动脉导管未闭介入封堵术后血小板急剧减少的原因分析及处理课件

动脉导管未闭介入封堵术后动脉导管未闭介入封堵术后 血小板急剧减少的原因分析及处理血小板急剧减少的原因分析及处理 贵州省人民医院心内科贵州省人民医院心内科 杨天和杨天和 刘晓桥刘晓桥 n n 我院近期行我院近期行3 3例巨大例巨大PDAPDA封堵术封堵术, ,术术 后发生了显著的血小板减少，现报道后发生了显著的血小板减少，现报道 如下：如下： 临床资料临床资料 n n 病例病例1 1：男性，：男性，9 9岁，因发现心脏杂音岁，因发现心脏杂音9 9年入院。年入院。 经超声心动图及心脏经超声心动图及心脏X X线等检查诊断为线等检查诊断为PDA,PDA,直径直径 为：为：22mm 22mm 。入院查血常规示：血小板为。入院查血常规示：血小板为 1361361010 9 9 /L/L，红细胞，红细胞4.6104.61012 12/L /L，嗜酸性粒细，嗜酸性粒细 胞为胞为0.300.301010 9 9 /L/L，术中造影示：，术中造影示：PDAPDA呈管状，呈管状， 直经为直经为26mm26mm，采用上海形状记忆公司特制的，采用上海形状记忆公司特制的 PDAPDA封堵伞（直径为封堵伞（直径为32mm 32mm ）封堵成功。）封堵成功。 临床资料临床资料 临床资料临床资料 n n 术后即刻造影示：封堵器内看见明显的滤过血流术后即刻造影示：封堵器内看见明显的滤过血流 术后即刻测肺动脉收缩压为术后即刻测肺动脉收缩压为55mmHg55mmHg（术前收缩（术前收缩 压为压为108mmHg108mmHg），舒张压为），舒张压为25mmHg25mmHg，平均，平均 压为压为34mmHg34mmHg。患者无不适，术后。患者无不适，术后4848小时复查小时复查 血常规示：血小板为血常规示：血小板为30301010 9 9 /L/L，红细胞，红细胞 4.094.091010 9 9 /L/L，嗜酸性粒细胞为，嗜酸性粒细胞为0.300.301010 9 9 /L/L。患。患 者无出血倾向，术后第者无出血倾向，术后第8 8天复查血常规示：血小板天复查血常规示：血小板 61611010 9 9 /L/L，出院一月后复查血常规示：血小板，出院一月后复查血常规示：血小板 为为1861861010 9 9 /L/L，患者无不适，超声复测肺动脉收，患者无不适，超声复测肺动脉收 缩压为缩压为35mmHg35mmHg，舒张压为，舒张压为16mmHg16mmHg，平均压，平均压 为为29mmHg29mmHg。 临床资料临床资料 病例2：女性，22岁，因发现心脏杂音20年入院 。经超声心动图及心脏X线等检查诊断为PDA， 直径为：11mm。入院查血常规示：血小板为 125109/L，红细胞4.2 109/L，嗜酸性粒细胞 为0.06109/L，术前测肺动脉收缩压为 67mmHg，舒张压为40mmHg，平均压为 51mmHg，术中造影示：PDA呈漏斗状，最窄处 直经为12mm，选用16mmPDA封堵器，封堵成 功. 临床资料临床资料 术后即刻造影示：封堵器内看见明显的滤过血流 。术后即刻测肺动脉收缩压为45mmHg，舒张压 为22mmHg，平均压为32mmHg。术后48小时 血小板降至38109/L，术后第5天血小板进行性 下降至17109/L，红细胞3.64 109/L，嗜酸性 粒细胞为0.12109/L。患者有鼻出血，予局部 填塞处理，并予地塞米松及升血小板胶囊口服治 疗，效果不佳，予输注血小板10u，复查血常规 示：血小板123109/L，鼻出血停止。患者无不 适反应而出院。 临床资料临床资料 n n 病例病例3 3：女性，：女性，1919岁，因发现心脏杂音岁，因发现心脏杂音1111年入院年入院 。