便秘的治疗以及研究进展课件

便秘的治疗以及 研究进展 便秘的定义 便秘是多种疾病的一个症状，表现 为：大便量太少、太硬、排出太困难， 或合并一些特殊症状，如：长时间用力 排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需 用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况 下，7d内自发性排空粪便不超过2次或 长期无便意。 便秘的流行病学资料 便秘多发于久坐工作者，或活 动受限者，或生活过于紧张者。近 年来，由于精神心理因素和社会因 素的影响以及饮食结构的改变，便 秘的发生率不断升高，发病年龄也 越来越低，青壮年中长期便秘患者 已不在少数。 便秘的年龄分布 研究资料均显示老龄 化是便秘的一个高发 因素，便秘患者随年 龄增长而明显增多。 青少年 儿童 老年 中年 大部分流行病学资料认为便秘和性别有密 切关系，女性是高危人群；女性患者是男 性患者的23倍。 便秘的性别分布 便秘的患病率还显示出城乡差别 全国6个城市结果发现，城市患病率为 109，农村为123 国内调查显示便秘的发生有明显的地域性 我国北方地区便秘患病率高于南方地区 便秘的地区分布 便秘的病因 直肠通常情况 下呈空虚状态 直肠感受器 脊髓排便中枢 粪便 传入神经 中枢神经 便意 排便动作 （神经肌内协同动作 ） 传出神 经 直肠平滑 肌推动性收 缩 肛门内、 外括约肌松 弛 腹肌膈肌 收缩致腹压 增高 正常肠神经 反射弧 足够产生肠蠕动的 内容物如纤维、水 无妨碍大便的器 质因素如肠梗阻 提高肠内压的肠 肌及腹、膈肌足 够力量 正常排便条件 躯体疾病躯体疾病精神及心理因素精神及心理因素 药物药物 便秘的病因 疾病因素 肠管器质性病变 直肠、肛门病变 肠管平滑肌或神经元性病变 结肠神经肌肉病变 神经系统疾病 内分泌或代谢性疾病 精神心理因素 心理因素是影响便秘的主要因素，主要表 现为焦虑、恐惧。然而焦虑、恐惧、情绪 紧张等精神因素容易引起交感神经兴奋， 使肠蠕动减弱；另外焦虑还可增加盆底肌 群的紧张度，引起排便时肛门直肠矛盾运 动，从而产生便秘。 药物因素 铝抗酸剂、铁剂、阿片类、抗抑郁剂、抗 帕金森氏病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以 及抗组胺药等都可能导致便秘。 孕期妇女 肥胖人群 老年人 女性 产褥期妇女 容易发生便秘的人群 孕期便秘易患因素 肠道受压，蠕动减弱 内分泌水平变化 孕妇易患痔疮，惧怕排便 膳食结构 膈肌、腹肌受限，排便缺乏动力 产褥期便秘易患因素 腹肌及盆底组织松弛 分娩时引起会阴裂伤或因会阴部伤 口的肿胀疼痛 饮食结构 活动量减小 女性便秘易患因素 骨盆宽大，会阴体小，筋膜薄弱，易形成 直肠前突 肛管短，直肠前壁易脱垂 月经周期的激素变化 心理随环境、时间等因素常主动抑制便意 老年人便秘易患因素 年老体衰 活动减少 饮食因素 精神心理因素 体质因素 疾病因素 药物因素 肥胖人便秘易患因素 腹壁脂肪堆积，影响腹肌收缩 肠管蠕动能力减弱 膈肌收缩性差，排便动力减弱 活动减少 饮食因素 便秘的危害 危及生命 引发疾病 影响后代 降低生活质量 便秘的分类 慢传输型便秘 45% 出口梗阻型便秘 36% 混合型便秘 19% 慢传输型便秘 (slow transit constipation，stc) 也被称为慢通过性便秘或结肠无力，是指 结肠传输功能障碍，肠内容物通过缓慢所 引起的便秘 病变可位于结肠局部或全部 通过结肠传输试验易诊断准确 其临床表现是便秘病史时间长，缺乏便意 、排便周期延长（2次/周），粪质干燥和 排便费力；多发生在中老年人。 