肾病综合征（教学修改版）课件

*1 肾病综合征 Nephrotic Syndrome (NS) 彭贵军 第一临床医学院肾病内科 *2 肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个 重要的内分泌器官 *3 *4 肾单位（nephron）是组成肾脏结 构和功能的基本单位 肾脏的结构 *5 肾脏的结构-肾单位 肾小球 肾小囊 肾小体 近端小管 曲部 直部 细段 降支细部 升支细部 远端小管 曲部 直部 肾小管 肾单位 glomerulus tubule *6 *7 【肾脏生理功能】 排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性 一、 肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水 压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。 脏层上皮细胞 基底膜 内皮细胞 系膜细胞 *8 二 、肾小管重吸收和分泌功能 肾小球滤过的原尿180L/天，电解质成分与血浆相似， 而尿量仅1500ml/天，99%以上的水和电解质被肾小管重吸 收。 三 、肾脏和激素 血管活性激素：肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类系统 非血管活性激素：1a-羟化酶，促红细胞生成素。 *9 管型尿 ：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度、 尿液酸碱度以及尿量） 清晨尿标本 病因：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使 粘蛋白分泌增多 【肾脏疾病评估】 一 、病程估计：急性或慢性 二 、尿液检查： 蛋白尿：蛋白量持续150mg/天, 排除“假性蛋白尿” 微量白蛋白尿：24h白蛋白排泄率30300mg/d *10 血尿： 镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜 RBC3个/HP 1h 尿 RBC计数10万 12h尿RBC计数50万 肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快 病因： 泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤 ，药物损伤，过敏等） 邻近器官疾病波及本系统 全身性疾病：出血性疾病 功能性出血：运动性出血 *11 （四）白细胞尿、脓尿和细菌尿 : 白细胞：新鲜离心尿WBC5个/ HP 或1h新鲜尿液WBC40万 或12h尿中100万 脓 尿： 有蜕变的白细胞尿 细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本 涂片每个高倍镜视野均可见细菌 或培养菌落计数105个/ml时 *12 三、肾小球滤过率测定 ： 指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血 肌酐反映GFR不够准确。 四、影像学检查： 超声显像、静脉尿路造影、CT、肾血管造影、放射性核素 检查等。 五、肾活检 为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌 证时可行肾活检 *13 【肾脏疾病常见综合症】 一 肾病综合症： 大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和或 高脂血症 二 肾炎综合症： 蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。 急性肾炎综合症：急起病，病程 一年。 急进肾炎综合症：肾功能急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭 慢性肾炎综合症：病程迁延一年以上。 三 无症状性尿异常 单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。 四 急性肾衰和急进性肾衰竭综合症 五 慢性肾衰竭综合症：任何原因导致地进行性，不可逆转的 肾单位丧失及肾功能损害。 *14 【肾脏疾病防治原则 】 治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应， 防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。 一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机 制及有关病理生理研究 ,为制定合适的治疗方案创造了条件 ，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合 理应用。 环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植 预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有 待于进一步确定。 *15 二、降压治疗 肾小球病常伴BP升高, CRF患者90%BP升高。 持续BP升高是加速肾功恶化重要原因之一。 应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEI及 ARB类降血压药. *16 三、减少尿蛋白治疗 由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治 疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。 四、红细胞生成素、活性维生素D3等广泛应用使CRF者症状 及生活质量改善。HMG-COA还原酶抑制剂他汀类药降脂和抗 凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。 *17 五、饮食治疗 优质低蛋白饮食； 低钠饮食（6g/d）； *18 六、肾衰竭的肾脏替代治疗 （一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透 析技术改进，感染并发症明显减少。 （二）血液透析： 通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒 性代谢产物，清除体内 潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目 的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。 *19 （三）肾移植 ： 成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分 泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应 用，肾移植存活率明显改善。 七、中西医结合治疗 “ 辩证施治 ”为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷 公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。 某些中草药（如关木通等）具有肾毒性已得到重视。 *20 肾小球疾病概述 肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血 尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、 病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及 双肾肾小球的疾病。 按病因可分为 原发性： 继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病 肾病 遗传性肾小球疾病：Alport综合症 *21 原发性肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎( acute glomerulonephritis) 急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis) 肾病综合征(nephrotic syndrome) *22 原发性肾小球病的发病机制 一、免疫介导性炎症反应 免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是 肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症 细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞等） 和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活 性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和 产生临床症状。 *23 （一）体液免疫 1.循环免疫复合物（CIC)沉积 外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体 ，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球 捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。 一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下 IC常是CIC的发病所在。 *24 2.原位免疫复合物形成 血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球 固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上 皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源 性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成 IC，导致肾炎。 肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的 发病所在。 *25 （二）细胞免疫 细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起 到重要作用。 微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养 可释放血管通透性因子； 急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现 较多的单核细胞。 *26 （三）炎症反应 炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介 质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋 化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促 进和制约。 炎症细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞、血小板等 炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管 活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等 *27 二、非免疫非炎症机制 A 肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤； B 三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤 过，引起肾小球硬化； C 长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损 伤； D 脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。 *28 教学目的和要求 掌握NS的诊断标准、病理生理、并发症、 诊断要点及主要治疗； 熟悉原发性NS的病因、常见病理类型及临 床特征； 了解NS的一般治疗、对症治疗及防治并发 症，预后。 *29 诊断标准 1、大量蛋白尿（heavy proteinuria) : 3.5g/24h 2、低白蛋白血症（hypoalbuminemia) : 30g/L 3、水肿（edema） 4、高脂血症（hyperlipidemia） v其中1、2项为诊断所必需 *30 *31 病 因 一、原发性肾小球疾病 (一) 微小病变肾小球病(多见于儿童) (Minimal glomerulonephritis) (二) 局灶性节段性肾小球硬化 (Focal segmental glomerulopathy) (三)系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial Proliferative glomerulonephritis) (四)系膜毛细血管性肾小球肾炎 (mesangicapillary Proliferative glomerulonephritis) (五)膜性肾病(多见于中老年） (Membranous nephropathy) *32 病 因 二、继发性肾小球疾病 (一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎 (二)药物：金、汞制剂、抗毒素、造影剂 (三)新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病 *33 (四)系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、 血管炎、肺出血-肾炎综合征(Goodpasture syndrome)、糖尿病 (五)遗传性疾病：遗传性肾炎 (六)其它：肾淀粉样变性、肾血管性高血压、慢性 间质性肾炎伴膀胱输尿管返流、肾移植慢性排异 。 *34 【病理生理】 一、大量蛋白尿。 二、血浆蛋白减低。 三、水肿。 四、高脂血症。 *35 一、蛋白尿 (albuminuria) *36 *37 *38 *39 生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制： (一）分子大小选择性屏障： 1.可阻止大分子血浆成份滤过； 2.分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以 有效分子半径为限； 一、蛋白尿 (albuminuria) *40 v小于2.0nm的中性物质，如GS、尿素可不受限制 ，自由滤过； v大于4.2nm者则完全不能滤过。 v2.04.2nm者，随有效半径增加，其滤过率逐渐 降低。但血浆白蛋白分子半径3.6nm，分子量6.9 万却很难滤过； 一、蛋白尿 (albuminuria) *41 （二）电荷选择性屏障： 滤过膜各层均具有阴电荷 v上皮细胞、内皮细胞表面的涎蛋白 (Polyseitic Sialopeetein) v基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate ) 可阻止带阴电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。 *42 病理生理 大量蛋白尿 肾小球滤过屏障 分子屏障电荷屏障 当这些屏障作用（特别是电荷屏障）受损时，肾小球对血浆蛋白（多以白蛋 白为主）的通透性增加，致使原尿中蛋白含量增多，当远超过近曲小管回吸 收量时，形成大量蛋白尿。凡增加肾小球内高压力及高滤过的因素（如高血 压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白），均可加重尿蛋白的排出。 *43 病理生理 血浆蛋白减低 u 白蛋白从尿中丢失 u胃肠道粘膜水肿饮食减退、蛋 白质摄人不足、吸收不良或丢失 u 近曲小管上皮细胞分解增加 肝脏白蛋白的 合成不足以克 服丢失和分解 低白蛋 白血症 免疫球蛋白及补体 抗凝及纤溶因子 金属结合蛋白 感染、免疫功能低下 高凝 微量元素缺乏 内分泌紊乱 内分泌素结合蛋白 *44 肾小球损伤 蛋白尿 血浆白蛋白 血浆胶体渗透压 血容量 Na+吸收 水肿 AVP（精氨酸血管 升压素）释放 水潴留 (RAS活性 ) 病理生理 水 肿 *45 水 肿病理生理 血浆胶体渗 透压下降 原发于肾内的钠水潴留因素 水分从血管腔内 进入组织间隙 低白蛋 白血症 水 肿 *46 胆固醇和(或)甘油三酯 低密度脂蛋白（LDL） 极低密度脂蛋白浓度（VLDL） 脂蛋白（a）浓度 常与低蛋白血症并存！ 病理生理 高脂血症 与肝脏合成脂蛋 白增加、脂蛋白 分解减弱有关 *47 高脂血症后果 动脉硬化年龄提前，发病率增加。 冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。 脂尿：主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致 *48 主要病理类型有： 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化 【原发性肾病综合征的病理类型及其临床表现】 *49 微小病变型肾病 阴性 光镜 免疫病理 电镜 肾小球基本正常，近端肾小 管上皮细胞可见脂肪变性 广泛的肾小球脏层上皮细 胞足突融合 PASM （ 400） 电镜 （ 5000） 本病特征性改变和主要诊断依据 病理改变 *50 v约占儿童原发性NS的80-90%，成人原发性NS的10- 20%。男性多于女性。好发于儿童，成人发病率较 低，但老年人发病率又呈增高趋势。 v典型临床表现为NS，仅15左右患者伴有镜下血 尿。 v一般无持续性高血压及肾功能减退，可因严重钠 水潴留导致一过性高血压，通常于利尿后即可消 失。 v30-40病例可能在发病后数月内自发缓解。 微小病变型肾病临床特点 *51 v90病例对糖皮质激素治疗敏感，治疗后两周左 右开始利尿，尿蛋白可在数周内迅速减少至阴性 ，血浆白蛋白逐渐恢复最终可达临床完全缓解。 v复发率高达60，若反复发作或长期大量蛋白尿 未得到控制，可能转变为系膜增生性肾小球肾炎 ，进而为局灶性节段性肾小球硬化。 v一般认为，成人的治疗缓解率和复发率均较儿童 低。 微小病变型肾病临床特点 *52 系膜增生性肾小球肾炎病理改变 肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生光镜 增生程度 轻度 中度 重度 Mc 轻度（PASM，400）重度（PASM，400）中度（PASM，400） *53 系膜增生性肾小球肾炎病理改变 电 镜系膜 区可见到电子致密物 IgG在系膜区沉积 （荧光，400） 电子致密物（D）沉积于系膜区 （电镜，5000） 常伴有C3于肾小球系 膜 区或系膜区及毛细 血管壁呈颗粒样沉积 免疫病理 IgA肾病 非IgA肾病 以IgA沉积为主 以IgG(我国)或 IgM沉积为主 *54 在我国的发病率很高，在原发性NS中约占30% ，显著高于西方国家。 