经超声心动图诊断为。经超声心动图诊断为PDAPDA。入院查血常规示：。入院查血常规示： 血小板为血小板为1451014510 9 9 /L/L，红细胞，红细胞4.3104.310 9 9 /L/L，嗜酸，嗜酸 性粒细胞为性粒细胞为0.12100.1210 9 9 /L/L，术时测肺动脉收缩压，术时测肺动脉收缩压 为为59mmHg59mmHg，舒张压为，舒张压为38mmHg38mmHg，平均压为，平均压为 18mmHg18mmHg，术中造影示：，术中造影示：PDAPDA呈漏斗状，最窄处呈漏斗状，最窄处 直经为直经为16mm16mm，选用，选用20mmPDA20mmPDA封堵器，封堵成封堵器，封堵成 功，术后即刻造影示：封堵器内可见明显的滤过功，术后即刻造影示：封堵器内可见明显的滤过 血流。术后即刻测肺动脉收缩压为血流。术后即刻测肺动脉收缩压为43mmHg43mmHg，舒，舒 张压为张压为21mmHg21mmHg，平均压为，平均压为31mmHg31mmHg。 临床资料临床资料 n n 术后术后2424小时血小板降至小时血小板降至36103610 9 9 /L/L，术后，术后 第第4 4天血小板进行性下降至天血小板进行性下降至29102910 9 9 /L/L，红，红 细胞细胞3.68103.6810 9 9 /L/L，嗜酸性粒细胞为，嗜酸性粒细胞为 0.13100.1310 9 9 /L/L。患者有鼻出血，予局部填塞。患者有鼻出血，予局部填塞 处理，予输注血小板处理，予输注血小板4u4u，复查血常规示：，复查血常规示： 血小板血小板1261012610 9 9 /L/L，鼻出血停止，患者无，鼻出血停止，患者无 不适反应而出院。不适反应而出院。 讨论讨论 n n 关于关于PDAPDA术后血小板减少原因？从目前可查到的术后血小板减少原因？从目前可查到的 文献分析中，有以下几种可能：文献分析中，有以下几种可能： n n （1 1）有发现）有发现PDAPDA介入封堵术后血小板减少患者介入封堵术后血小板减少患者 的血常规中的血常规中EOSEOS计数呈持续上升趋势，故考虑患计数呈持续上升趋势，故考虑患 者对封堵器的涤纶成分，聚脂纤维过敏，从而导者对封堵器的涤纶成分，聚脂纤维过敏，从而导 致过敏性血小板减少。致过敏性血小板减少。 讨论讨论 n n 但本组资料显示，中、重度血小板减少患者中但本组资料显示，中、重度血小板减少患者中 EOSEOS计数无明显升高，且房间隔、室间隔缺损封计数无明显升高，且房间隔、室间隔缺损封 堵器，与堵器，与PDAPDA封堵器一样为同样材质所造，在行封堵器一样为同样材质所造，在行 房间隔、室间隔缺损封堵术后却未见有显著的血房间隔、室间隔缺损封堵术后却未见有显著的血 小板减少报道，故我们认为：过敏反应并非小板减少报道，故我们认为：过敏反应并非PDAPDA 介入封堵术后血小板减少的主要原因。介入封堵术后血小板减少的主要原因。 讨论讨论 n n （2 2）PDAPDA介入封堵术后血小板减少与术中应用介入封堵术后血小板减少与术中应用 肝素有关，肝素相关性的血小板减少（肝素有关，肝素相关性的血小板减少（HLTHLT）常）常 分为俩型：分为俩型：1 1型型HLTHLT较为常见，血小板极少显著降较为常见，血小板极少显著降 低，且可自行恢复，一般无明显临床症状，而本低，且可自行恢复，一般无明显临床症状，而本 报导三例患者的血小板均为短期大幅度急剧下降报导三例患者的血小板均为短期大幅度急剧下降 ，故不支持，故不支持1 1型型HLTHLT诊断诊断 ; ; n n 1111型血小板减少为免疫介导反应，其诊断型血小板减少为免疫介导反应，其诊断 要点为；（要点为；（1 1）使用肝素）使用肝素510510天后血小板天后血小板 较前下降较前下降50%, 50%, 或计数低于或计数低于50105010 9 9 ( (如如 发生于发生于5 5天以内一般不考虑为天以内一般不考虑为HLT)HLT)；（；（2 2） 合并血栓栓塞。