出口梗阻型便秘 (outlet obstructive constipation， ooc) ooc是指粪便通过直肠和肛管时受阻导致 的排便困难 通过做排粪造影等易诊断准确 根据其病理特点分为两大类 ： 1、盆底松弛综合征 2、盆底痉挛综合征 其临床表现是大便排出困难，伴有肛门坠 胀，排便不尽感及便条变细等症状 出口梗阻型便秘 盆底痉挛 综合症 耻骨直肠肌综合症 内括约肌失弛缓症 直肠膨出直肠膨出 直肠黏膜内脱垂直肠黏膜内脱垂 直肠内套叠直肠内套叠 会阴下降、肠疝会阴下降、肠疝 骶直分离骶直分离 内脏下垂等内脏下垂等 盆底松弛综合症 慢传输型便秘（结肠型）出口梗阻型（肛门直肠型） 大便次数少正常或偏高的大便次数 很少急迫感尽管急迫还需用力 小、硬软便也难排出 腹胀有阻塞感 用导泻剂后较易排空用导泻剂后仍有排便不空的 感觉 需要人工排便 直肠检查正常直肠检查异常 不同类型便秘的鉴别诊断 诊断标准 诊断要点 诊断方法 便秘的治疗 便秘的便秘的诊诊诊诊断与治断与治 疗疗疗疗 诊断流程 诊断标准 国际上通用的便秘诊断标准是罗马标准。 罗马委员会对功能性胃肠病（FGID）进行 了系列的跟踪研究，先后制定了罗马、 、标准。2006年制定的罗马标准是 目前功能性胃肠病的最新、最全面、最系 统的科学经典，对提高FGID的临床诊治水 平和科研学术水平起着巨大的推动作用。 便秘的罗马标准 4次大便至少一次是过度用力 4次大便至少一次感觉排空不畅 4次大便至少一次为硬梗或颗粒状 4次大便至少一次有肛门直肠梗阻感或阻塞感 4次大便至少一次需手法帮助 每周大便次数少于3次，日排便量小于35克 不存在稀便， 也不符合IBS的诊断标准 ! 在过去的12个月中，持续或累积至少12周并有下列2个或2个以上 症状 国内便秘诊治流程的制定 中华医学会消化病学分会于2003年 9月在江西南昌召开了全国便秘专 题讨论会，并在此次会议上制定了 我国的“慢性便秘的诊治指南”。 确诊，一般治疗，增加膳食纤维 功能性便秘药物治疗总结 换药，联合治疗 进一步进行肠道生理检查 无改善或改善有限 无改善或改善有限 容积性纤维轻泻剂 氯通道氯通道 激活剂激活剂: : 鲁比前列酮鲁比前列酮 ( (美国美国) ) 刺激性刺激性 轻轻轻轻泻泻剂剂剂剂 渗透性渗透性 轻轻轻轻泻泻剂剂剂剂 肠动力药物: 普卡必利 (欧洲) 大便软化剂 诊断要点 对慢性便秘患者的诊断应包括： 便秘的病因（和诱因）、程度、及便秘类 型。如能了解和便秘有关的累及范围（结 肠、肛门直肠、或伴上胃肠道）、受累组 织（肌病或神经病变）、有无局部结构异 常及其和便秘的因果关系，则对制定治疗 和预测疗效均非常有用。 慢传输型便秘 1.常有排便次数减少，少便意，粪质坚硬， 因而排便困难 2.肛直肠指检时无粪便或触及坚硬的粪便， 而肛门外括约肌的缩肛和力排功能正常 3.全胃肠或结肠通过时间延长 4.缺乏出口梗阻型便秘的证据，如气球排出试验 正常，肛门直肠测压显示正常 慢传输传输 型便秘诊诊断要点 出口梗阻型便秘 1.排便费力、不尽感或下坠感，排便量少， 有便意或缺乏便意 2.肛直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便， 力排时肛门外括约肌呈矛盾性收缩 3.全胃肠或结肠通过时间显示正常，多数标 志物可潴留在直肠内 4.肛门直肠测压时显示力排时肛门外括约肌 呈矛盾性收缩等或直肠壁的感觉阈值异常 出口梗阻型便秘诊诊断要点 诊断方法 病史 体检 生化检查/结肠镜/影像学检查 胃肠传输试验 焦虑、抑郁患者 肛门直肠测压、气囊排出试验 手术指征 慢性便秘的诊治指南全国便秘专题讨论会（20039） 正常者 48-72h： 大部排出 肛门直肠测压检查 24小时结肠测压的资料 正常排粪造影， 受试者克制便意， 耻骨直肠肌强力 收缩，结果肛门 直肠角静息状态 下小 左：近端直肠环状套入远端直肠 内 右：粘膜脱垂 结肠动力检查及其意义 结肠钡灌造影 形态与功能 全胃肠传输试验 明确便秘类型：慢传输 结肠测压 诊断假性肠梗阻 或肠运动紊乱类型（肠切除前必需） 肛门、直肠测压及 明确括约肌功能 球囊逼出试验 排粪造影 直肠肛门形态学 直肠、肛门腔内超声 形态与功能结合 直肠闪烁显像 动力排空评估 肌电图（EMG） 肌源性疾病，盆底肌痉挛综合 征 阴部神经潜伏期 神经病变，对慢性便秘，直肠 手术前必备 病史 慢性便秘的4种常见表现为： 便意少，便次也少； 排便艰难、费力； 排便不畅； 便秘伴有腹痛或腹部不适。 