气胸医学课件_1

气胸气胸 北京朝阳医院京西院区ICU 张兵 空气进入胸膜腔造成胸腔积气 和肺萎陷称为气胸。 胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的 密闭的潜在性腔隙。 任何原因使胸膜破损， 空气进入胸膜腔，造成 胸腔积气和肺萎陷就形 成气胸。 创伤性 人工性 自发性 4 气胸的病因分类： 自发性气胸 是指在无外伤或人为因素情况 下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸 膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成 的胸腔积气和肺萎缩。 5 6 根据病因不同： 原发性 继发性 根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变 化 闭合型（单纯性）气胸 开放型（交通性）气胸 张力型（高压性）气胸 （二）发病机制 肺组织异常 气道内压 力过高 脏层胸膜破 裂 空气进 入胸腔 压迫心脏 纵隔移位 1、闭合性（单 纯性）气胸 空气进入胸膜腔 后，裂口随即关闭 ，胸膜腔与外界不 再沟通 临床分型 空气进入胸腔 肺缩小 肺伤口闭合，空 气不再进入胸腔 闭合性气胸 2、交通性 （开放性）气胸 胸膜腔与持续外界相 通，空气自由进出胸 腔 空气进入胸腔 肺缩小 肺伤口不闭合 吸气空气进入胸腔， 呼气空气排出胸腔 纵膈摆动 交通性气胸 3、张力性（高 压性）气胸 由于裂孔呈单向活瓣 作用，吸气时，空气 进入胸膜腔，呼气时 ，空气滞积于胸膜腔 内，胸内压急剧上升 。 吸气时空气从肺破口 处进入胸腔 肺缩小 空气进入皮下 把心脏挤向对侧 呼气时肺破口闭合， 胸腔内空气不能排出 胸腔压力急剧增高 张力性气胸 闭合性： 交通性： 张力性： 裂口特点 胸腔压力 临床表现 闭合 开放 单向活瓣 轻度升高 抽气后负压 接近大气压抽 气后不能维持负压 显著升高 抽气候后压力很快回升 轻 重，可呼衰 严重，呼衰、循 环衰竭 闭合性张力性交通性 破裂口 自行封闭空 气不再进入 胸腔 形成活瓣性 阻塞 持续开放 压力 稍高，抽气 后不复升 增高明显(正 压)，下降随 即复升 与大气压同 等无变化 纵隔移位 无明显不明显 肺受压 轻严重轻 循环受 影响 无有无 在轻重程度上 小量气胸肺萎陷30%以内 中量气胸肺萎陷30%-50% 大量气胸肺萎陷50%以上 三、临床表现 （1）突发胸痛：诱发（持重物、屏气、剧 烈运动、高压状态进入低压状态、呼吸机持 续正压通气） （2） 呼吸困难： （3） 刺激性干咳： （4） 休克 2 体征 患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊 鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失， 气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感 。 四、实验室及其他检查 1X线：诊断气胸的重要方法 2CT和MRI: 3.胸膜腔造影检查： 4.胸腔镜检查： 5.肺功能检查： 6.胸膜腔压力测定： 五、诊断要点 1、突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳 2、胸腔积气体征 3、X线检查见胸腔积气和肺萎陷。 内科保守治疗 目的在于排除气体、缓解症状、促使肺复张， 防止复发。 q一般性治疗 q卧床休息 q吸氧 q对症：止痛、镇静、镇咳 q抗感染、抗结核 排气疗法： 胸腔穿刺排气 紧急排气方法 人工气胸器测压及排气 胸腔闭式水封瓶引流 胸腔闭式引流+负压吸引 （二）排气疗法 适于呼吸困难明显者，或肺压缩程度较重者，尤其 是张力型气胸病人。 