妊娠期糖尿病的诊治进展课件

妊娠期糖尿病的诊治进展 Current Opinions in the Diagnosis and Management of Gestational Diabetes Mellitus 北京协和医院妇产科 边旭明 1 1 妊娠期糖尿病的诊治进展 概述 GDM的筛查和诊断 GDM孕妇的孕期管理和治疗 其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM孕 妇糖代谢的影响 GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖 尿病的预测因素 2 2 概述 Overview 3 3 GDM概述 定义 病理生理基础 合并症 4 4 定义 妊娠合并糖尿病是孕期最常见的合并症之 一，发生率可高达5%20%。 定义：在妊娠期首次发生或首次诊断的对 碳水化合物的耐受性减低，临床上称为“妊 娠期糖尿病”(WHO, 1997)，约占妊娠妇女 的2% 8%。 5 5 病理生理基础 妊娠期间，母体会发生一系列有利于母胎 交换和胎儿生长发育的代谢变化。对胰岛 素的敏感性下降，餐后血糖较非孕期升高 ，胰岛素分泌量的反应性增高。孕晚期母 体胰岛素的分泌量是孕前的34倍。胰岛B 细胞储备不足的孕妇则可能发生糖耐量异 常。 6 6 合并症 未能得到及时诊断和妥善处理的GDM可引起 ： 巨大儿 胎儿畸形 先兆子痫、难产的发生率及母婴围产死亡率增 加 孕妇以后发生糖尿病 其他 7 7 GDM的筛查和诊断 Screening and Diagnosis of GDM 8 8 GDM的筛查和诊断 GDM筛查和诊断的意义 诊断标准 对GDM筛查的研究 GDM的高危因素 GDM筛查合适的时间 9 9 GDM筛查和诊断的意义 GDM早期诊断具有重要意义，通过及时、积 极的治疗可以使巨大儿的发生率下降，减 少产伤和剖宫产，减少新生儿低血糖的发 生率。使GDM的母婴围产死亡率接近人群 平均水平。 1010 GDM的诊断标准 孕期葡萄糖筛查试验(glucose screening test, GST)是在普通人群中及时发现GDM的 重要方法。 1963年，Osullivan等首先报道了口服糖耐 量筛查对诊断GDM的意义，并提出了GDM 的诊断标准。(见表1) 1111 GDM的诊断标准 美国糖尿病资料组(NDDG)1977年制定了 100g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test OGTT)正常值。(见表1) 1212 表1 孕期100g3小时OGTT的不同诊断标准 血糖水平（mg/dl） NDDGOsullivan等 空腹血糖10590 1小时190165 2小时165145 3小时145125 1313 其他诊断标准 在WHO的诊断标准依据的是75克-2小时 OGTT，较NDDG方法简单、漏诊率低，但 与预后的相关性差。 有学者建议使用更严格的OGTT正常标准。 但目前尚缺少有利的材料证明这种更严格 的方案有利于减少巨大儿的发生率，减少 剖宫产率，或改善母婴预后。 1414 对GDM筛查的研究 北京协和医院等，根据NDDG推荐的100g OGTT的正常值，一项指标异常者，诊断为 糖耐量低减(IGT),两项或两项以上异常者 诊断为GDM。 根据以上标准对1935例孕妇进行了回顾性 研究。 1515 研究结果(1) 结果显示50g OGT异常者569人，占29.4 ，100g OGTT中，IGT者61人，占3.15， GDM者74人，占3.82。 不同孕周之间IGT及GDM发生率无显著差异 。(见表2) 1616 表2 孕妇50g及100g糖耐量筛查结果与孕周关系 筛查 孕周 (W) 总数50g OGT100g OGTT OGT正常OGT异常 OGTT正 常 IGTGDM 33145115302721 合计(%)19351366(70.6)569(29.4)434(22.4)61(3.15)74(3.82) 1717 研究结果(2) 1935例中巨大儿108例，占5.58。OGT正 常的1366例中巨大儿38例，占2.78； OGT异常的569例中巨大儿47例，占8.26 。 61例IGT孕妇中分娩巨大儿11例，占18.03 。 诊为GDM的74例孕妇中分娩巨大儿12例， 占16.22。