以上几类既可见于慢传输型，也可见于出口 梗阻型便秘，需仔细判别，可有助于指导治 疗。 便秘的治疗原则 STC 增强刺激 促动力剂 OOC（Dyssynergic defecation） 纠正盆底肌的异常活动 调整感觉功能 治疗 目的：减轻症状 继发性便秘 治疗原发病 改变生活，饮食方式，建立 正常排便规律 告诫患者某些非处方药和精 神紧张的危害 慢性便秘的严重程度分级 症状严重、持续 严重影响生活 不能停药或治疗无效 间于两者 症状较轻 不影响生活 一般处理有效，无需或 少用药 重 轻 中 难治性便秘：重度OOC、结肠无力及重度C-IBS 慢性便秘的药物治疗 膨松剂 欧车前 麦麸 甲基纤维素 渗透药 PEG 4000 乳果糖 山梨醇 盐类泻药 如镁盐 刺激性泻药 番泻叶 鼠李 酚酞 蓖麻油 促动力剂 西沙必利 普卡必利 动力感觉调节剂 替加塞罗 润滑剂 液状石蜡 麻仁润肠丸 局部治疗 开塞露 灌肠 太宁 中药治疗 辩证施治 微生态制剂 培菲康等 体检 常规粪检(包括隐血试验)，必要时做肛门 直肠指检。 应注意报警征象如便血、腹块等以及有无 肿瘤家族史及社会心理因素。对怀疑有肛 门直肠疾病的便秘患者，应进行肛门直肠 指检，可帮助了解有无直肠肿块、存粪以 及括约肌的功能。粪检和隐血试验应列为 常规检查。 生化检查/结肠镜/影像学检查 确定有无器质性病因。 胃肠传输试验 确定便秘类型的简易方法，可帮助判 断有无慢传输型便秘。 焦虑、抑郁患者 对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作 有关的调查，并判断和便秘的因果关系 。 肛门直肠测压、气囊排出试验 肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有 无障碍，气囊排出试验反映了肛门直 肠对排出气囊的能力，可帮助判断有 无出口梗阻型便秘。 手术指征 排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖 和功能变化；肛门测压结合超声内镜 检查能显示肛门括约肌有无生物力学 的缺陷和解剖异常，均为手术定位提 供线索。 便秘的治疗方法探讨 便秘的治疗策略应首先采用一般治疗，包 括正确的饮食、足够的体育锻炼和每天通 过早餐引起条件反射以实现正常肠道反射 的重建。如果这些措施仍然不能奏效，则 有必要进行药物治疗。治疗原则是根据便 秘轻重、病因和类型，选用适宜的药物进 行治疗，软化粪便，促进肠道动力，恢复 正常的排便习惯和排便生理。 药物治疗一般性治疗 心理及生物 反馈疗法 中医治疗 排毒水疗法 外科治疗 便秘的治疗 便秘的一般性治疗 膳食结构调整 多参加运动 正常排便行为的恢复 便秘的治疗应采取综合措施，以缓解 症状、恢复规律排便习惯为治疗目的。多 遵循以下治疗原则：(1)个体化治疗；(2) 早期治疗；(3)综合治疗，避免滥用泻药 。 张伟华结肠慢传输型便秘诊治进展J中华现代外科学 杂志，2005，2（13）：1204 -1205 张连阳结肠慢传输性便秘的临床进展J第三军医大学 学报，2004，26（12）：1033 -1035 膳食结构调整 多吃粗纤维食物：对于可活动的病人，如白领等，建议纤维 素补充量为10g/d，但具体有效剂量因人而异。 -新鲜蔬菜、水果、豆类、粗粮、马铃薯、肉类中以牛肉 ，尤其是红牛肉含有较多肌纤维。 润肠通便作用食物： -香蕉、牛奶、蜂蜜、芝麻、核桃。 