男性多于女性，好发于青少年。 约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后 急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征；部 分患者为隐匿起病。 系膜增生性肾小球肾炎临床特点 *55 非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约50%表现出为NS ，约70%有血尿；而IgA肾病者几乎均有血尿，约 15%出现NS。 随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压 的发生率逐渐增加。 呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒性药物的治疗反 应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗 效差。 系膜增生性肾小球肾炎临床特点 *56 系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜 系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜和 内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。 上皮细胞 系膜细胞 系膜插入 基膜样物质形成 基底膜 内皮细胞 PASM，400 病理改变 *57 系膜毛细血管性肾小球肾炎病理改变 免疫病理 电 镜 常见IgG和C3呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁。 系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。 IgG呈花瓣状颗粒状沉积于系膜 区及 毛细血管壁（荧光，400） 系膜插入，内皮下电子致密物沉积（ 电镜， 5000） *58 占我国原发性NS的10-20%；男性多于女性，好发于 青壮年。 1/4-1/3患者在上呼吸道感染后发病，表现为急性 肾炎综合征；约50-60%患者表现出为NS；几乎所有 患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其 余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。 系膜毛细血管性肾小球肾炎 临床特点 *59 肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续 进展。 50-70患者血清补体C3持续降低，对提示本病 有重要意义。 本病所致NS治疗困难，糖皮质激素及细胞毒药物 治疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效 差。病变进展较快，发病10年后约有50的病例 将进展为慢性肾衰竭。 系膜毛细血管性肾小球肾炎 临床特点 *60 膜性肾病 光镜 肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列 整齐的嗜复红小颗粒(Mason染色)；进而有钉突形成(嗜银染色 )，基底膜逐渐增厚。 钉突 电子致密物沉积PASM， 800 病理改变 *61 膜性肾病病理改变 免疫病理1gG和C3呈细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积 电 镜 早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物， 常伴有广泛足突融合 IgG呈细颗粒状沿肾小球毛细血 管壁沉积（荧光， 400） 上皮下电子致密物（D）沉积 （电镜 , 5000） *62 男性多于女性，好发于中老年。 通常起病隐匿，约80表现为NS，约30伴有镜 下血尿，一般无肉眼血尿。 常在发病5-10年后逐渐出现肾功能损害。 极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可 高达40-50。 膜性肾病 临床特点 *63 占我国原发性NS的20% ，病变常呈缓慢进展。 约有20-35患者的临床表现可自发缓解。 约60-70%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经 糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但 随疾病逐渐进展，病理变化加重，治疗疗效较差， 常难以减少尿蛋白。 膜性肾病 临床特点 *64 局灶性节段性肾小球硬化 光 镜 病理改变 病变呈局灶、节段分布，主 要表现为受累节段的硬化(系 膜基质增多，毛细血管闭塞 、球囊粘连等)，相应的肾小 管萎缩、肾间质纤维化。 局灶：受累肾小球仅占全部肾小球的50以下 节段：病变仅累及每个肾小球的部分毛细血管 PASM（ 400）PAS（ 400） *65 局灶性节段性肾小球硬化 病理改变 免疫病理1gM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。 电 镜肾小球上皮细胞足突广泛融合 IgM 在肾小球受累节段呈团块状沉积 （荧光，400） 肾小球上皮细胞足突广泛融合（ 电镜，5000） *66 v占我国原发性NS的5-10%。 v好发于青少年男性。 v多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转 变而来。临床以NS为主要表现，约3/4患者伴有 血尿，约20可见肉眼血尿；本病确诊时患者约 半数有高血压，30%有肾功能减退；部分患者可 伴有肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲肾小 管功能障碍。 局灶性节段性肾小球硬化 临床特点 *67 v本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，大 多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。但约25轻症 病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病 者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可比较稳定 。 