗪类及苯二氮卓类药物本身不能 有效治疗PHN，但是因其有抗焦虑及止吐作用 ，可以与三环类及止痛药物协同使用 NMDA受体拮抗剂： 氯胺酮作为一种NMDA受体的非竞争性拮抗剂 ，既可以全身使用也可以局部使用 有报道长期口服应用于PHN镇痛达4年之久 利多卡因：0.5mg/Kg静脉输注，2小时内用完 ，可明显减轻疼痛和痛觉超敏 美西律：对标准治疗无效或不能耐受的病人最 为实用，可先使用局麻药静脉输注，然后将口 服美西律作为一种后续治疗方法 物理治疗物理治疗 激光治疗：微波具有增加局部血液循环，加速 新陈代谢，降低感觉神经兴奋性的作用 微波治疗：采用氦-氖亚激光治疗，早期应用低 能量激光照射可预防PHN的发生 局部治疗局部治疗 局麻药：利多卡因、丁卡因等加用解热镇痛药 （aspirin）制成贴剂用于患处，曾受到较好效 果 单纯5%的利多卡因制成无纺膏，用于患处，对 于PHN疼痛和痛觉超敏，止痛时间可达12小时 ，且无全身副作用 辣椒素：长期应用可以使神经某种的P物质或 其他储存物质耗竭，从而减少或消除刺激从低 级中枢到高级中枢的传导 神经阻滞治疗神经阻滞治疗 交感神经阻滞：颈脊神经分布区水平以上的 PHN可选择星状神经节阻滞 胸腰脊神经分布区的PHN可选用同节段的交感 神经从阻滞 鞘内注射甲基强的松龙：蛛网膜下腔注射甲基 强的松龙60mg和3%的利多卡因3ml，每周一次 共四周，随访2年，发现痛觉明显减退，镇痛药 物的用量可明显减少 电离子导入法电离子导入法 是一种有效的经皮给药的方法，可有效地减少 口服给药和静脉用药的不良反应 利用交流电加偏移直流电的方法进行离子导入 ，稳定皮肤阻值从而稳定皮肤表面模参数，使 药物导入流量保持基本稳定 Ozawa等报道用利多卡因和醋酸强的松龙离子 电透入治疗顽固性PHN197例，90.7%患者经治 疗后疼痛明显减轻，生活可自理 长效脊神经阻滞和破坏术长效脊神经阻滞和破坏术 脊神经根阻滞或破坏： 神经根部注药，使神经发生变性，从而达到神 经阻滞治疗的目的 抗肿瘤药丝裂霉素能引起神经根可逆性变性， 亚甲蓝也因类似作用应用于临床 抗肿瘤药物阿霉素神经鞘内注射 神经毁损：是治疗PHN最为直接的办法 经以上治疗均无效或神经阻滞治疗维持时间很 短（少于3天）可以考虑行感觉神经干、神经 根、神经节毁损 一般采用射频温控热凝术行神经毁损 心理治疗心理治疗 应高度重视PHN患者的心理治疗 打断疼痛抑郁