多饮水(1500-2000亳升/天)： -晨起空肚饮温水，或淡盐开水，或蜂蜜水1杯，均可促进 肠道蠕动，润肠排便。 少饮烈酒、浓茶、咖啡。 少吃辛辣刺激性食物。 药物治疗一般性治疗 心理及生物 反馈疗法 中医治疗 排毒水疗法 外科治疗 便秘的治疗 便秘药物的分类 容积性通便药 渗透性泻药 刺激性泻药 润滑性/润湿性通便药 促肠动力药 微生态制剂 天然复方植物药 小麦麸皮 玉米麸皮 魔芋 琼脂 甲基纤维素 车前子制剂 容积性通便药 又称为膨松剂，主要为含纤维素和欧车 前的各种制剂，吸水后增加容积，轻度 刺激肠蠕动。 容积性通便药 渗透性泻药 盐类糖类 醇类 硫酸镁 氧化镁 氢氧化镁 乳果糖 山梨醇 聚乙二醇 3350 聚乙二醇 4000 刺激性通便药 刺激性通便药或其代谢产物可刺激结 肠黏膜、肌间神经丛、平滑肌，增进 肠蠕动和黏液的分泌，从而促进排便 。 刺激性通便药 蒽醌类 大黄 番泻叶 芦荟 弗朗鼠里皮 酚酞 蓖麻油 比沙可啶 润滑/润湿性通便药 润滑/润湿性通便药有降低粪便表面张力， 使水分浸入而膨胀、从而软化粪便，使其 易于排出的作用 润滑/润湿性通便药 液体石蜡 甘油 蜂蜜 多库酯钠 （辛丁酸磺酸钠） 促肠动力药 从不同的环节增强肠动力，从而促进排便。 促肠动力药 氨甲酰甲胆碱 新斯的明 西沙必利 红霉素 氯谷胺 米索前列醇 秋水仙碱 微生态制剂 微生态制剂越来越广泛被用于临床许多疾 病的防治。尤其对肠道的疾病如急慢性肠 炎、腹泻和便秘等的疗效确切，这些制剂 有助于缓解慢性便秘的症状，主要有培菲 康(粪链球菌，乳酸杆菌，双歧杆菌)、金 双歧、乳酸菌素片等。 天然复方植物药 番泻是世界范围内唯一经过严格GLP标准检 测的成分，其毒理研究非常全面，药理学 研究也是至今最完全的。欧洲权威卫生机 构通过检测得出的结论是：番泻制剂，特 别是番泻果实是最安全的天然导泻成分。 它所含的有效成分番泻果苷及其代谢产物 ，在体内还是体外的毒性检测和致癌、致 畸试验中都没有危险的结果。因此不会因 人体产生代偿和拮抗而导致依赖性的发生 。 天然复方植物药 卵叶车前草纤维是最理想的天然植物纤 维，纤维分为不可溶和可溶性两种，不可溶 纤维膨胀能力弱，可溶性纤维膨胀能力强， 二者生理作用不同。美国FDA规定的理想纤维 组成的标准是不可溶与可溶性纤维的比例为 70：30，卵叶车前草就符合此标准，被称为 完美纤维。将这种完美纤维和最安全的导泻 剂番泻果实组成复方，既克服了单独使用纤 维疗效不够，又避免了单独使用番泻作用过 强，两种成分配方后剂量降低，在保证疗效 的同时，安全性大大提高。 通便药研究应用动态 传统的膨胀性泻药、刺激性泻药、润滑性泻药和 直肠通便药由于存在疗效不确切，特异性不强， 部分成份有毒性，不良反应多而不易耐受，治疗 范围局限等方面的缺陷，几乎都没有得到更多的 研究和开发。而针对便秘病理机制研究的进展， 临床广为接受、研发较为活跃的导泻药主要集中 于胃肠动力剂 （如替加色罗）、渗透性泻药（ 如聚乙二醇4000、聚乙二醇3350）、以及一些在 传统的导泻药基础上更新的纯天然药物。 通便药研究应用动态 在传统的导泻药基础上更新开发的便秘药 中，值得注意的是德国马博士大药厂生产 的艾者思（Agiolax），该药由卵叶车前草 纤维和番泻果实组成，克服了传统的单一 使用膨胀性药物或刺激性药物的不足，疗 效确切，作用温和。更为突出的是此药采 用的是番泻果实而不是番泻叶，其有效成 份是纯度很高的番泻果苷，无致肠道神经 元损伤、致癌性和遗传毒性的特点。 通便药研究应用动态 艾者思应用独特的三层包裹技术，靶向作 用于结肠，不良反应轻微。由于艾者思疗 效显著，安全性高，已通过欧盟药监局、 美国FDA认证，畅销全球50余年，在欧美及 日本、韩国等地是同类药物的领导品牌， 深得医生、患者的信赖。目前艾者思已进 入中国市场，得到众多专家认可，并被收 录到大学本科教材妇产科学第七版。 