1气胸箱穿刺抽气法 :患者取坐位或仰卧位， 于第二前肋间锁骨中线外或第四前肋间腋前线处 ，消毒、局部麻醉、气胸针穿刺进入胸膜腔、测 定初压。抽气至呼吸困难缓解或使呼气时胸膜腔 内压在-2-4cmH2O停止，留针3分钟，观察胸 内压变化。对大量气胸患者，一般每日或隔内抽 气一次。 （二）排气疗法 胸腔闭式引流术 通常采用两种方法将导管插入 气胸腔。一种是经套管针插管术，即在上述部位 局部麻醉后，用小刀切开皮肤23m m，将套管 针插入胸膜腔，拔出针芯、沿套管内壁插入塑料 导管，再退出套管，导管外端接水封瓶。另一种 是肋间切开插管术，即按常规部位消毒，局部麻 醉，切开皮肤约15cm，用血管钳沿肋骨上缘 ，垂直分离皮下组织及肌层，刺破壁层胸膜，将 78mm口径的鱼口状橡皮管插入气胸腔，切口 缝线固定导管于胸壁上，导管外端接水封瓶。 （二）排气疗法 （1）正压连续排气法：将胸腔引流管连接于 床旁的单瓶水封正压排气装置,引流的玻璃 管一端置于水面下2厘米。适合闭合性和张 力性气胸。 （二）排气疗法 （2）持续负压排气法：胸腔引流管连接 于负压连续排气装置,使胸膜腔内压力保持 负压水平（以812cmH2O为宜）。本法 可迅速排气、引流胸腔积液，促使肺脏早 日复张，使裂口早日愈合。适用于胸内压 不高而肺仍未复张的气胸，尤其是慢性气 胸和多发性气胸。 （三）胸膜粘连术 经上述处理无效或复发性气胸，在估 计无明显胸膜增厚或阻塞性肺不张，肺能 完全复张前提下，经胸腔插管或胸腔镜， 注入或喷撒化学粘连剂（滑石粉、四环素 等），生物刺激剂（支气管炎菌苗、卡介 苗及链球菌激酶），使胸膜产生无菌性炎 症。并用负压持续吸引，促使脏、壁层胸 膜粘合，可有效防止气胸复发。 （四）胸腔镜下治疗气胸 目前认为寻找气胸病因、指导选择合理治疗方 法，胸腔镜检最为理想。直视下镜检可确定病变 部位、范围和性质；若裂口小或有支气管胸膜瘘 ，可用电灼凝固或激光治疗，使破口闭合，再喷 入组织粘合剂如碘化滑石粉或烷基氰丙烯酸酯单 体，使其治愈；若为较大的或多发性肺大疱，则 手术切除；若发现许多肺大疱不适合或不能耐受 手术切除者，则在直视下喷撒纯滑石粉，使胸膜 固定，阻止气胸复发。 （五）剖胸手术 由于本病易复发，消除病灶是治愈气胸最 有效的措施。剖胸手术可以消除肺的裂口 ，又可从根本上处理原发病灶（如肺大疱 ，肺结核或肺癌穿破等），或通过手术确 保胸膜粘连。 并发症 气胸的主要并发症为脓气胸、血气胸、慢性气胸。近 年来，胸腔手术的无菌操作及抗生素及时使用，气胸 并发脓气胸已少见。 （一）血气胸（hemopneumothorax） 自发性 气胸引起胸膜粘连带内的血管被撕裂所致。发病急骤 ，除胸闷、气促外，胸痛呈持续加重，同时伴有头昏 、面色苍白、脉细速、低血压等。短时间内出现大量 胸水体征，X线表现液气平面。胸腔穿刺为全血。 （二）慢性气胸（chronic pneumothorax）指 气胸延续3个月以上不吸收者。肺扩张不完全的因素 为：胸膜粘连带牵引，使胸膜裂孔持续开放；裂孔穿 过囊肿或肺组织，形成支气管胸膜瘘；脏层胸膜表面 纤维素沉着、机化，限制肺脏扩张；支气管管腔内病 变引起完全阻塞，使萎陷的肺脏不能重新充气。 并发症处理 复发性气胸： 胸膜修补术、药物胸膜粘连。 脓气胸： 积极抗感染、充分引流、手术。 血气胸： 抽气排液、输血、手术结扎出血血管。 纵隔气肿与皮下气肿： 吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。 1 右侧大量气胸 及引流术后 X-RAY特点： 压缩肺向肺门收缩，密度增高，气 胸线； 肋间隙宽，膈下降； 纵隔可向对侧移位。 2 病因及发病机