本组患者血小板减少均发合并血栓栓塞。本组患者血小板减少均发 生于手术后生于手术后12481248小时以内，而无一例发小时以内，而无一例发 生血栓栓塞，故也不符合生血栓栓塞，故也不符合1111型型HLTHLT诊断。诊断。 讨论讨论 讨论讨论 n n （3 3）PDAPDA术后有残余分流术后有残余分流( (或滤过血流）者发生或滤过血流）者发生 血小板减少的几率较高，与本组资料相符合。无血小板减少的几率较高，与本组资料相符合。无 残余分流时，血小板可很快粘附在封堵器金属网残余分流时，血小板可很快粘附在封堵器金属网 眼及其内的涤纶片聚脂网眼中，启动外源性凝血眼及其内的涤纶片聚脂网眼中，启动外源性凝血 途径，形成相对固定血栓，血小板损失的数量也途径，形成相对固定血栓，血小板损失的数量也 较少，且血小板的再生周期为较少，且血小板的再生周期为714714天，每天能天，每天能 更新总量的更新总量的10%10%，只要无持续性的血小板损耗，只要无持续性的血小板损耗， 则血小板的丢失与再生形成动态平衡，故临床上则血小板的丢失与再生形成动态平衡，故临床上 多数患者未表现出血小板的急剧下降。多数患者未表现出血小板的急剧下降。 讨论讨论 n n 当患者的封堵器较大，分流量也较大，分流持续当患者的封堵器较大，分流量也较大，分流持续 时间较长时，血小板粘附、变形、损伤后在高速时间较长时，血小板粘附、变形、损伤后在高速 血流冲刷下会形成碎片被冲刷掉，新的血小板又血流冲刷下会形成碎片被冲刷掉，新的血小板又 粘附到封堵器上，部分血小板仍然再次被冲刷掉粘附到封堵器上，部分血小板仍然再次被冲刷掉 ，如此反复，大量的血小板被持续不断的消耗掉，如此反复，大量的血小板被持续不断的消耗掉 ，大大的超过了血小板的再生能力时，临床就表，大大的超过了血小板的再生能力时，临床就表 现为进行性的血小板减少。现为进行性的血小板减少。 讨论讨论 n n 本组患者血小板的急剧减少比较符合文本组患者血小板的急剧减少比较符合文 献报道中的第三种原因分析。理论上封堵献报道中的第三种原因分析。理论上封堵 器越大，发生中、重度血小板减少的比例器越大，发生中、重度血小板减少的比例 越高，但在我们的越高，但在我们的3 3例巨大例巨大PDAPDA中，中， 5 5天后天后 发生血小板下降到发生血小板下降到1717109/L109/L的患者并非是的患者并非是 最大的一例，所以我们推测此例血小板的最大的一例，所以我们推测此例血小板的 急剧下降是否同时与肝素相关。急剧下降是否同时与肝素相关。 讨论讨论 n n 血小板减少的处理：血小板减少的处理：PDAPDA介入封堵介入封堵 术后血小板进行性下降时要严密观察术后血小板进行性下降时要严密观察 、监测血小板的数量，如无明显出血、监测血小板的数量，如无明显出血 倾向，凝血功能正常时，均可保守治倾向，凝血功能正常时，均可保守治 疗，一般到半个月后，大部分患者血疗，一般到半个月后，大部分患者血 小板的数量可恢复正常。小板的数量可恢复正常。 讨论讨论 n n 如考虑到存在肝素相关性的血小板减少如考虑到存在肝素相关性的血小板减少 或对封堵器中的涤纶成分聚酯纤维过敏导或对封堵器中的涤纶成分聚酯纤维过敏导 致的血小板减少时的可能性时可酌情加用致的血小板减少时的可能性时可酌情加用 激素。治疗过程中注意监测肾功能、凝血激素。治疗过程中注意监测肾功能、凝血 功能、血尿常规的变化。如病情较重，出功能、血尿常规的变化。如病情较重，出 现鼻出血、牙龈出