治疗便秘药物的选择原则 根据便秘的病因、类型和程度选择适 当的通便药物 以少有毒、副作用及无药物依赖性为 原则 对慢性便秘患者，应避免长期应用或 滥用刺激性泻剂 分类可选产品 作用 部位 特 点缺 点 容积性 泻药 麦麸、果蔬 纤维 胃、小肠 、大肠 安全、温和 适用于慢性便 秘 作用缓慢、剂量大、 影响营养物吸收、胀 气 刺激性 泻药 番泻叶、大 黄、 蓖麻油、芦 荟、酚酞 大肠为主 起效快 适用于急性便 秘 峻泻、部分成份有毒 性、过量服用可引起 腹泻、腹痛，长期服 用易产生依赖性 渗透性 泻药 镁盐、 乳果糖、山 梨醇 胃、小肠 、大肠 矿盐类起效快 ，适用于急性 便秘 乳果糖类适用 于慢性病人 峻泻、口味差、剂量 大、胀气、 可造成体内电解质紊 乱、长期服用可产生 依赖性 润滑性 泻药 甘油、石蜡 、 蜂蜜 胃、小肠 、大肠 安全、温和 适用于慢性便 秘 作用缓慢、疗效不确 切 动力性 泻药 西沙比利 胃、小肠 、大肠 易于定量、效 果确切 适用于慢性便 秘 腹痛、影响营养物吸 收，可能引起心脏并 发症 直肠导 泻药 灌肠液、 开塞露 直肠 见效快 适于临时应用 不能解决肠道功能问 题，易引起机械损伤 植物纤 维与天 然导泻 成份完 美结合 车前番泻颗 粒 只对大肠 起效 温和有效； 急、慢性便秘 同样适用； 无腹痛腹泻； 孕妇亦可服用 价格略高于国内产品 便秘的排毒水疗法 大肠水疗法是通过仪器控制一定的压力、温 度，将经过过滤、消毒的温水注入肠道，对整个 肠道进行分段清洗，并通过肠疗师的按摩，帮助 患者清除大肠内毒素及粪便残渣的一种治疗和保 健的方法。大肠水疗的主要功效是协助人体及时 完全地的排出粪便和大肠内的有害物质 ；通过 反复注入一定量的水，使结、直肠机械性地扩张 和收缩，训练结、直肠的肌肉张力，有助于改善 结、直肠的运动功能，恢复正常排便动力。 便秘的心理疗法 对由焦虑、抑郁引起的便秘应用心 理辅导、心理疗法和精神药物治疗 有较好的疗效。且中、重度的便秘 患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素 或障碍的表现，应予以认知治疗， 使患者消除紧张情绪。 便秘的生物反馈治疗 生物反馈疗法(biofeedback therapy)是一 种新兴的生物行为疗法，它是通过电子工 程技术，把一些不能或不易被人体感知的 生理和病理活动，转化为声音、图像等可 被或易被感知的信息，利用生物反馈机制 ，让病人根据其观察到的自身生理活动信 息来调整生理活动，以达到治疗疾病的目 的。 便秘的生物反馈治疗 一般来说，生物反馈治疗对出口梗阻性便 秘，尤其是盆底协调运动障碍性便秘疗效 满意，目前文献报道生物反馈治疗主要用 于盆底肌功能失调性便秘和大便失禁，也 可用于治疗其他类型的便秘，但对慢传输 性便秘欠佳。 便秘的外科治疗 如经严格的非手术治疗后仍收效不大， 且各种特殊检查显示有明确的病理解剖 和确凿的功能性异常部位，可考虑手术 治疗。外科手术的适应证包括继发性巨 结肠、部分结肠冗长、结肠无力、重度 的直肠前膨出症、直肠内套叠、直肠粘 膜内脱垂等。 刘宝华结肠慢传输性便秘外科治疗国内外进展J中国普 外基础与临床杂志2007，14（6）：630-631 张连阳，张胜本，刘宝华慢传输性便秘的手术治疗策略J 大肠肛门病外科杂志，2005，l1（1）：4-6 手术指征 符合罗马诊断标准 多次结肠传输试验明显延长（大于72h） 系统的非手术治疗无效，病程在3-5年以上 严重影响日常生活和工作，病人强烈要求手术 无严重的精神障碍 钡灌肠或电子结肠镜检查排除结直肠器质性疾病 排粪造影或盆腔四重造影，明确有无出口梗阻型 便秘，有利于术中完善手术方式 肛肠直肠测压和肛肠肌电图测定，能够明确有无 耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠等 手术方