局灶性节段性肾小球硬化 临床特点 *68 【并发症】 一、感染。 二、血栓、栓塞并发症。 三、急性肾衰竭。 四、蛋白质及脂肪代谢紊乱。 *69 并发症 由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显；感染 是导致NS复发和疗效不佳，甚至患者死亡的主要原因之一 ，应予以高度重视。 感染 原因 蛋白质营养不良 免疫功能紊乱 应用糖皮质激素治疗 部位常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤 *70 以肾静脉血栓最为常见(发生率约10-50，其 中3/4病例因慢性形成，临床并无症状)；也可发 生肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔静脉、冠 状血管血栓和脑血管血栓。 血栓及栓塞并发症 是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因 原因 血液浓缩(有效血容量减少)； 高脂血症造成血液粘稠度增加； 机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡； 血小板功能亢进； 应用利尿剂和糖皮质激素等。 部位 并发症 *71 肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾 区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。 下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀、小儿多 次股静脉穿刺取血，尤应警惕，血管B超有助诊 断。 肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行 肺灌注扫描。 并发症 *72 并发症 急性肾衰竭 有效血容量不足 肾血流量下降 肾前性氮质血症 (尤以微小病变型肾病者居多) 肾间质高度水肿大量蛋白管型 压迫肾小管阻塞肾小管 肾小管腔内高压 肾小球滤过 率骤然减少 肾小管上皮细 胞损伤、坏死 急性肾实质 性肾衰竭 *73 并发症 蛋白质及脂肪代谢紊乱 药物结合蛋白 影响某些药物的药代动力学影响疗效 长期低蛋白血症 营养不良 小儿生长发育迟缓 金属结合蛋白丢失微量元素(铁、铜、锌等)缺乏 免疫球蛋白机体免疫力低下感染 内分泌素结合蛋白内分泌紊乱(如低T3综合征等) 高脂血症血液粘稠度 发生血栓、栓塞并发症 心血管系统并发症 肾小球硬化 肾小管-间质病变 促进肾病变 的慢性进展 *74 诊 断 确诊NS 确认病因，除外继发性病因和遗传性疾病 ，最好进行肾活检，作出病理诊断。 判定有无并发症。 *75 1. 过敏性紫癜性肾炎 除有大量蛋白尿外，如下特征可考虑过敏性 紫癜性肾炎： 最常见于儿童； 斑点状紫癜，常见于臀部和下肢，常有腹痛（约 2/3病人）和关节痛（约1/3病人）； 多数紫癜后14周出现肾损害，肾活检有助于本 病的诊断； 血小板计数多正常，50%病人血清IgA升高，血冷 球蛋白多阳性。 *76 鉴别诊断 2. 狼疮性肾炎： 狼疮性肾炎（LN）在出现大量蛋白尿时，易被误 诊为原性肾病综合征。好发于青少年和中年女性， 除大量蛋白尿外，符合下述10条中的3条就可以诊断 为LN。 蝶形皮疹； 盘状红斑； 光敏感； 口腔溃疡； 多发性关节炎； 浆膜炎； 神经系统病变：癫痫或精神病； 血液系统病变：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞 减少或血小板减少； 免疫系统损害：LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性； 抗核抗体阳性。 *77 3.乙肝相关性肾炎 多见于儿童及青少年，常见为膜性肾病 。 有HBV感染的血清学证据； 有肾病综合征的临床表现； 肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积（如 能发现HBV-DNA或HbsAg提示乙肝病毒在肾 组织复制）。 *78 4.糖尿病肾病 除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白 、高脂血症和水肿之外， 年龄多在45岁以上； 有多年（10年以上）的糖尿病病史； 糖尿病其他器管的微血管病变（如眼底病 变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠 心病等 *79 5.肾淀粉样变性 好发于中老年， 原发性淀粉样变病因不清，主要累及心、 肾、消化道、皮肤和神经； 继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿 瘤等疾病，主要累及肾、肝、脾等器官。 肾受累时体积增大。 肾活检能确诊。 *80 6.骨髓瘤性肾损害 该病有如下特点： 好发于中老年，男性多见； 骨痛； 血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带； 尿本周氏蛋白阳性； 骨髓象显示浆细胞异常增生。 若患者大量蛋白尿兼有上述特点者，可考虑 本病的诊断。 *81 一、一般治疗 1.水肿明显者，应卧床休息， 水肿消退后，起 床活动；否则活动将增加肾缺血； 2. 水肿病人低盐（3g/d），限水（24h尿量 +500800ml=次日摄入水量）。 3. 优质蛋白饮食（0.81.0g/kg/d），热量30 35kcal/kg/d）。 4.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而 多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油 ）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类） 的饮食。 *82 二、对症治疗 利尿消肿 减少尿蛋白 降脂治疗 *83 （一）、利尿消肿 原则： 1低蛋白血症是浮肿的根本原因，消除尿 蛋白，纠正低蛋白血症，才能真正利尿消 肿。 2轻度浮肿不必用利尿药利尿。中度以上 浮肿，才需利尿消肿。 3利尿不可过快、过猛，否则易引起血液 浓缩，更易并发血栓形成。 *84 噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪。髓袢升支厚 壁段和远曲小管前段，抑制钠和氯的重吸 收，增加钾的排泄. 潴钾利尿剂：如氨苯蝶啶、螺内酯。远曲 小管后段，排钠、氯，潴钾，与噻嗪类利 尿剂合用 袢利尿剂：如速尿等。髓袢升支，抑制钠 、氯和钾的重吸收 *85 渗透性利尿剂：如低右等。提高血浆胶体 渗透压，使组织中水分回吸收，减少水、 钠的重吸收而利尿。 提高血浆胶体渗透压：如血浆或血浆白蛋 白。对严重低白蛋白血症、高度浮肿而少 尿者，可考虑使用。 其他：血液超滤、腹水回输 *86 持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过、 加重肾小管间质损伤、促进肾小球硬化 ，是影响肾小球疾病预后的重要因素。 减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。 （二）、减少尿蛋白 *87 常用药物： ACEI：如贝那普利 血管紧张素受体拮抗剂：如氯沙坦 长效二氢吡啶类钙拮抗剂：如氨氯地平 ACEI通过降低肾小球内压，直接影响肾小球 基底膜对大分子的通透性，减少尿蛋白，延缓肾 损害的进展。 （二）、减少尿蛋白 *88 （三）、降脂治疗 机理：已有许多试验和临床资料表明，高 脂血症可加速肾损伤，明显增加蛋白尿， 促进肾小球节段性硬化。降脂药物通过降 低血脂，减少肾小球系膜区和小管间质中 脂蛋白的深积，进而减缓肾小球硬化。 *89 适应症：肾综长期不缓解且伴高脂症者； 肾综合并高脂血症伴冠心病者；脑血栓形 成及易患因素患者。 常用药物有：他汀类、贝特类、烟酸类。 （三）、降脂治疗 *90 三、主要治疗抑制免疫与炎症反应 u糖皮质激素（简称激素）：强的松、地塞米 松、甲基强的松龙 u细胞毒药物：环磷酰胺、氮芥 u环孢素：赛斯平 u霉酚酸酯（骁悉） u雷公藤多甙 *91 （一）糖皮质激素的作用（一）糖皮质激素的作用 可能通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球 基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消 除尿蛋白的疗效。 *92 （二）激素给药时间的选择 清晨1次给药法：模拟激素正常生理分 泌的生物节律 一日分3次给药法：治疗效果好，对下 丘脑垂体肾上腺轴的抑制作用明显，易 掩盖感染 隔日给药法：减少下丘脑垂体肾上 腺轴的抑制 *93 清晨顿服的优点和理论依据 内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨 8点最高，凌晨4-5点最低，后者刺激下丘脑和 垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促 肾上腺皮质激素（ACTH） 清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和 ACTH分泌的影响最小 糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关 *94 内源性糖皮质激素的昼夜节律 *95 （三）激素用药原则 初量足、减量慢、维持长 *96 （1）起始足量：选用中长程激素（常用泼泥松） 1.0mg/kg日，全日量不大于60mg，晨顿服或分三 次口服。8周内仍未阴转可根据病情可适当延长至 1012周，最长不可超过12周。 （2）缓慢减药：足量治疗后每23周减原用量的10 ，当减至20mg/d时维持12月再逐渐减量。有 部分病例于减量过程中症状易反复。 （3）长期维持：最后以最小有效剂量10mg/d维持半 年至一年，全日量顿服或两日量隔日一次顿服。 *97 （四）GC的副作用 1. 加重氮质血症及低白蛋白血症 2. 加重水肿和低钾血症 3. 诱发加重消化道出血 4. 加重高脂血症 5. 感染 6. 药物性糖尿病 7. 骨质疏松症，甚至股骨头无菌性缺血性坏死 8. 皮质醇增多症 *98 CTX（环磷酰胺）的作用和适应症 作用特点：双功能烷化剂，作用于免疫 系统的定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制 免疫反应，主要杀伤B细胞，抑制T细胞，作 用缓慢持久。 适应症：一般不作首选或单独治疗，激 素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综 合症，也用于难治性肾炎。 *99 难治性肾综是指肾上腺糖皮质激素依赖、抵抗 或经常复发的NS. 肾上腺糖皮质激素依赖：于最初缓解后于糖皮 质激素减量过程中复发或停药两周内复发； 肾上腺糖皮质激素抵抗：使用激素1mg/kg/d， 12周后不缓解； 经常复发：最初缓解后六个月内复发2次，一 年内复发3次。 *100 环磷酰胺(CTX)的使用方法 (1)口服：50mg，2/日或100mg/日 (2)静注：200mg/隔日 (3)静脉冲击疗法：0.5-1.0/m2体表面积 总量6-8g或累积剂量300mg/kg *101 CTX毒副作用 胃肠反应 出血性膀胱炎 肝损害 骨髓抑制 感染 严重脱发 性腺抑制 致癌、致畸：多见膀胱 癌、生殖系癌、急性白血病等 *102 霉酚酸酯 (骁悉、MMF) 1. MMF的作用机制 MMF在体内代谢为酶酚酸，酶酚酸为 次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)抑制剂， 抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，选择 性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。 *103 2. MMF作用的特点 (1) 高度选择性：主要作用于活化的淋巴细胞 (2) 抑制细胞毒性T细胞的产生 (3) 直接抑制B细胞产生抗体 (4) 降低粘附分子的合成 (5) 抑制血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、肾 小球系膜细胞、纤维母细胞的生长 (6) 对血管炎性病变更有治疗作用 (7) 无肝肾毒性，无骨骼抑制 *104 3.MMF的适应症 难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或 有CTX、CSA等使用禁忌（肝肾功能不全）； 血尿明显或伴血管炎表现者更适宜选用 ； 优点是肝肾毒性小，已有肝肾功能损害 者也可以使用。 *105 4.MMF的用法 0.75-1.0g/次，2次/日，共用