(见表3) 1818 表3 OGT正常与异常、IGT、GDM分娩巨大儿的发生率 例数巨大儿数百分比(%) OGT正常1366382.78 OGT异常269478.26 IGT611118.03 GDM741216.22 1919 GDM的筛查合适的时间 研究表明在孕24周以后应尽可能及早对孕 妇进行50g OGT筛查，以便能有充分时间对 异常者进行治疗。 尤其对于有高危因素的人群更应予以重视 ，必要时重复筛查。 2020 GDM的高危因素(1) 既往有流产、胎死宫内、畸胎、巨大儿 、新生儿不明原因死亡史等 肥胖（体重指数0.24） 既往有糖尿病史 糖尿病家族史 2121 GDM的高危因素(2) 孕期反复霉菌性阴道炎史 孕期间断两次发现糖尿 年龄30岁 妊娠次数3次 2222 对高危孕妇的筛查 对于高危孕妇，必要时可提早50g葡萄糖实 验，甚至可以在第一次产前检查时就安排 OGT，以及早发现和治疗IGT或GDM。 对于50克糖正常的高危孕妇可于孕24 28 周重复100g3小时OGTT。 2323 哪些人不需要筛查 1997年美国糖尿病协会提出的选择性筛查 方案认为，年龄95 mg/dl的孕妇可 以在诊断后一周甚至更早开始胰岛素治疗 ，其他患者饮食控制的观察时间一般应在2 周以上。IGT和GDM孕妇中，最终需要胰岛 素治疗的分别为34%和46%。 3232 GDM孕妇的监护 无论是饮食控制还是胰岛素治疗期间，都要定期 监测血糖，稳定前最好每日多次测血糖。每周 12次血糖检测不足以说明GDM控制的情况。 在胎儿监测方面，估计体重过大、生长比例失调 （腹围/头围比值增加）、脏器肥大、脂肪过度沉 积等，都是胎儿宫内生长过度的标志。 与孕妇的高血糖状态引起胎儿胰岛素分泌的反应 性升高有关，一般在孕2832周最为明显。 3333 其他相关妊娠合并症的药物治 疗对GDM孕妇糖代谢的影响 Related medication during pregnancy for GDM 3434 其他相关妊娠合并症的药物治疗对GDM 孕妇糖代谢的影响 合并用药问题 降压药的选择 早产儿用药 3535 合并用药问题 GDM孕妇早产、妊高征的发生率，以及新 生儿呼吸窘迫综合征的发生率都高于糖耐 量正常的孕妇。所以在孕期常会面临合并 应用其他药物治疗的问题。 3636 降压药物的选择 常用的降压药物有肼苯达嗪、-受体阻断 剂、Ca拮抗剂等。 -受体阻断剂可能加重胰岛素引起的低血 糖，一般慎用于GDM孕妇，特别是应用胰 岛素治疗的患者。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）因其潜 在致畸性，孕期很少应用。 3737 早产儿用药 -拟交感活性药物以及用于促胎肺成熟的 地塞米松等，可能使血糖升高，并可能诱 发酮症酸中毒。所以，GDM的孕妇先兆早 产的治疗一般首选硫酸镁。 需要应用-拟交感活性药物、地塞米松时 ，要注意监测血糖，必要时辅以胰岛素。 3838 GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期 糖尿病的预测因素 Prior GDM as an index for recurrence or DM in future 3939 GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖 尿病的预测因素 根据WHO和ADA的建议，GDM的孕妇产后 都应该随访糖耐量的变化。 一般GDM孕妇终止妊娠后血糖会很快恢复 正常，少数需要超过4个月甚至1年的时间 ，甚至终生不能恢复。 4040 GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖 尿病的预测因素 GDM史是后续妊娠发生糖耐量异常的最重 要的高危因素之一，再次发生GDM的可能 性高达52%69%。 一次妊娠50g-1hrOGT正常(140mg/dl)的 妇女，即使合并有肥胖等其他高危因素，4 年内再次妊娠中发生GDM的可能性仍远远 低于人群平均水平。 4141 GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况和远期糖 尿病的预测因素 关于GDM对以后发生DM的预测价值各家说 法不一。有研究表明，GDM孕妇易发生DM ，发病率随时间延长而增高。 许多随访研究都在探讨那些因素与GDM将 来发生DM有关，目前比较公认的预测因素 有OGTT中FBG异常、孕期胰岛素水平异常 、肥胖、产后高血糖持续等。 4